Károsodott fogak megtartásának lehetőségei
Klinikai esetbemutatás

Bevezetés

A fogászati technológiák és anyagok területén bekövetkezett hatalmas fejlődés mára a különböző terápiás lehetőségek rendkívül széles palettáját biztosítja a fogorvosok számára. Ugyanakkor, ha kizárólag csak az újdonságok alkalmazásával elérhető izgalmas lehetőségekre fókuszálunk, akkor a kezelések elvégzésének eredeti célja a háttérbe szorulhat. Ezen a ponton fontos kitérnünk a fogászati implantátumok alkalmazására. A szakma sokáig aranystandardként tekintett a károsodott fogak eltávolítására, majd implantátumokkal történő pótlására. Ugyanakkor szakirodalmi adatok igazolják, hogy az endodonciai ellátásban részesült fogak hosszú távú sikeressége 91–97% között mozog. Ezzel ellentétben a periimplantitis és perimucositis előfordulási gyakorisága Európában 43%, és Észak- és Dél-Amerikában 22% körül mozog. Számtalan tényezőt tudunk megnevezni, amely hozzá tud járulni a periimplantitis kialakulásához, azonban a folyamat kialakulását követően általában csak rövid távon tudunk kedvező eredményeket elérni. Az eddigi tapasztalatok szerint a periimplantáris gyulladás hosszú időn keresztül fennállhat, és gyakran újból ki tud alakulni. Guarnieri és mtsai. vizsgálatuk során megállapították, hogy a krónikus parodontitistől szenvedő pácienseknél alkalmazott megfelelő oki parodontális terápia és az azt követő fenntartó kezelés lehetővé teszi a parodontálisan érintett fogak nagy részének hosszú távú megtartását. Ugyanezen betegcsoportban a saját fogak elvesztéséhez képest sokkal gyakrabban fordul elő a beültetett implantátumok elvesztése. A cikkünkben bemutatásra kerülő eseteket, olyan megfonto-landó – és klinikai körülmények között bizonyítottan működő – példaként akarjuk bemutatni, amelyek iránymutatásként szolgálhatnak a károsodott fogak endodonciai terápiával történő megtartásának lehetőségeivel kapcsolatban.

