Absztrakt: A fogeltávolítás utáni fogászati implantátumok és azt követően az azonnali ideiglenes fogpótlások behelyezése egy elfogadott kezelési módszerré vált a tudományos társadalomban. A funkcionális tényező mellett az egy lépésben végzett sebészeti beavatkozás a maxilla elülső régiójában esztétikus megjelenést nyújt, és enyhíti a betegek pszichológiai aggodalmát. Annak érdekében, hogy garantáljuk az elvégzett kezelések sikerességét és hosszú élettartamát, ezekben a helyzetekben a sebészeti sablonok készítése hasznos módszer. Az irányított műtéti technika figyelemreméltó, mert az esztétikát azonnali fogpótlással állítja helyre, biztosítja a beteg kényelmét, mindamellett kiiktatják a sebészeti beavatkozáshoz szükséges lebenyek elkészítését. Ez a kiegészítő módszer lehetővé teszi az implantátum behelyezését és megtervezését, valamint egy programozható fúrási szekvenciát, ezzel optimalizálva a klinikai eredményeket. Ebben a tanulmányban a szerzők egy klinikai esetet mutatnak be, ahol a páciens felső állcsontjának elülső területén a fogeltávolítás után az implantátum kielégítő módon került azonnali behelyezésre és megterhelésre.

A szerkesztőhöz: Az elülső fog elvesztése a páciens számára funkcionális, esztétikai, társadalmi és pszichológiai zavar. Ezekben a helyzetekben az az ideális megközelítés, ha a hiányzó fog helyettesítése azonnal, egy sebészi beavatkozással történik meg, amely nem túl traumatikus és előre kiszámítható eredményekkel jár.

A fogászati implantátumok azonnali behelyezése az extrakció után, és a későbbi ideiglenes korona felhelyezése a szakirodalomban egy megvitatott és jól dokumentált eljárás. Az azonnali terhelés, ellentétben azzal, amit gondolnánk, úgy tűnik, hogy jótékony szerepet játszik az oszteointegrációs folyamatban és egy jól bevált gyakorlat.

Ebben az értelemben úgy tűnik, hogy a kónikus kapcsolatú protetikai platformmal rendelkező implantátumok használata minimalizálja az implantátum körüli szövetek csontveszteségét, és következésképpen csökkentik a lágy szövetek visszahúzódását az implantátumok körül.

Ez növeli a betegek esztétikai elvárásait, különösen a maxilla anterior területén, ahol a vékony vestibularis csontlemez megtartása egy kényes kérdéssé válik. Az oszteointegrált implantátumok fejlődésének előrehaladásával összefüggésben az irányított műtét lehetővé teszi a szakember számára, hogy nagyobb pontosságot érjen el a betegek diagnózisában, tervezésében és megvalósításában. A szoftveres programok segítségével a tomográfiai metszetekből a sebészi-protetikai tervezést egyszerűen és biztonságosan lehet  elvégezni, ahol az implantátumok behelyezésével kapcsolatos összes adatot számítógépes tervezéssel/számítógéppel segített gyártási eljárással átvisszük egy műtéti sablonba, ezzel elkerülve az operáció közbeni hibákat. Ebben a tanulmányban egy nagyon sikeres klinikai esetet mutatunk be a maxilla elülső régiójában történt irányított műtéttel, amelyben az extrakció, az implantátum azonnali behelyezése és azonnali megterhelése ugyanabban az operatív időben történt.

Esetbemutatás

A 30 éves hölgypáciens egy tomográfiás vizsgálati eredménnyel érkezett klinikánkra, amely a 21-es fog gyökérfelszívódását igazolta, és amely fogat már gyökérkezeltek miután a páciens 17 éves korában elesett (1. ábra).

1. ábra: Kiindulási klinikai állapot

A klinikai vizsgálat egészséges, jó parodontiumot mutatott és a fog másodfokú mobilitását. A páciens parodontális feno-típusa vastagnak minősült vizuálisan és a szondázás során az átlátszóságnak megfelelően (2. ábra). A páciens mintáit középértékű artikulátorba gipszelték be, és diagnosztikusan felviaszolták. A kezelési javaslatot a páciens elfogadta, amely az volt, az elvesztett fogat egy oszteointegrált implantátum megtámasztású szóló porcelánkoronával helyettesítjük.

