KÉPI DIAGNOSZTIKÁVAL VEZÉRELT ENDODONCIAI ELLÁTÁS

Bevezetés

Több száz, ha nem több ezer évvel ezelőtt kialakult egy általánosan elfogadott egyetértés a Kozmikus Triád létezéséről. A triádot a menny (shamayim), a Föld (erets) és az alvilág (sheol) alkotta. A Lapos Föld Társaság (Flat Earth Society) tagjai szerint a Föld a víz felszínén lebeg úgy, hogy közben fölötte a menny, alatta pedig az alvilág található. Néhányan még ma is hisznek ennek a triádnak a létezésében, és tudományos bizonyítékokra, valamint személyes tapasztalatokra hivatkozva próbálják bebizonyítani a létezését.

Ha egy kicsit távolabbról szemléljük a helyzetet, akkor könnyen észre lehet venni a párhuzamot ezen elmélet és az endodonciában az elmúlt 50 évben uralkodó nézet, az Endodonciai Sikeresség Triádja (Endodontic Triad for Succes) között. Ez a nézet a gyökércsatornák megmunkálásán, a gyökércsatorna-rendszer háromdimenziós megtisztításán és tömésén alapult. Az endodonciai kezelések alapvető céljai közé tartozik, hogy minden szerves anyag és baktérium eltávolításra kerüljön a gyökércsatorna-rendszerből, valamint ezt követően tömésre kerüljön sor, az endodonciát pedig a gyökércsúcsnál jelentkező léziók kialakulásának megelőzésére vagy megszüntetésére szolgáló tudományterületként definiálták. Az elmúlt évtizedekben két különböző iskolából kiinduló elvek emelkedtek ki, amelyek egymástól némileg eltérő módon határozzák meg, hogy szerintük milyen módszerekkel lehet a legjobban elérni a fentiekben látható kezelési célokat. A gyökércsatornák mechanikai feltágítását éles, merev, párhuzamos falú, iatrogén károsodás okozására alkalmas, rozsdamentes acélból készült kézi műszerekkel végezték. A gyökércsatorna-rendszer tisztítása, fertőtlenítése szintén kézileg irányított passzív átöblítéssel történt. A gyökértömést pedig kézzel tömörítették, általában több különböző méretű spreader, plugger és poén felhasználásával. A különbségek ellenére azonban mindkét tábornak a baktériumok elpusztítása volt a legfőbb célja (1. ábra).

A valóban hosszú távon sikeres, a 20 évnél nagyobb időtávon keresztül megfelelően funkcionáló esetek vizsgálata során teljesen más képet kapunk, mint amire a két különböző iskola által képviselt elvek alapján számítani lehetett volna. A ténylegesen sikeres esetek csoportjába tartozó fogak vizsgálata során nem találtuk annak a nyomait, hogy az endodonciai ellátás során ezeknek a hagyományosan szigorúan megkövetelt lépéseknek maradéktalanul megfeleltek volna (2. ábra).

Ezek az eredmények rendkívül ellentmondásosak az endodontusok és az endodonciával foglalkozó szakemberek számára, mivel ezek a megfigyelések ellentmondanak azoknak a tudományos axiómáknak, amelyekre az eddig alkalmazott olyan kezelési elveket, mint a mechanikai megmunkálás öt célját (Five Mechanical Objectives), vagy a Washigton-emlékműhöz hasonló, szinte párhuzamos falú, de apikális irányba folyamatosan keskenyedő, erősen kónuszos csúccsal rendelkező forma kialakítására való törekvést alapoztuk. Mindezeket és több más elvet is az Endodonciai Sikeresség Triádjában meghatározott elveknek megfelelően alakítottuk ki. Az évek során kialakult kognitív disszonancia Seltzer és Bender 50 évvel ezelőtt megjelent, a napjainkban alkalmazott endodoncia alaptételeit meghatározó publikációjából ered. Abból az írásból, amit minden endodontus jól tenne, ha személyesen elolvasna. Úgy tűnik, hogy a természet a sikeresség egy másik triádjában hisz (3. ábra).