Első esetbemutatás: A CBCT endodonciai alkalmazása

A CBCT-készülékek endodonciai alkalmazásának talán az az egyik legnagyobb előnye, hogy így olyan anatómiai struktúrák is láthatóvá válnak, amelyeket egyébként nem tudnánk detektálni panoráma, cephalo, vagy periapicalis felvételek segítségével. Mivel a CBCT-felvételek kiértékelése számítógép segítségével történik, így a felvételek vizsgálata során lehetőségünk van az adott területet több nézőpontból és több síkban is megvizsgálni. 2015 októberében egy korábban a rendelőnkben kezelt 55 éves férfi páciens azzal a céllal kereste fel ismét a rendelőnket, hogy másodvéleményt kérjen egy jobb felső kvadránsban található fogával kapcsolatban. Egy másik rendelőben történő vizsgálat során a panaszos fog törését vélelmezték és a fog eltávolítását javasolták, illetve arról is beszámolt, hogy az elmúlt hét során ezen a területen egy puha duzzanat is kialakult. A klinikai vizsgálat során a jobb felső első és második kisőrlő között egy fluktuáló duzzanatot észleltünk az áthajlásban. Az 15-ös fog mesialis oldalán 12 mm mély tasakot szondáztunk. A páciens által hozott periapicalis felvételen a 15-ös fog gyökércsúcsának mesialis részén egy nagy kiterjedésű radiolucens elváltozás volt észlelhető (1. ábra). A saggitális síkban vizsgált CBCT-felvételen (Carestream CS 9000, Carestream Dental) a lézió valódi kiterjedése is láthatóvá vált (2. ábra). A megelőző endodonciai kezelések során csupán a bukkális csatorna került detektálásra és gyökértöméssel való ellátásra. Az axiális irányú CBCT-szeleteken egyértelműen látható volt az ellátatlan palatinális gyökércsatorna (3. ábra). A buccalis csatornába üvegszálas csapot helyeztek, amely a csonkfelépítés elhorgonyzását biztosította. A pácienst arról is tájékoztattuk, hogy egy ferdén behelyezett fém parapulpális csap perforálta a fog koronáját és a csap vége eléri a parodonciumot. A páciens tájékoztatását követően az a döntés született, hogy célszerű lenne a palatinális gyökércsatorna szelektív endodonciai kezelésének elvégzése. A páciens a javasolt kezelési tervet elfogadta. Először kalcium-hidroxid alapú ideglenes gyógyszeres zárás került a palatinális csatornába (UltraCal XS, Ultradent Products; 4–5. ábra), amelyet 6 hét után a végleges gyökértömés elkészítése előtt eltávolítottunk. A gyökértömés elkészítése során meleg vertikális kondenzációs technikát alkalmaztunk. Radiológiai felvételen megfigyelhető volt, hogy a gyökértömő anyag egy laterális csatornán keresztül kis mennyiségben a periapicalis térbe extrudálódott (6. ábra). A 4 évvel később készített kontrollfelvételeken a lézió gyógyulása volt megfigyelhető (7–9. ábra). A vizsgálati eredmények és a kezelés kimenetele egyértelműen igazolta, hogy nem gyökérfraktúrával álltunk szemben, tehát a kezdeti diagnózis tévesnek bizonyult. Ez is azt erősíti, hogy korlátozott mennyiségben rendelkezésre álló adatok alapján nem lehet pontos diagnózist felállítani. Manapság szinte elengedhetetlen a CBCT-felvételek endodonciai beavatkozások során történő használata, feltéve, ha ezek elkészítése során az ALARA elv (as low as reasonably achievable) betartásra kerül.

Második esetbemutatás: Gyökéramputáció (endo-paro lézió)

Gyökéramputációt főként a furkáció érintett nagyőrlő fogak ellátása során szoktunk alkalmazni. Derks és mtsai. vizsgálatában a gyökéramputált nagyőrlő fogak közel 80%-a 20 évvel a beavatkozás elvégzését követően is megtartott volt. 1998 októberében egy 39 éves férfi páciens a jobb alsó kvadránsban jelentkező ínyérzékenység miatt kereste fel rendelőnket. A klinikai vizsgálat során jobb alsó első és második nagyőrlő fog között nagy kiterjedésű csontveszteséget észleltünk. Ettől eltekintve a teljes fogazat parodontális státusza megfelelőnek bizonyult. A jobb alsó kvadránsban végzett szenzibilitás vizsgálat során arra az eredménye jutottunk, hogy a 46-os fog vélelmezhetően elhalt (10. ábra). A pácienst tájékoztattuk, hogy az endo-paro léziókkal rendelkező fogak alapvetően rossz prognózissal rendelkeznek. A kezelés hosszú távú sikeressége nagymértékben függ a csontveszteség mértékétől, a megmaradó gyökércsonk hosszától, a gyökerek közti távolságtól, a rezekálni kívánt gyökér görbületétől, a csontos defektus megszüntetésének sikerességétől, a fogbél állapotától, és a szükséges restauratív és szájhigiénés beavatkozások elvégzésétől. A páciens beleegyezését követően a 46-os fog disztális gyökere, a disztális gyökér felett lévő koronális rész megőrzése mellett rezekcióra került (11. ábra). A rezekciót követően a referáló orvos a 46. és 47. fogak koronáját Ribbond szalag és kompozit segítségével egymáshoz rögzítette. A sebészi beavatkozást követően 22 évvel készült kontrollfelvételen a lézió csontos telődése, kortikális csontállomány kialakulása, valamint a furkáció körüli csontos regeneráció volt megfigyelhető (12. ábra). A károsodott fogak megtartására szolgáló lehetőségek fejlődésének, valamint az implantátumok behelyezésével kapcsolatos rizikófaktorok jobb megértésének köszönhetően ma már más szemmel vizsgáljuk a fogak eltávolításának szükségességét. A kérdéses prognózissal vagy a kis protetikai értékkel rendelkező fogak eltávolítása előtt mindig érdemes felmérni az ezzel elérhető lehetséges előnyök nagyságát. A kemény- és lágyszöveti pótlás lehetőségeinek fejlődésével, a PRF elérhetőségével, a minimálinvazív sebészeti módszerek és az operációs mikroszkópok elterjedésével, valamint a varróanyagok és varrat technikák egyre kifinomultabbá válásával ma már alaposan el kell gondolkodnunk az előtt, hogy egy fogat egy implantátum behelyezése érdekében eltávolítsunk. Mára sokkal kedvezőbb prognózist és sokkal nagyobb sikerességet tudunk elérni a korábban menthetetlennek gondolt fogak kezelése során.

