Kalcifikált felső metszőfog kiszámítható gyökérkezelése 3D-nyomtatott fúrósablon segítségével
Dr. Benyőcs Gergely

Absztrakt

A szabadkézi preparációhoz képest bármilyen típusú navigáció nagyobb pontosságot eredményez, különösen nehezített esetekben. A CBCT és a fogászati szkennerek ma már széles körben elérhetők a fogorvosi rendelőkben vagy a praxisfüggetlen szolgáltatásoknál. A sebészi és nem sebészi endodonciai célú fúrósablonok tervezését és 3D-nyomtatását jellemzően a navigált implantátumbehelyezésre specializálódott cégek végzik.

Az alábbi esetbemutatás lépésről lépésre ismerteti egy felső nagymetsző kalcifikált pulpakamra és gyökércsatorna miatt kihívást jelentő gyökérkezelését. A 3D-nyomtatott statikus guide használata – a megfelelő fúróval és CNC-persellyel – lehetővé tette a kiszámítható kezelést, miközben segített a dentin maximális megőrzésében.

Bevezetés

A pulpakamra és a gyökércsatorna-rendszer meszesedése (pulp canal calcification – PCC) fogászati traumák következményeként vagy időskorban fordul elő, és általában a másodlagos és harmadlagos dentin képződése miatt alakul ki. Más forrás szerint a fogszabályozási kezelés is kiválthatja vagy felgyorsíthatja a másodlagos dentinképződést. Habár a PCC a pulpa vitalitását jelzi, ezért gyökérkezelést nem szabad elvégezni, hacsak nincs klinikai és radiográfiai bizonyíték a pulpanekrózisra, hosszú távon a nekrózis általában a PCC-vel
rendelkező fogak 33%-át érinti. Ezekben az esetekben a hoz- záférés és a megmunkálás nagy kihívást jelent, és nagy a hibaarány, különösen a keskenyebb fogaknál. Az Endodontusok Amerikai Társasága (American Association of Endodontists) a kalcifikált fogak kezelését „magas nehézségi” fokúnak minősíti. A beszűkült gyökércsatorna keresése még nagyítás mellett is túlzott dentineltávolításhoz vezethet, ami veszélyezteti a fog biomechanikai integritását és rontja a hosszú távú prognózist. A digitális fogászat széles körű elterjedése, különösen a 3D-szkennelés és -nyomtatás ma már lehetővé teszi a PCC által érintett fogak ellátásának új megközelítését egy olyan nyomtatott sablon segítségével, amely irányítja a fúrót.

Esetbemutatás

A rendelőnkbe referált 48 éves nőbeteg spontán fájdalomról és érzékenységről számolt be a jobb felső középső metszőfogra történő ráharapáskor. A kórtörténetben nem szerepelt trauma, illetve az általános anamnézis sem tárt fel releváns megbetegedést. A klinikai vizsgálat során a 11-es fog elszíneződése volt látható, és purulens duzzanat a vestibulum területén a fog gyökércsúcsának megfelelően (1. ábra). A palpatio és percussio pozitív választ adott, míg a szenzitivitásvizsgálat negatív lett. A hozott röntgenfelvételen radiolucens lézió volt látható a 11-es fog körül. A fogbélűr kiterjedésének csökkenése, valamint a pulpakamra és a gyökércsatorna meszesedése is megfigyelhető volt. A diagnózis pulpanekrózis akut periapikális tályoggal. A szituáció elmagyarázását követően vázoltam a páciensnek a kezelési lehetőségeket, beleértve a nem sebészi gyökérkezelést és a sebészi endodonciai beavatkozás lehetőségét, valamint a fogeltávolítást és implantátumbehelyezést. A kockázatok átbeszélése után a páciens, megértve a lehetőségeket, az orthográd gyökérkezelést választotta. Az eset bonyolultsága miatt 3D-nyomtatott statikus navigációt javasoltam, és mivel 2 nap szükséges a tervezéshez és a nyomtatáshoz, sürgősségi incíziót és drenázst végeztem, valamint fájdalomcsillapítót (Diclofenac 50 mg, TID 3 napig, Novartis Magyarország) rendeltem. Kis térfogatú (5×5) CBCT-felvételt készíttettem (CS8100 3D, Carestream, Onex Corporation, Toronto, Ontario, Kanada), és lenyomatot vettem (Aquasil Soft Putty Regular Set, Ultra Plus XLV, Dentsply Sirona, Milford, Egyesült Államok). A laboratóriumban elkészült mintát beszkennelték (iMetricd104i, Imetric 4D Imaging, Courgenay, Svájc), majd a szkennelési adatokat tartalmazó STL-fájlok és a CBCT-adatokat tartalmazó DICOM-fájlok a CoDiagnostix tervezőszoftverbe (DentalWings, Chemnitz, Németország) kerültek feltöltésre. A szegmentálás („zajmentesítés”) és az igazítás után egy virtuális fúrási útvonalat hoztunk létre, és ennek megfelelően beállítottuk a virtuális fúrót. A fúrási irányt úgy határoztuk meg, hogy a gyökércsatorna első látható részét érintse (2. ábra). A 3D-nyomtatással elkészített fúrósablonba (Form 2, Formlabs, Somerville, USA) beillesztették a számítógépes vezérléssel (CNC) tervezett és elkészített egyedi fúróperselyt.