Bármely irányzat követői közé is tartozzunk, mindkét esetben a bemeneti kavitás és a feltágított gyökércsatorna formáját, valamint méretét az egyéni anatómiai jellemzők teljes figyelmen kívül hagyásával, gyakorlatilag standardizált paraméterek szerint határozták meg. Az alkalmazott protokollokat a fog típusától tették függővé, és nem módosították egyedileg az éppen aktuálisan megfigyelhető fogforma és a belső anatómiai dimenzióknak megfelelően. A protokollok nem veszik figyelembe azt, hogy legtöbbször nem szuvasodásmentes, ép, eddig még semmilyen módon sem helyreállított fogakat kell kezelni. Az elmúlt 50 év során lényegében nem változtak meg a bemeneti kavitások javasolt belső dimenziói, és az alkalmazott eszközök és terápiás lépések többsége ugyancsak változatlan maradt.

Még azokon a kurzusokon is arra kérik a résztvevőket, hogy már előzetesen kialakított bemeneti kavitással rendelkező eseteket hozzanak magukkal, ahol a gyakorlatban alkalmazható új technikákat oktatják. Ezzel az egyik legfontosabb lépést teljesen átugorják, továbbá ez jól jellemzi azt a helyzetet, hogy míg az endodonciai kezelés sikeressége kiemelt figyelmet kap, addig ennek a megvalósításához vezető döntéseink következményei teljesen a háttérbe vannak szorítva. A résztevők a gyökérkezelés során végrehajtott folyamat egymást követő lépéseit, egy meghatározott sorrendben alkalmazott különböző eszközökből álló sorozat megfelelő felhasználásával elsajátítják, és ezt a standardizált protokollt széles körben alkalmazzák a különböző egyedi anatómiai jellemzőkkel rendelkező pácienseik körében.

Egyénre szabott terápia: képi diagnosztikával vezérelt ellátás

A személyre szabott medicina (precision medicine, PM) azt jelenti, hogy az alkalmazott terápiát a páciens egyéni jellemzői alapján alakítjuk ki.  Az elmúlt évtizedek során pedig a képi diagnosztika a személyre szabott medicina egyik meghatározó elemévé vált. Az így kialakított terápia figyelembe veszi, és a lehető legnagyobb mértékben próbálja kihasználni a páciensre és a kezelendő elváltozásra jellemző egyedi tulajdonságokat.  A képi diagnosztikának nagyon fontos szerepe van abban, hogy információt nyújtson a morfológiai és a funkcionális jellemzőkről, hogy a lehető leghatékonyabbá tegye a terápiát, és hogy megfelelően tudjuk kiértékelni a terápiára adott reakciókat.  A képi diagnosztika vezérelt terápia, vagy ebben az esetben a képi diagnosztika vezérelt endodoncia nem arra szolgál, hogy hatékonyabbá tegye a gyökércsatorna-rendszer háromdimenziós megtisztítását, feltágítását, fertőtlenítését és tömését. Tehát ugyanúgy nem része a „klasszikus” Endodonciai Triádnak, mint ahogy a lapos Föld sem része a heliocentrikus világképnek. Ez nem a hagyományos elvek szerint kialakított bemeneti kavitásnak, vagy a tisztítsd ki/tágítsd fel/tömd le elvnek a továbbfejlesztésére szolgál. A szerzők úgy gondolják, hogy az endodonciában jelenleg alkalmazott elvek alapjaiban tévesek.  A képi diagnosztika vezérelt terápia nemcsak arról szól, hogy kisebb bemeneti kavitást alakítunk ki, vagy hogy nem tágítjuk annyira fel a csatornákat. A lényeg a lehető legtöbb saját foganyag megőrzése, azaz az irányított dentin-prezerváció (4. ábra). Arra törekszik, hogy újból helyreállítsa az egyensúlyt a különböző munkafolyamatok között. A folyamat során arra törekszünk, hogy mind a bemeneti kavitás, mind a csatornák kiterjedésének és formájának a meghatározása közvetlenül a rendelkezésre álló képi információk alapján, irányítottan történjen. A hagyományos elvek szerint végzett endodonciai beavatkozásokat a kényelem vezérelte. Csupán arra törekedtek, hogy a gyökércsatorna megmunkálását a lehető legegyszerűbben véghez lehessen vinni, és teljesen elfeledkeztek a fog hosszú távú megtarthatóságához és a pótlások elkészítéséhez szükséges feltételek biztosításáról.