2. ábra: A páciens parodontális fenotípusa vastag besorolást kapott a megtekintés és a szondázás áttetszősége alapján.

A kiindulási tomográfia analízise lehetőséget nyújtott a 21-es fog eltávolítása után az azonnali implantációra. A szakértői csapat a pácienssel együtt az irányított sebészi módszer használatával az implantáció (Neoguide, Neodent Implantátum, Curitiba, Brazilia) és egy porcelánkorona végleges becementezése mellett döntött ugyanabban a klinikai időpontban, közvetlenül a fogeltávolítás és az implantáció után.

A tomográfiás sablont átlátszó hő-polimerizált akrilból legyártották a kigipszelt minta alapján. Nyolc körkörös jelölő guttaperchát adtak hozzá, és a sablon felhasználásával a pácienst tomográfiás vizsgálatnak vetették alá (3. ábra).

3. ábra: A sablon a 8 körkörös guttapercha jelölővel a CT felvételhez.

Magát a sablont is leképezték, úgy, hogy a sablonfog a 21-es fog területére essen, így a két képfájlt be lehetett helyezni a Dental Design programba. A páciens maxillájáról készült digitalizált képet és a sablonról készült tomográfiás képeket a program egy háromdimenziós képpé egyesitette, ami után az implantátum átmérőjét és hosszát ki lehetett választani, és az ideális pozícióját a biológiai paramétereknek megfelelően a szakértői csapat meg tudta beszélni és elfogadni (4. ábra).

4. ábra: Az implantátum behelyezésének megtervezése CT-vel.

A sebészi sablont a Neoguide System gyártotta le a sztereolitográfia eszközeivel és az irányított sebészi készlet felhasználásával, Neoguide fúrókat és gyűrűket és egy Implant CM Titamax Ex Cm-et helyeztek be a munkamodellbe. Egy 3,3 x 6 x 2,5 mm méretű Exact CM Universal felépítményt választottak a Neodent Cm választható készletéből és behelyezték a mintába (4. ábra). A Cad/Cam Neoshape rendszerrel végzett szkennelés után egy cirkóniumvázat gyártottak le, és erre a struktúrára vitték fel az első réteg porcelánt, opákot és dentint (5. ábra).

5. ábra: A Neoguide System segítségével a sablon elkészítése. Pillérnek a 3,3 x 6. 2,5 mm-es Exact CM Universal-t választották a NeodentCM választható készletéből és ezt helyezték be a mintába. Miután a CadCam Neoshape rendszerrel beszkennelték a mintát, és elkészítették a cirkóniumvázat, felvitték a struktúrára az első réteg porcelánt, opákot és dentint.

Az operáció során 2 ampulla infiltrációs érzéstelenítést (Lidocaine hydroklorid 1:100 000) alkalmaztak. Azt a törekvést, hogy a fog eltávolítása a lehető legkevésbé legyen traumatikus, a Neodent Extractor fogeltávolító periotom használata tette lehetővé (6. ábra). A fogeltávolítás után kiterjedt kürettet végeztek és sóoldattal kiöblítették az üreget, hogy eltávolítsák az esetlegesen visszamaradó fogdarabokat és granulációs szövetet.

6. ábra: A fog eltávolítása a lehető legkisebb traumával történt, majd felhelyezték a sablont.

A sebészi sablont behelyezték és a 21-es fog helyén a gyűrűk által megadott sorrendben a fúrókkal hűtés alatt kialakították a csontban a furatot és azonnal behelyezték az implantátumot (3,5 x 155 mm, Titamax Ex Cm, Neodent), amelyet az alveolus palatinális felén horgonyoztak el 50 N-os behelyezési nyomatékkal. Az implantátum és az alveolus fala közötti rést finom szemcsés szarvasmarha csontpótló anyaggal töltötték fel (Bio-Oss, Geistlich, Svájc), amit titánműszerrel tömörítettek (7. ábra).

7. ábra: Az implantátumágy megfúrása, bioanyag az alveolus fala és az implantátum között.

