Intenzív anatómiai és implantológiai mesterkurzus Drezdában

A háromnapos tanfolyam dr. Tamimi implantológus előadásával kezdődött, amely több, a témára hangoló prezentációt is magában foglalt. Szerencsére a teoretikus fejtegetéssel bevezetett előadás hamar válaszokat adott számos gyakorlati kérdésre, érdekes esetek jól dokumentált bemutatásával. Néhány fontos gondolatot szeretnék kiemelni az előadásból:

1. A beteg anamnézise, vizsgálata nem korlátozódhat csak a fogakra, a fogágyra, a csontra stb., hanem a beteg részletes kikérdezése is elengedhetetlen. A háziorvos, belgyógyász vagy akár más szakorvos (kardiológus, fül-orr-gégész) segítségét is bátran kérjük olyan esetekben, melyek megítélésében mi esetleg bizonytalanok vagyunk, hogy kellő információ birtokában helyesen tudjunk dönteni a beteg érdekében.
2. A kezelés előtti státuszt dokumentálni kell a betegkartonon, alátámasztva panoráma-, CBCT-, digitális fotókkal.
3. A különböző fogászati kezelések felsorolása, megismertetése a beteggel, a műtét előtti és utáni teendők, gipszmodell készítése a kezelés előtti státuszról, valamint a tervezett fogmű modellálása.
4. Amennyiben lehetséges, háromdimenziós implantációs szoftverek, fúrósablon használata.
5. A kezelési terv(ek) papíralapú dokumentálása.
6. A mérések elvégzése a panorámaröntgenen, CBCT-n, csontsűrűség mérése stb.
7. A szükséges műtéti eszközök ellenőrzése (protokoll szerint), sterilizálás előtt.
8. A műtéti terv átbeszélése az operáló csapattal.

Az első nap estéjén az exkluzív Maritim Hotel biztosított helyet a vacsora utáni ismerkedésre a kollégákkal és az előadókkal.

A második nap részletes fej-nyak anatómiai ismeretek felelevenítésével folytatódott, mindez a drezdai Anatómiai Intézet professzora, dr. Schwab segítségével. Az előadás részletesen tárgyalta az arc-állcsont lágy rétegeinek makroszkópos és mikroszkópos jellemzőit; az állcsontok, illetve a lágyszövetek fejlődéstanát, valamint természetesen az ér-ideg ellátását, a rágóizmok beidegzését, funkciójukat, tapadásukat a csontokon. Az előadó nagy súlyt helyezett az állcsontok tájanatómiájára, ezek beidegzésére, érellátásukra, újra kitérve ezen nagyon fontos anatómiai képletek lefutására, mindenekelőtt az implantológia szemszögéből. Ugyanígy nem maradhatott ki az arcüreg részletes tárgyalása, viszonya a szemüreggel, a retromaxilláris régióval, az orrüreggel, különösen részletességgel bemutatva a sinusnyálkahártya érellátását. A mandibula alapos tájanatómiai leírása után nagyon érdekes képek vetésével hívta fel a figyelmet a canalis mandibulae relatív gyakori lefutási és számbeli anomáliáira. Az egész előadást a professzor saját bonctani preparátumai tették szemléletessé, jól érthetővé.

Ezután következett dr. Werner Götz, a bonni Fogászati Klinika Orálbiológiai Intézetének professzora. „Anatómiai buktatók a fogászati implantológiában” című prezentációjának elején rámutatott azokra az anatómiai képletekre, melyek nagymértékben megnehezítik, adott esetben lehetetlenné teszik az együléses műgyökérbehelyezést, vagy csak komolyabb csontaugmentációs műtét gyógyulási szakasza után, második kezelési ciklusban jöhet szóba az implantátumok beültetése. Ezt követően részletes, táblázatokba szedett adatok segítségével mutatta be a canalis lefutását az előre meghatározott mérőpontokhoz képest, majd a benne futó ér-ideg képletek egymáshoz való viszonyát tanulmányozhattuk. Ezután rendkívül tanulságos műhibaesetekkel ismerkedhettünk meg teljes diagnosztikai feldolgozással (panorámaröntgen, CBCT), így láthattunk a mandibula mellé, lágyrészbe behelyezett implantátumot és a canalis képleteit penetrálót is. Megdöbbentő volt szembesülni azokkal a beteg életét is veszélyeztető esetekkel, amelyeknél az a. lingualis végágának sérülése okozta haematoma a nyelvgyököt hátranyomva zárta el a szabad légutakat. Ezekben az esetekben csak a gyors beavatkozás – tracheotómia, intubálás, artéria végágfeltárása – mentette meg a betegek életét. Az előadó rámutatott az autológcsont-nyerés lehetséges helyeinek speciális anatómiai viszonyaira, valamint a csontblokk-kiemelés veszélyeire is. Összefoglalójában leszögezte, hogy a sikerhez elengedhetetlen az anatómia precíz ismerete, fontos a korszerű diagnosztikai eszközök használata, így nem kerülhető meg napjainkban a CBCT használata sem, és mindig a józan szakmai rutin, ne pedig a beteg óhaja alapján készüljön a kezelési terv. Dr. Vollmer előadását a sinuslift történeti áttekintésével kezdte, megemlítve, hogy bár Luc és Caldwell már az 1800-as évek végén megbízható direkt arcüregműtéti technikával rendelkezett, még az 1980-as években is elfogadott volt az, hogy semmilyen körülmények között se érintsük vagy perforáljuk az arcüreg nyálkahártyáját (Brånemark, 1984). Boyne és Tatum már 1985–86-ban beszámoltak sikeres „sinusgraft”-ról, melyet csak később neveztek sinusliftnek.