Miért fagyott meg 50 évig az idő?

A tudományos fejlődésnek rendszerint az szab gátat, hogy mindig a múltat nézzük ahelyett, hogy a jövőbe vezető utat fürkésznénk. A gyökércsatorna-rendszerben lévő összes baktérium elpusztítása – egy teljesen értelmetlen és teljesíthetetlen cél – vált a gyökérkezelések során megvalósítandó célok közül az egyik legfontosabbá. A baktériumtenyésztések eredményei félrevezettek mindenkit. Rosszul értelmeztük az „eltávolított” és „elpusztított” baktériumok, valamint a „steril” gyökércsatornákból vett minták tenyésztésének negatív eredményeit. A bakteriális „alvó állapot” köszönhető lehet az inaktív, felfüggesztett folyamatokkal rendelkező baktériumoknak, de annak is, hogy olyan vitális baktériumokat próbálunk tenyészetni, amelyek nem szaporodnak a hagyományos tenyésztési eljárások során biztosított körülmények között.  Ha ez igaz, akkor a sikerességet nem a baktériumok elpusztításával és eltávolításával értük el, hanem egy olyan bakteriális flóra kialakításával, ami hosszú időn keresztül inaktív állapotban marad. És talán ennek az állapotnak az eléréséhez elég lehet egy kevésbé agresszív, egyszerűbb célokat meghatározó protokoll követése. Ha figyelembe vesszük az inaktív bakteriális flóra lehetőségét, akkor talán magyarázatot találunk arra a kérdésre, hogy hogyan lehetnek sikeresek a 2. ábrán bemutatott esetek, annak ellenére, hogy nem teljesítik az Endodonciai Sikeresség Triádjához tartozó biomechanikai feltételeket.  Ezt a gondolatmenetet folytatva arra a következtetésre juthatunk, hogy az inakítv perzisztáló baktériumflóra jelenléte esetén, úgy tűnik, hogy a baktériumok elpusztítására és eltávolítására tett törekvéseink nem, vagy csak rendkívül csekély mértékben járultak hozzá a kezelésünk sikerességéhez. Ezek az erőfeszítéseink csupán olyan kompromisszumos helyzetek kialakulásához vezettek, amelyek a fog szerkezetének meggyöngülését és a készülő fogpótlás tulajdonságainak romlását okozták.

Olyan területekre fejtettek ki negatív hatást, amelyek ténylegesen hozzájárulnak a fog hosszú távú megtarthatóságához. A gondolatainkat gúzsba kötötték a betegségek kialakulásához vezető folyamatokról, a rendelkezésre álló anyagokról, az eddig alkalmazott eszközeinkről, valamint az általánosan elfogadott protokollokról számunkra rendelkezésre álló információk. Az általunk követett gondolatmenet annak ellenére változatlan maradt, hogy az anyagok, eszközök és protokollok terén az idők során nagy fejlődés ment végbe. Einsteint idézve: „Nem tudjuk a problémákat ugyanazzal a gondolatmenettel megoldani, mint amivel létrehoztuk azokat”.