Navigált bemenetkialakítás és gyökérkezelés

A guide stabilitását először a mintán, majd szájban ellenőriztem, illetve az 1 mm-es pilot fúró (Meisinger pilot implantátum fúró – Hager & Meisinger, Neuss, Németország) dimenzióstabilitását is kontrolláltam (3., 4. ábra). A fúrás kezdőpontját a fúróperselyen keresztül vékony gyémántfúróval jelöltem a zománcon. A jelölőfúró átmérőjének – a persely megóvása érdekében – 1 mm-nél keskenyebbnek kell lennie. Ezután szabad kézzel átfúrtam a zománcot (5. ábra).

A dentint ismét a guide segítségével preparáltam (EndoExplorer EX1 – Komet Dental, Lemgo, Németország). A megfelelő hűtés érdekében a fúrást 1-2 mm-enként megszakítottam, a fúrót megtisztítottam és az üreget sóoldattal átöblítettem. A tervezett mélység elérése után a fúróvezetőt eltávolítottam és abszolút izolálást helyeztem fel, melyet folyékony kofferdammal tökéletesítettem (Ultradent, South Jordan, Utah, USA). A gyökércsatornát a fúró hegyéhez képest oldalirányban leltem fel (6-7. ábra).

A gyökérkezelés ezt követően eseménytelenül zajlott. Egy ülésben, 0.08 és 0.10 C-pilot fájlokkal (VDW, München, Németország) történő felderítést követően rozsdamentes acél kézi fájlokkal 25-ös méretig munkáltam meg a csatornát (ReadySteel® FlexoFiles, Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Svájc). Az átöblítéshez 5,25%-os nátrium-hipokloritot használtam a megmunkálás során (Chloraxid 5,25% – Cerkamed, Stalowa Wola, Lengyelország), és 17% EDTA-t a végső átöblítés során (EDTA Solution Cerkamed). Az átöblítő szerek között, illetve zárásként fiziológiás sóoldattal öblítettem. A gyökértömést meleg vertikális kondenzációs technikával végeztem el guttaperchaés AH Plus sealer (Dentsply Sirona Restorative, Konstanz, Németország) felhasználásával (8-10. ábra).

Az orificiumot üvegionomer cementtel (Ketac Molar, 3M-ESPE, Seefeld, Német-ország) zártam. A pulpakamrát belső fehérítés céljából 2 hétig fehérítőanyaggal (Opalescence-Endo, Ultradent) töltöttem fel
és üvegionomer cementtel fedtem. Újabb két hét várakozást követően üvegszál-erősítésű műgyanta csapot (1.35 mm Glasix, Nordin, Svájc) rögzítettem a fogba self-adhezív univerzális rezin cement segítségével (Rely-X Unicem, 3M-ESPE), és kompozit fedőtömést készítettem (Gradia® Direct, GC, Tokió, Japán). A páciens panaszai a kezelést követően megszűntek. A 11. és 12. ábrán a hat hónapos, illetve a kétéves kontroll látható.