A 90-es évekre gyökeres áttörés történt, mivel addigra megbízható műtéti metodikák és nem utolsósorban jó minőségű mesterséges csontpótlók is rendelkezésre álltak. Napjainkban ez az eljárás már-már napi rutin a megfelelő csont biztosítására. Az arcüreg-anatómia megismerésének rövid történeti áttekintése következett. Már a fáraók balzsamozásánál az orrüregen keresztül távolították el az agyat, hogy az arc és a koponya ne sérüljön, ezért feltételezhető, hogy az orrmelléküregeket, így a sinust is ismerték. Leonardo da Vinci 1489-ben anatómiai tanulmányai alapján kijelentette: „Az arcüreg éltető folyadékot tartalmaz a foggyökerek számára”. Highmore angol anatómus 1651-ben írta le tudományosan az arcüreget, ezért még napjainkban is használatos a Highmore-üreg elnevezés. Az arcüreg valós nagysága, alapjának igazi térbeli lefutása és a hozzá kapcsolódó septumok elhelyezkedése (melyek 2,5 százaléka teljesen leválaszthatja a sinust) nem állapítható meg pontosan panorámaröntgenen a csontvetülések miatt, erre napjainkban csak a CBCT alkalmas. Dr. Vollmer ismertette az arcüreg megnyitásának különböző módjait, és terítékre kerültek a direkt, indirekt, ballonos, „crestal” műtéti technikák, részletesen tárgyalva ezek indikációit, kombinációs lehetőségeiket is.

Összefoglalójában elmondta, hogy a sinuslift műtéti technikái (közöttük van, amelyik 30 éves múlttal rendelkezik) közül mindig azt válasszuk, amely a meglévő csontkínálat függvényében a legsikeresebbnek ígérkezik. A meglévő primer stabilitás esetén az indirekt arcüregemelés metódusai azonnali implantációval kecsegtetnek sikerrel, de sok esetben a direkt sinuslift (saját csontblokk, kombinálva mesterséges csontpótlókkal) a megnyugtató megoldás, és ne feledkezzünk meg a „crestal access” módszerről sem.

Ezután következett dr. Valentin előadásában az „Implantátumok helyének augmentációja autogén csonttal” című prezentáció, amely négy témakör köré csoportosult:
1. az autogén csontblokk nyerésének eszközei,
2. a csontblokk nyerésének helyei,
3. maga a csontblokk,
4. valamint annak rögzítése.

Dr. Valentin bemutatta a különböző méretű csonttrepánokat, körfűrészeket, gyémánt-, karbidfúrókat, rögzítőcsavarokat és egyéb segédeszközöket. Ezután az intraorális csontnyerés leggyakoribb helyeit sorolta fel. Külön kiemelte, hogy az augmentáció sikere nagymértékben függ a befogadó csontterület belső feszültségétől. Érdekes esetek felsorakoztatásával folytatódott az előadás, mely során felhívta a figyelmet arra, hogy a graftot rögzítő csavarokat hagyjuk szabadon, akár a csontblokk egy része is maradhat mukoperioszteum nélkül. Napjaink protokollja szerint a csont kövesse az implantátumot, és ne fordítva. A továbbiakban megismerkedhettünk a csontrepesztés (bone splitting) eszközeivel, illetve műtéttanával. Ez a technika jól alkalmazható a maxilla frontális területén. Az előadás esetbemutatással záródott. Ezt követően az egyetem Anatómiai Intézetének bonctermében dr. Schwab és dr. Götz vezetésével általános anatómiai gyakorlaton, illetve a maxilla, mandibula anatómiájára fókuszáló demonstrációin vettünk részt.

A továbbképzés talán legérdekesebb programjára délután került sor. Az Anatómiai Intézet hat boncasztalán a már megszerzett elméleti tudást „élesben” gyakorolhattuk, balzsamozott fejeken.
1. Asztal: direkt arcüregemelés, egyidejű implantátum-behelyezéssel, mukoperioszteális lebenyképzés, indirekt arcüregemelés.
2. Asztal: direkt arcüregemelés és csontblokkpreparálás „piezobased” technikával, lebenyképzés, csontpreparálás piezosebészi eszközzel, enosszeális implantátumok behelyezése.
3. Asztal: splitting technika, n. alveolaris inferior preparálása piezoeszközzel, a maxillán és a mandibulán képzett leggyakoribb lebenytípusok, különféle technikák bemutatása, gyakorlása csontblokkok nyerésére.
4. Asztal: autológ csont nyerése, megfelelő formára alakítása, illetve áthelyezése, rögzítése a recipiens területen, csontpótló és membrán használata.
5. Asztal: különböző varrattechnikák, enosszeális implantátum behelyezése.
6. Asztal: általános anatómiai demonstráció dr. Schwab vezetésével, különös tekintettel az implantológiával kapcsolatos tájanatómiai képletekre.

A második napot egy hamisítatlan német sörözőben zártuk. A harmadik nap délelőttje összefoglaló előadással zárult, amelyet vizsga követett. A tesztek kiértékelése után kaptuk meg a bizonyítványt a tanfolyam sikeres elvégzéséről.

Dr. Csigi Tamás