A szerzők a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítéséhez szükséges minimális mechanikai megmunkálásról szóló folyamatos vitákat csupán a figyelem elterelésére alkalmas súlytalan szópárbajoknak tartják, ugyanis ezek a viták annak Kochiantól származó, a fertőtlenítés sikerességét szem előtt tartó biológiai modellnek az elvi boncolgatásában merülnek ki, amely a periodontitist egy akut betegségnek tartja, és a hagyományos endodonciai elveknek megfelelően a kezelések célját ennek a megelőzésében vagy megszüntetésében határozza meg. A cikk szerzői az endodonciára mint a helyreállító fogászat egyik ágára tekintenek. Nézőpontjuk szerint az endodoncia elsődleges célja, hogy a lehető legnagyobb mértékben elősegítse a páciensek saját fogainak egy életen át történő megőrzését.

A cikk megírása során három különböző célt tűztünk ki magunk elé:

1. Szeretnénk rábírni olvasóinkat arra, hogy újból vizsgálják meg a több mint 20 éve sikeres endodonciai eseteiket, és nézzék meg, hogy maradéktalanul teljesültek-e az Endodonciai Sikeresség Triádjában meghatározott követelmények.
2. Szeretnénk bemutatni az új Endodonciai Triádot, amelyet a ténylegesen hosszú távon sikeres eseteknél megfigyelt evidenciák alapján alakítottunk ki.
3. Be akarjuk mutatni azokat a jelenleg elérhető eszközöket, és szeretnénk népszerűsíteni azt a gondolkodásmódot, amely véleményünk szerint hozzájárul mind a régi és mind az új Endodonciai Triádban lefektetett elvek jobb megértéséhez és kivitelezéséhez.

Néhány típusos eset segítségével be szeretnénk mutatni azt a nyelvezetet és azokat a kezelési elveket, amelyeket az endodontusok egy kicsiny, de folyamatosan növekvő csoportja jelenleg használ. Reményeink szerint ezek az elvek hamarosan általánosan elfogadottá válnak az endodonciában.

Az Új Endodonciai Triád

A tudomány három különböző ágában együttesen végbemenő fejlődés vezetett az endodonciában jelenleg megfigyelhető változáshoz. Az operációs mikroszkóp, a nagy felbontású, kis térfogatú CBCT felvételek és a gyökerek formáját tiszteletben tartó, hőkezelt Ni-Ti műszerek szerepe ebben megkérdőjelezhetetlen. Az új triád a baktériumok eltávolítása helyett a pericervicális dentin megőrzésére helyezi a hangsúlyt. Az operációs mikroszkópok alkalmazása lehetővé teszi, hogy kisebb és pontosabb bemeneti kavitásokat alakítsunk ki. Ezek a nyílások lényegesen kisebbek, mint a hagyományos technikával készülők, és gyakran gyökerenként, vagy akár csatornánként lettek megtervezve. Természetesen a rosszabb rálátás megnehezítheti a kezelést végző orvos számára, hogy meghatározza a beavatkozás szempontjából fontos anatómiai képletek helyzetét. Ezt mindig is előszeretettel hozták fel a minimál invazív bemeneti kavitások ellenzői. A koronálisan elhelyezkedő foganyag megőrzését elősegítő formával rendelkező, hőkezelt Ni-Ti eszközökkel csupán nagyon finoman kerülnek a csatornák megmunkálásra, majd ezt követően Ca(OH)₂-vel kerülnek feltöltésre. Ezek a gyökerek formáját tiszteletben tartó, különböző konicitással rendelkező eszközök lehetővé teszik a gyökércsatornák biztonságos és hatékony megmunkálását és tömését, anélkül, hogy ehhez indokolatlan mértékben meggyengítenék a fogat. Néhányan erre azt mondanák, hogy ezek a kismértékben feltágított csatornák meggátolhatják a kezelést végző orvost abban, hogy „megfelelően megmunkálja és fertőtlenítse” a fogat, és végül akár a rendelőn belül elérhető CBCT készülék teszi teljessé a képet.

