A három-dimenziós CBCT képalkotás gyorsan elterjedt és elfogadottá vált világszerte, mint a fogászati implantátumok, csontpótlások, valamint a különböző egyéb sebészeti beavatkozások diagnosztikai és tervezési lehetősége. Minden egyes páciens saját egyedi anatómiai valóságát prezentálja, így az interaktív kezeléstervező szoftver ereje abban rejlik, hogy segít megjeleníteni a CBCT adatokat a komputer képernyőjén. Ugyanakkor a CBCT önmagában még nem látja el a kezelőorvost a páciens anatómiájánál alkalmazható leghatékonyabb eljárás kezelési tervével. A diagnosztikai pontosság javításához, valamint hogy értelmezhetőbbé tegyük a kapcsolatot a fedett csont és a kívánt, elérendő restauráció eredménye között, gyakran szükség van radioopak sablon készítésére, amelyet a képalkotási folyamat során használunk. A diagnosztikai mintázat elkészítése, vagy a páciens fogsorának radioopak anyaggal (BariOpaque, Salvin Dental Specialties) történő duplikálása után a sablont a szájba helyezik, majd a szkennelést így végzik.
A radioopak sablon a réteg-keresztmetszeti képen több, a páciens anatómiája szempontjából nagyon fontos részletre hívja fel a figyelmet (1. ábra):
· látható a sablon a fedett, fogatlan felső állcsontgerinchez viszonyított helyzetében (piros nyíl);
· a sablon (fogsor) széle meghatározza a labiális vestibulum legfelsőbb kiterjedését (sárga nyíl);
· a fogsor és a csont közötti szürke terület a lágyszöveti elemeket mutatja;
· orrüreg az alveolus felett;
· a fogatlan vagy részlegesen fogatlan páciens bemutatásánál a radioopak sablon használata elengedhetetlen a diagnosztikai fázisban.
Ha kihúzták a fogakat és implantátumokat helyeztek be, már nehéz radioopak képalkotó sablont készíteni, hacsak nincsenek előkészítve a fogak a műanyag ideiglenes pótláshoz. A 2. képen felső kismetsző keresztmetszeti rétegképét láthatjuk. A fog az alveolushoz képest faciális elhelyezkedésben látszik, amit a szerző „anatómiai realitásnak” nevez. A gyökércsúcs területén a faciális corticalis lemez dehisztanciájára utaló jelenséget látunk (piros nyíl). A gyökér a faciális nézeten négy milliméterrel az alveoláris crestalis csont felett látható (rózsaszín nyíl). A páciens ajka az alveolus faciális felszínén és a fogon fekszik (sárga nyíl). Egy másik páciens felső szemfogának réteg-keresztmetszeti képén ugyanez a jelenség figyelhető meg (3. ábra). A fog gyökere nem mindig a legnagyobb csont-térfogatú területen van, és más szögben áll, mint az alveolus. Ez komplikációkhoz vezethet, ha az implantátum behelyezését az aktuális fogágyban tervezzük, mert a faciális corticalis lemez perforálódhat (rózsaszín nyíl). Az ajak megint az alveolus-fog-gyökér együttesen nyugszik, nehezíti a lágyszöveti vastagság és a corticalis faciális kiterjedésének a mérését. A vesztibulum labiális kiterjedése egyik keretmetszeti képen sem (2–3. ábrák) állapítható meg.
1. ábra: A páciens fogsorának radioopak anyagból történő duplikálása lehetővé teszi a fog kívánt pozíciója és a fedett csont közötti összefüggések megismerését.
2. ábra: A felső metszőfog keresztmetszeti rétegfelvétele, mutatja az ajak külső körvonalát (sárga nyilak), a gyökér csúcsát (piros nyíl) és az exponálódott foggyökeret (rózsaszínű nyíl).
3. ábra: Az ajak a felső szemfog alveolus-fog-gyökér együttesén nyugszik (sárga nyíl). Ha az implantátumot a fog eltávolítása után közvetlenül az alveolusba akarjuk helyezni, fennáll a vékony faciális corticalis lemez perforációjának a veszélye (rózsaszínű nyilak).
A továbbfejlesztett szoftver-eszközökkel kiegészített interaktív kezeléstervező szoftverek használata segít a szóródás csökkentésében, javítja a diagnosztikai képességeket, mert három dimenzióban jeleníti meg a teljes térfogatot, amely bárhonnan, bármilyen nézetből megfigyelhető. A 3-D térben a „rétegenként” történő navigáció (clipping) a maxillo-mandibuláris struktúrák eddig még nem ismert vizualizációját teszi lehetővé. A 4. a–b ábrákon három dimenzióban „clippelünk” keresztül a jobb oldali szemfogon (pirossal jelölve). A 3-D-ben rekonstruált kiterjedés segít meghatározni a maxilla alveolusai, illetve a fogak anatómiáját és a gyökerek pozícióját a csont belsejében. Egy fejlett szoftvereszközzel lehetséges a szkennelt adatok szürke skálán történő küszöbértékek megváltoztatása. Ezt az eszközt „szelvényosztó”-nak nevezik, csökkenteni lehet vele a fémes tárgyak szórását (koronák, tömések) és az objektumokat egymástól szeparálni lehet. A szoftver szegmentációval a felső jobb oldali szemfogat virtuálisan extrahálni lehet az alveolusból, így de lehet mutatni a fogágy anatómiáját, a vékony faciális corticalis lemezt (sárga nyilak), valamint a palatinális csontvastagságot (zöld nyíl), (5. ábra). A szoftverrel a kép kinagyítható (6. ábra). Figyeljék meg a jó sűrűségű területeket, illetve ahol gyenge a sűrűség az alveolusban – a gyökér ürege fölött.