Harmadik esetbemutatás: Rezorpció

A belső rezorpció miatt kialakult defektusokat, valamint a perforáció következtében kialakult sérüléseket radiológiai felvételek segítségével viszonylag jól el lehet különíteni a külső rezopció okozta ártalmaktól. A belső rezorpciótól szenvedő fogak esetében a radiológiai felvételek excentrikus irányból történő elkészítése során a rezorptív lézió a fog gyökércsatornájával egy irányba mozdul el a felvételen, míg külső rezorpció esetében le fog vetülni a gyökércsatornáról. 1999 márciusában egy 47 éves hölgy páciens arcduzzanattal kereste fel a rendelőnket. Klinikai vizsgálat során a jobb felső nagymetszőfog kopogtatásra való érzékenységét tapasztaltuk. A felső front régióról készült periapikális felvételeken a frontfogakban lévő nagy kiterjedésű III. és IV. osztályú restaurátumokat észleltünk. Az 11-es fog gyökércsúcsa körül periapikális felritkulás volt látható. A 21-es fognál a gyökér középső harmadában belső rezorpciót észleltünk (13. ábra). A páciens kérdésünkre elmondta, hogy a bal felső nagymetszője közel 35 évvel ezelőtt traumás sérülést szenvedett. Mivel abban az időben CBCT-felvételek készítése nem volt számunkra elérhető, így a klinikai adatok alapján azt feltételeztük, hogy a rezorptív lézió bukkális irányba perforálta a gyökércsatorna falát, majd ezt követően az ezt a területet fedő bukkális csontállományt is destruálta. A frontrégióban végzett szenzibilitás vizsgálat is megerősítette a 11 fogban a fogbélelhalás diagnózisát. Az 11-es fog endodonciai kezelése során a gyökércsatorna biokemo-mechanikai megmunkálását követően a gyökércsatornát meleg vertikális kondenzációs technikával zártuk. A bal felső nagymetsző esetében a gyökércsatorna megmunkálását a rezorpciós üreg koronális határáig végeztük, majd a megmunkált csatornaszakaszt fehér MTA-val töltöttük fel (14. ábra). Amennyiben ennek a fognak a kezelését ma kellene elvégezni, akkor az EndoSequence BC puttyt (Brasseler) használnánk a gyökértömés elkészítésére. Ezenkívül azt is megemlítenénk, hogy manapság egyre gyakrabban próbálkoznak a rezorptív léziók injektálható PRF-fel történő kezelésével. Az eddigi eredmények alapján ezzel az eljárással rendkívül kedvező hosszú távú eredményeket lehet elérni. A 21 évvel később készített kontrollfelvételeken látható, hogy az 11-es fog gyökércsúcsánál látható periapikális lézió teljesen eltűnt, valamint a rezorptív lézió mérete is jelentősen csökkent (15–16. ábra).