Az előbb felsorolt jogos aggodalmakra mind megoldást nyújt a képi diagnosztikával vezérelt terápia. A kezelés különböző stádiumai között vagy alatt elkészült CBCT felvételek remek lehetőséget nyújtanak arra, hogy bármilyen mértékű foganyagveszteség okozása nélkül megvizsgáljuk, hogy vannak-e még megmunkálatlan csatornák, valamint így a már megmunkált csatornák lefutása is jól láthatóvá válik – a radio-opak tulajdonságokkal rendelkező Ca(OH)₂-nek köszönhetően. A CBCT felvételek szinergista módon kiegészítik az operációs mikroszkópon keresztül látottakat. A bemeneti kavitást utólagosan ki lehet terjeszteni abban az irányban, ami lehetővé teszi a még megmunkálatlan csatornák elérését. A kiterjesztés mértéke a lehető legkisebb lesz, mivel a képi diagnosztika során megismertük a csatornabemenet pontos pozícióját.

A gyökércsatornák hagyományos elveknek megfelelő mértékű mechanikai feltágításához és a csatorna megfelelő „tisztíthatóságához” kapcsolódó aggodalmak súlyosságának mérlegelése során nem szabad elfelejtenünk, hogy ezek a kezelés sikerességét és nem a fog megtarthatóságát elősegítő követelmények. Eddig nem állnak rendelkezésre olyan eredmények, amelyek alapján meghatározható lenne, hogy milyen mértékű „tisztítás és feltágítás” szükséges ahhoz, hogy a radiológiai felvételen is láthatóvá váljon a periapikális gyulladás megszűnése. A CBCT felvételek segítségével lehetőségünk van arra, hogy viszonylag rövid idő után (3-4 hónap múlva) hozzávetőlegesen megítélhetővé váljon, hogy a radiodenzitásban bekövetkezett-e valamilyen irányú változás, ami alapján eldönthetjük, hogy sikerült-e biztosítanunk a gyógyuláshoz szükséges biológiai követelményeket. A CBCT-berendezés megfelelő használatával eloszlathatjuk a fentiekben leírt aggodalmak miatt kialakult negatív érzéseinket, továbbá egy magát modernnek mondó rendelőben lassan alapkövetelménnyé válik egy ilyen berendezés jelenléte.

A pericervicális dentin

Minden esetnél más-más alakú pulpakamrával és eltérő pozícióban elhelyezkedő gyökércsatorna-bemenetekkel találkozhatunk. Ha a pulpakamra kiterjedését mindhárom dimenzióban vizsgáljuk, akkor a tulajdonságainak a leírásához szükségünk van a magasságára, a szélességére és a mélységére. Ez a három tulajdonsága egy olyan formát (platformot) határoz meg, amelyet a későbbiekben felhasználhatunk a készülő fogpótlás elhorgonyzásához (5–6. ábrák). E tulajdonságok közül kettőt a periapicális és a bite-wing felvételeken is felfedezhetünk, valamint felhasználhatunk a kezelés megtervezése során. A pulpakamra szélességét a gyökércsatorna-bemenetek mezio-disztális, a pulpakamra mélységét pedig vesztibulo-orális távolsága mutatja meg. A kamra magasságát a pulpakamra alja és teteje között mért távolság adja meg. A bemeneti kavitás kialakítása során figyelembe vesszük az előbb leírt viszonyokat (7. ábra). Ha rendkívül széles pulpakamrával rendelkezik a fog, akkor akár csatornánként egyedileg is ki lehet alakítani a bemeneti kavitásokat (7. ábra).