4. a–b ábrák: a – Maxilla 3-D felvétele, a jobb oldali szemfog (pirossal jelölve) vonalában „bemetszve”; b – A 3-D-ben rekonstruált térfogat a továbbiakban segít a maxillán az alveolus, a fog és a gyökér csonton belüli anatómiájának meghatározásában.
5. ábra: A szoftveres szegmentáció szimulálja a virtuális extrakciót, az alveolust, a socket anatómiáját, a vékony faciális corticalis csontlemezt és a palatinális csontot (zöld nyilak).
6. ábra: A szoftver bármely kép részleteit ki tudja nagyítani a közelebbi szemrevételezéshez.
A csontból a fog és a gyökér virtuális eltávolításának a lehetősége segíti a klinikusokat abban, hogy megalapozottan járjanak el például a foghúzás utáni azonnali implantáció, vagy ideiglenes-végleges restauráció kérdéseinek eldöntésében, továbbá a potenciális „réstávolság” mérésében, amely majd az implantátum behelyezését követően rendelkezésre áll. Átmérőjében és hosszában szabadon változtatható az implantátum szimulált behelyezése, a virtuális ágy-kialakítás segítségével ez javítja a primer stabilitást, és döntő a restauráció sikeressége szempontjából (7. ábra). Tisztán látszik a vékony faciális corticalis csont (sárga nyíl), ugyanúgy, mint a palatinálisan vastagabb csont (zöld nyíl). A faciális rés az implantátum és a faciális corticalis lemez között tökéletesen megbecsülhető, el lehet dönteni szükség van-e csontfeltöltésre (piros nyilak).
7. ábra: Az implantálás szimulációja – átmérő és hossz szempontjából alkalmas a virtuális befogadó helyre; (a) vékony labiális corticalis csont (sárga nyíl); (b) vastagabb palatinális csont (zöld nyíl); és a faciális „rés” az implantátum és a faciális corticalis lemez között (piros nyilak).
A CBCT adatok diagnosztikai információi jelentősen javíthatók egy egyszerű lépéssel a szkennelés előtt – tekintet nélkül a szoftver applikációra vagy a fejlesztett szoftver eszközökre. Közel két évtizeddel ezelőtt kezdte a szerző az ún. „lip-lift” technikát: az ajkak elmozdítását a fogaktól egyszerű vatta henger segítségével (8. ábra). Az ajak alatt elhelyezett rolni, mint az a keresztmetszeti képen is látható, az ajkat (sárga nyilak) eléggé eltávolítja a fogaktól, a gyökerektől és az alveolustól, így a terület pontosabban felmérhető. A vesztibulum meghatározható (piros nyíl), akárcsak a felső alveolushoz és a foggyökérhez kötődő lágyszövet vastagsága. A lágyszövet biotípusa lehet vastag vagy vékony (rózsaszínű nyíl), akárcsak a faciális corticalis csont. A fog-gyökér-alveolus együttes javított diagnosztikai mérése segít megakadályozni a komplikációkat, ha az implantátumokat az eltávolított gyökér pozíciójával párhuzamosan helyeznénk be (9. a ábra). Ha az implantátumot a 9. a ábrán látható szimuláció szerint helyeznénk be, és a klinikai koronának (zöld) megfelelő felépítménnyel látnánk el, az implantátum perforálódhatna az incizális csatornába. Ha csavar- rögzítéses koronát terveznénk, a csavar nyílásának a korona palatinális részén kellene lennie, így más implantátum behelyezési irányt követelne (9. b ábra). Az így megállapított implantátum pozíció csontfeltöltést igényelne az exponált helyek fedésére. Megállapítható, hogy a fogív és a tengelyek az alveolussal összefüggésben nem határozhatók meg keresztmetszeti ábrázolás nélkül, ami segít megakadályozni a lehetséges iatrogén sérüléseket, vagy az implantátum hibás pozícionálásából eredő komplikációkat.