Megbeszélés

A modern endodonciai szemlélet a konzervatívabb, kevésbé invazív eljárások és technikák felé irányul, és egyre inkább áthatja a graduális és posztgraduális oktatást is. Ez a filozófia összhangban van az endodonciai kezelés általános céljaival, amely nemcsak az apikális parodontitis megelőzése és/vagy megszüntetése, hanem az egészséges fogszövet hosszú távú, illetve a természetes fogak élethosszig tartó megőrzése is. Ez annál is fontosabb, mert a lakosság élettartama növekszik, és a fogaknak több mint 80 évig kell szerepüket betölteniük. A különböző fogpótlások, kompozit tömések és a kalcifikáció kihívásokat jelentenek, és olykor ellehetetlenítik a gyökérkezelés kivitelezését. Ilyen összetett esetekben a navigált endodoncia hasznos segítség lehet általános fogorvosok, sőt még az endodontus szakorvosok számára is. Az elmúlt években számos publikáció igazolta a statikus navigáció megvalósíthatóságát, főleg kalcifikált frontfogak esetében. A bemutatott technika azért kiemelten érdekes, mert például az alsó metszőfogak esetében, ahol nem vagy csak részben fellelhető gyökércsatorna, a gyökérkezelés során 71%-os volt a hibaarány. A navigált endodoncia alapgondolata lehet a megoldás a trepanáció során bekövetkező kudarcok elkerülésére. Az operációs mikroszkóp széles körű el- terjedése, a továbbfejlesztett hőkezelt nikkel-titán fájlok, a CBCT, valamint a statikus és dinamikus navigáció alkalmazása tette lehetővé a páciensközpontú ellátást a fent ismertetett esetben. Ennek az az oka, hogy a bemenetkialakítás kezdőpontját, illetve a fúrás mélységét és irányát is pontosan meghatározza a sablon. Elkerülhető a felesleges szöveteltávolítás, pont oda „lyukadunk ki”, ahová szeretnénk. Mindazonáltal figyelmet érdemel, hogy a szakirodalom a fúrás során előforduló pontatlanságokról számol be, ahogy az a 6. és 7. ábrákon is látható. A koronális előtágítás a bemenetkialakítás során különös jelentőséggel bír ennél a tech- nikánál, mérete az észszerűség keretein belül minimalizálhat változó kúposságú fájl használatával. A statikus guide előállítása hasonló a navigált implantátumbehelyezéshez használt fúrósablon esetében megismertekhez. A navigált endodoncia pontossága elfogadhatónak tűnik, és le- hetővé teszi a pontos hozzáférés kialakítását a gyökér apikális harmadáig a guide segítségével. Néhány tényezőt azonban figyelembe kell venni statikus navigáció tervezése előtt. Az interokkluzális térnek elegendőnek kell lennie a plusz 10 mm-es fúróhossznak, amelyet a fog síkja felett elhelyezkedő fúrópersely helyzete igényel. Ennek megállapítására a pilot fúrót a páciens szájába helyezve ellenőrizzük a rendelkezésre álló helyet. A fém restaurátumok szintén problémát okozhatnak az ilyen típusú kezelések tervezése során, mivel az általuk okozott műtermékeket befolyásolhatják a DICOM fájlok pontosságát. Azonban kellő tapasztalat birtokában a szkennelési adatok (az intraorális vagy a minta szkennelésből nyert STL-fájlok) egymásra helyezése segíthet ennek kiküszöbölésében. A statikus guide-ok nem teszik lehetővé nagy sebességű kézidarabok használatát sem. A fogzománc, kerámia-, illetve fémrestaurátumok átfúrásakor a megfelelő hűtés okozhat problémát. Emiatt érdemes a fúrás kezdőpontját a guide fúróperselyén keresztül megjelölni, majd a sablont eltávolítva szabad kézzel preparálni a dentinig. A dentin elérésekor a guide ismét használható a megfelelő fúróval. A statikus navigáció fő hátránya, hogy akut esetekben nem alkalmazható, hisz a kezelés megkezdése előtt meg kell várni, hogy marással vagy nyomtatással elkészüljön a guide. A fentieket figyelembe véve látható, hogy a statikus navigáció bizonyos helyzetekben segíthet, de – legalábbis egyelőre – nem mindegyikben. A technika azonban segít minimalizálni a fogászati kezelések során azt a „nyomot”, amelyet a fogon hagyunk. Ez annál is fontosabb, mivel a mai napig nem ismerünk olyan anyagot, amely az egészséges dentin biomechanikai jellemzőivel rendelkezne. Ezért a saját foganyag megőrzése különösen a pericervikális régióban elengedhetetlen, hogy a hosszú távú funkcionális és parafunkcionális terhelésnek való ellenállást biztosítsuk, valamint szükség esetén esetleges további beavatkozások lehetőségét meghagyjuk. A dinamikus navigáció ezzel szemben hamarosan forradalmasíthatja mindennapi endodonciai gyakorlatunkat. A statikus navigációtól eltérően itt nincs szükség fúrósablon előállítására. A CBCT adatok alapján megtervezve a fúró avatarja a tér 3 síkjában követhető a képernyőn, és valós időben 3D-ben vezérelhető, hogy éppen annyi fogszövetet távolítsunk el, amennyi a bemenetalakításhoz feltétlenül szükséges. Ezen új eszközök azonban nem helyettesíthetik a megszerzendő szakértelmet, a körültekintő diagnosztikát és a kezelés megtervezését. A minimálinvazív endodontia mindemellett nem lehet öncélú és nem szolgálhatja a közösségi médiában való szereplést.

A cikk elkészítésében közreműködött: dr. Molnár Bertold (coDiagnostix tervezés) és Mühl Attila (3D nyomtatás).

Cikk eredeti megjelenése:
Predictable root canal treatment of calcified maxillary
incisor using a 3D-printeddrill guide.
International Journal of Oral and Dental Sciences,
Volume 4, Issue 2,
December 2019.Page 7-12.