Ha valóban magas szinten akarunk endodonciai kezeléseket végezni, akkor szükségünk lesz egy operációs mikroszkópra és egy CBCT-készülékre. A 8-10. ábrákon jól látható, hogy milyen eredményeket lehet elérni ezekkel az eszközökkel, ha a képi diagnosztika vezérelt terápiára vonatkozó elvek szerint járunk el. Ugyanakkor a 11. ábrán látható – különböző helyreállító fogászatban jártas fogorvos által kezelt – esetek kiértékelése során jól megfigyelhető, hogy ezeket az elveket csupán periapikális és bite-wing felvételek felhasználásával egy általános fogászati praxisban is jól lehet alkalmazni. A bemeneti kavitás mindkét esetnél a fog mesiális felére korlátozódik. Figyeljük meg, hogy milyen keskeny nyíláson keresztül érték el a pulpakamrát, és, hogy csak a felső nagyőrlő esetében kellett a bemeneti kavitást kiterjeszteni annak érdekében, hogy MB csatorna is megmunkálható legyen. A pulpakamra disztális része és a pulpaszarvak felett lévő dentin nem került eltávolításra. Ezzel csak egészséges foganyag került volna feláldozásra, valamint így indokolatlanul meggyengítették volna a fogat. A fogakat fényre kötő kompozit felhasználásával állították helyre. Figyeljük meg, hogy egyik eset ellátása során sem került sor indirekt restaurátum készítésére. Mindkét konzerváló fogorvos tudja, hogy mi kell a sikerhez, és azt is tudják, hogy milyen következményekkel jár, ha foganyagot távolítanak el. Jó lenne, ha ezekkel az információkkal az endodontusok is tisztában lennének. Dr. John Kois-t idézve: „Azzal, hogy kevésbé invazív bemeneti kavitásokat alakítunk ki, csökkentjük a meggyengült mechanikai tulajdonságok miatt bekövetkező fogelvesztések valószínűségét. A problémák jelentős része nem az endodonciai beavatkozásokból, hanem a kiterjedt foganyagveszteségből ered.” Olyan tudományos eredmények is rendelkezésre állnak, amelyek alátámasztják a minimál invazív bemeneti kavitások kialakításából származó előnyöket.

Konklúzió

Zárásként szeretnénk néhány mondatban a konzerváló fogorvosok és az endodontusok számára összefoglalni a cikkben megfogalmazott gondolatokat. Ehhez régi barátom, kollégám, közvetlen munkatársam és endodontusból konzerváló fogorvossá lett szakember, dr. Glen Doyon of Scottsdale, Ariz örökérvényű szavait idézném:

„Sokkal nehezebb egy endodontus számára, hogy elfogadja a szakmai viták alapjául szolgáló igazságokat, mint, hogy továbbra is kövesse a régóta elfogadott elveket. Azáltal, hogy mielőtt endodontussá váltam volna, 20 éven keresztül általános fogorvosként dolgoztam, más alapokkal rendelkezem, mint azok, akik egyből ezt a szakmát választották. Sokkal könnyebb egy általános fogorvos számára megérteni, hogy milyen előnyökkel jár a minimál invazív endodoncia, mivel ők látják, hogy hogyan befolyásolják a fog hosszú távú megtarthatóságát az előző évtizedekből megörökölt endodonciai elvek. Az endodontusok nem látják azokat a hiányosságokat, amelyekkel az általános fogorvosok nap mint nap találkoznak. Az a baj a régmúltból átörökített endodonciai elveket követőkkel, hogy nem tudják egymástól megkülönböztetni a hosszú távú sikerességet elősegítő és megakadályozó tulajdonságokat. Ilyenkor esetenként több mint 4 évről beszélünk. Az általános fogorvosokhoz a pácienseik rendszeresen visszajárnak, ha másért nem, egy-egy fogkő-eltávolítás miatt. Ezáltal az általános fogorvosoknak lehetőségük van arra, hogy megfigyeljék a sikertelenségek hátterében valószínűsíthető okokat. Az endodontusok nem látják, hogy mi „működik” hosszú távon. Ők úgy vélik, hogy ha egy esetről nem derült ki, hogy sikertelen, akkor biztos sikeresnek kell lennie. Ha megkérdezünk egy endodontust, jó eséllyel azt mondja, hogy az esetei 95%-ban sikeresek. Pedig csak nincs tisztában a valósággal…”

Dr. John A. Khademi, dr. Michael Trudeau, dr. Pushpak Narayana, dr. Robby M. Rabi, dr. Steven D. Baerg (USA)
Forrás: Dentistry Today 2016 augusztus
(Az Irodalomjegyzék a szerkesztőségünkben megtalálható.)