Egy másik eset is világosan demonstrálja az ajakemeléses technika előnyét a labiális vesztibulumba helyezett rolni segítségével (10. a ábra). Az ajkat eltávolítottuk az elvesztett fog helyétől (sárga nyilak). Implantátum behelyezését szimuláltuk a maradék alveoláris csontba a felépítmény rávetítésével (narancs), radioopak jelölő segítségével, ami segített meghatározni a kívánt fog pozícióját (sárga körvonal). Megbecsülhető és mérhető a faciális lágyszöveti vastagság (rózsaszínű nyíl), a maradék alveolus formája az orrsövény felé görbül (piros nyíl). Az incizális csatorna is látható (zöld nyíl). A szimulált implantátum (zöld) és a virtuális fog (sárga) körvonalát használva a befogadásra kijelölt hely, a lágyszövet vastagsága (piros nyíl) és a szomszédos vitális struktúrák vizsgálhatósága jelentősen javul (10. b ábra). Az implantátum apikális része az incizális canalishoz túlzottan közel található (zöld nyíl). Ideális esetben a lágyszöveti emergenciaprofil megtámasztása érdekében csontfeltöltésre lenne szükség. Ugyanakkor jegyezzük meg, hogy a felépítmény szögváltoztatása nélkül az implantátum pozíciója nem támogatja az optimális funkcionális és esztétikai eredményt. A „lip-lift” technika használata koordinálva az interaktív, szoftver-támogatású beavatkozás-tervezéssel, segít a feltöltéshez szükséges csont térfogatának meghatározásában az esztétika optimalizálásához (sárga körvonal) (11. ábra). Pontos mérések végezhetők, és eldönthető, milyen módszerrel és honnan végezzük a beavatkozást (autológ raktárból, allograft csontbankból, feldolgozott xenografttal vagy szintetikus anyaggal). A labiális vesztibulum formájának és kiterjedésének ismerete továbbá abban is segít, hogy megtervezzük a lebenyképzést, a lágyszövet menedzsmentjét, valamint a feszülés-mentes zárást a graft/membrán elhelyezése után.
8. ábra: Vattarolni elhelyezése az ajak alatt – látható a keresztmetszeti rétegfelvételen, hogy eltávolítja az ajkat a fogtól, a gyökértől és az alveolustól (sárga nyilak); definiálja a vesztibulumot (piros nyíl).
9. a ábra: Szimulált implantátum, a felépítmény rávetítve a klinikai koronára (zöld); perforálná az incizális csatornát.
9. b ábra: A csavar rögzítésű koronához a csavar nyílásának palatinálisan kell kilépnie, ez bone-graft-ot indikál az expozíciós területek fedéséhez.
10. a ábra: Másik klinikai eset ajakemeléssel – világosan demonstrálja a labiális vesztibulumba helyezett vattarolni előnyeit (sárga nyilak). Az alveolus felül az orrsövény felé görbül (piros nyíl), láthatóvá válik a lágyszövet vastagsága (rózsaszínű nyíl).
10. b ábra: A szimulált implantátum (zöld) és a virtuális fog sárga körvonala lehetővé teszi a befogadó hely és a lágyszövet vastagságának (rózsaszínű nyíl) az ellenőrzését.
11. ábra: A „lip-lift” technika segít a defektus feltöltésekor az optimális eredmény eléréséhez szükséges csont térfogatának a meghatározásában (sárga körvonal).
Eredmény
A háromdimenziós képalkotási applikációk folyamatosan fejlődnek, és egyre elfogadottabbak az alacsony sugárterhelésű CBCT készülékek eredményeképpen. A képfelbontás és képminőség javult a szenzorok, a grafikai processzorok fejlődése, a számítógépek erősebbé válása, valamint a szoftverek egyre eredményesebb alkalmazásának a lehetősége miatt. A CBCT hatékony eszközzé vált a pre-operatív fázisban a fogászati implantátumok befogadó helyének, a csontfeltöltések és más sebészeti beavatkozások vizsgálata során. A képalkotás diagnosztikai ereje óriási módon megnövekedett, megújult, és fokozatosan továbbfejlesztett eszközök kerültek az interaktív tervezőszoftver applikációkba.
A legfontosabb eszközök magukba foglalják (de nemcsak erre korlátozódnak):
· a reális virtuális implantáció lehetőségét;
· a felépítmény-komponens könyvtárakat;
· a továbbfejlesztett szoftver küszöbértékeket;
· a „clipping” funkciót;
· a szerző szerinti „szelektív transzparenciát”;
· a szükséges csonttérfogat kiszámításának a lehetőségét.
Mindezen újítások ettenére a diagnosztikai pontosság néhány, a CBCT szkennelést megelőző eljárással is jelentősen javítható. Radioopak szkennelő sablon használata konkrét kapcsolatot teremt a fog kívánt pozíciója és a fedett csont között, lehetővé téve a restauratív vezetésű tervezést. Néhány speciális eset bemutatásával e cikk demonstrálni szeretné: az interaktív beavatkozás/tervezés erősebbé teszi a diagnosztikát. Fontos megismerni és megérteni a lágyszövet biotípusát, vastagságát, emergenciaprofilját, a faciális vagy bukkális lemez vastagságát, a továbbfejlesztett implantátum és/vagy felépítmény-tervezését, a labiális vesztibulum kiterjedését – vattarolni elhelyezése a vesztibulumba a szkennelés előtt – mindezek egyszerű, de hatékony megoldást jelenthetnek.
Dr. Scott D. Ganz (USA)
Forrás: Dental Press