Negyedik esetbemutatás: Repedt fog

Krell és Caplan kutatásában 2086 repedt fogat vizsgáltak meg. A vizsgált fogak között leggyakrabban a második alsó nagyőrlőfogak (36%), majd ezt követően az első alsó nagyőrlők (27%), és végül az első felső nagyőrlők (18%) fordultak elő. A kutatási eredményeik szerint a fogbél állapota nem befolyásolta jelentős mértékben a kezelés várható kimenetelét. (Irreverzibilis pulpitis 85%; necrosis 80%; korábban gyökérkezelt 74%). A kimenetel szempontjából ugyanígy indifferens volt a páciensek neme, életkora, a kezelés időpontja, a fog pozíciója, a fog helyreállítása során használt anyag típusa, valamint az érintett fogfelszínek száma. 2014 júliusában egy 45 éves hölgy páciens azzal a panasszal kereste fel a rendelőnket, hogy nagyjából 10 napja egy fájdalmas duzzanat alakult ki a jobb felső első kisőrlője koronája mellett. A klinikai vizsgálat során egy amalgámtömést találtunk a panaszos fogban. A tömés széli zárása nem volt megfelelő, a disztális záróléc és a tömés között rést tapasztaltunk. A fog disztobukkális és linguális felszíne mellett 8 mm-es csontos tasakokat mértünk. A periapikális felvételen a 14-es foggyökér disztális felszínének megfelelően vertikális irányú radiolucens felritkulást észleltünk. A klinikai vizsgálat során a mesiális zárólécet kettéválasztó törésvonalat detektáltunk (17–18. ábra). A fogszenzibilitás vizsgálata során negatív eredményt kaptunk. A páciensnek ismertettük az elérhető terápiás lehetőségeket: 1, a 14-es fog eltávolítása, majd a foghiány 3 tagú cementezett híddal történő pótlása; 2, a 14-es fog eltávolítása, kemény- és lágyszöveti augmentáció, majd implantátum behelyezése; 3, a 14-es fog gyökérkezelése, gyökértömése és ezt követően a csücsökborítást biztosító restaurátum készítése. Arra is felhívtuk a páciens figyelmét, hogy a 3. terápiás lehetőség választása esetén nem tudjuk a fogmegtartás sikerességét garantálni, de végül – főként anyagi okok miatt – mégis ezt a terápiás opciót választotta. Fontos megjegyezni, hogy a repedt fogak ellátási lehetőségeit a törésvonal mélysége, elhelyezkedése, lefutása nagyban befolyásolja. A kezelés megtervezése során a fog és a fogat körülvevő szövetek állapotával kapcsolatos számtalan különböző faktort kell egyidejűleg figyelembe vennünk. A gyökérkezelést követően a gyökértömést meleg vertikális kondenzációs technikai alkalmazásával készítettük el (19. ábra). A hozzáférési nyílást folyékony és hibrid kompozit tömőanyag segítségével zártuk. A zárás elkészítése során a dr. David Clark által kifejlesztett Bioclear matricarendszert alkalmaztuk. A 6 éves kontroll során készített (2020) röntgenfelvételen a csontos defektus telődése volt megfigyelhető. Ez is a parodontális defektus gyógyulását igazolta (20–21. ábra).

Összefoglalás

A kezelés megtervezése során a fog és a fogat körülvevő szövetek állapotával kapcsolatos számtalan különböző faktort kell egyidejűleg figyelembe vennünk. Az Amerikai Endodonciai Társaság (American Association of Endodontists) vonatkozó ajánlása azt javasolja, hogy ezekben a helyzetekben mindig vegyük figyelembe az esetspecifikus lokális és szisztémás tényezőket. Ez magába foglalja a páciensek igényeit és kívánságait, az anyagi lehetőségeit, az esztétikai tényezőket, a lehetségesen előforduló szövődményeket, valamint az ilyenkor felmerülő etikai kérdéseket. Az általunk elvégzett kezeléseknek mindig lehető legnagyobb mértékben kell a páciensek érdekeit szolgálni.

Dr. Robert E. Grover, dr. Kenneth S. Serota (Kanada)