A már korábban kiválasztott Exact CM Universal felépítményt behelyezték, és a gyártó által javasolt 15 N forgatónyomatékkal véglegesen behúzták. A korábban legyártott koronavázat az adott pozícióban letesztelték (8. ábra) és egy közepes konzisztenciájú szituációs lenyomatot vettek. Az új modell alapként szolgált a porcelán végleges felépítéséhez, amihez földpát kerámiát használtak (Vita VM9, Vita Zahnfabrik, Németország).

8. ábra: Az előre elkészített korona tesztelve a pozíciójában.

A megszilárdulás után a végleges porcelánkoronát okk-luzálisan beállították és még ugyanabban az ülésben véglegesen becementezték (9. ábra).

9. ábra: Végső klinikai kép.

A műtét utáni gyógyszerezés 400 mg Ibuprofen volt naponta kétszer öt napig. Továbbá Amoxicillin (875 mg) klavulánsavval (125 mg) naponta kétszer 7 napig. A hat hónapos kontroll időszak után a szövetek stabilitást mutattak. A tomográfiás vizsgálat megerősítette a megtartott csontszövet jelenlétét (10. ábra).

10. ábra: Végső klinikai kép 6 hónap múlva.

Megbeszélés

A maxilla front területén lévő szóló foghiány protetikai rehabilitációja implantátum megtámasztású fix fogpótlással ma már egy elfogadott koncepció, azonban az egylépéses sebészeti eljárással az utóbbi évtizedben megváltozott az eredeti protokoll. Ahhoz, hogy elérjük ezt, a primer stabilitást tekintjük az egyik legfontosabb paraméternek az implantátumok azonnali megterhelésekor, ez nem csak egy kívánalom a hosszú távú siker eléréséhez, hanem ezt tiszteletben is kell tartani.

Ezért a kezelésnek van néhány előnye is, ami garantálja a nagyobb populáció és a páciensek általi elfogadását. Csökkentik az időszakos vizitek számát a kezelés alatt, valamint a sebészi beavatkozások számát is, minimalizálják a műtét utáni megbetegedéseket, eltekint a csontpótlók és bioanyagok használatától, továbbá a végső esztétikai megjelenés közel áll az eredetihez.

A bemutatott páciens esetében felmerült az a lehetőség, hogy a lehető legtöbb ideig tartsák bent a fogat az alveolusban, mert a szerzők véleménye szerint még a fogászati implantátumok sem képesek helyettesíteni a természetes fogakat az esztétika és a funkció tekintetében. Azonban a trauma után a kóros állapot kifejlődése, a fog eltávolításának és azonnali implantátummal és fogpótlással való pótlása egyre érdekesebbé és igazolhatóvá vált a beteg számára, különösen pszichológiai szempontból.

Azonban az azonnali terhelésnek hátrányai is vannak, amelyek megzavarhatják a kezelés kimenetelét. Megnöveli a fertőzés kockázatát, kiszámíthatatlan a vertikális csontfelszívódás, és a marginálisan tapadt ínyszél visszahúzódhat, továbbá lehetséges az implantátum helytelen sebészi behelyezése is, ami a bemutatott esetben használt sebészi sablonnal elkerülhető.

Manapság a lebenyképzés és a perioszteum leválasztása nélküli eljárás széles körben elterjedt az irányított implantációs sebészetben. A sebészi sablont CBCT tomográfiás metszetek alapján gyártják le egy megfelelő szoftver segítségével, ami lehetővé teszi a behelyezendő implantátum helyének és irányának előre meghatározott tervezését, ezáltal optimalizálja a sebészi beavatkozást.

A bemutatott páciens esetében kónikus kapcsolódású implantátumot használtak, mert ez abban különbözik a többi rendszertől, hogy a felépítmény egy belső kapcsolódással csatlakozik az implantátumhoz rögzítőcsavar nélkül, ami garantálja a hosszú távú stabilitást annak a lehetséges hibának a tekintetében, hogy a protetikai elem nem válik lazává vagy nem törik el.

Figyelembe véve a páciens kórtörténetét és annak alakulását, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kezelési modell erre az adott helyzetre adaptálva kielégítő, és megfelelően indikált, az egylépéses sebészeti eljárással, a fogeltávolítással, az implantációval és az ideiglenes fogpótlás behelyezésével egy időben jelentős eredményekhez vezethet, különösen a páciensek esztétikai-funkcionális igényeinek kielégítése tekintetében.

Marcos Motta, DDS, MSc (Brazília)