Innováció az endodonciában

A SWEEPS technológia

Bevezetés

Az endodonciai beavatkozások célja, hogy a lehető legnagyobb mértékben lecsökkentsék az endodonciai kórképek kialakulásáért felelős baktériumok számát. A gyökércsatornák megfelelő méretre és formára történő feltágításával tudjuk biztosítani, hogy a pulpaűrbe kerülő átöblítő folyadékok teljes mértékben feloldják és eltávolítsák az ott található fogbelet, illetve gyökércsatornákban esetlegesen jelenlévő szövettörmeléket és baktériumokat. Az átöblítő folyadékok révén biztosíthatjuk a pulpaűr teljes körű fertőtlenítését. A gyökérkezelések hosszú távú sikerességét pedig a gyökércsatorna-rendszert maradéktalanul kitöltő, formailag stabil és szivárgásmentes zárást biztosító gyökértömő anyagok teszik lehetővé. A napjainkban folytatott endodonciai kutatások az átöblítő szerek még hatékonyabb alkalmazásával kapcsolatos vizsgálatok helyett, inkább a gyökércsatorna-rendszer hatékonyabb feltágítására fókuszálva próbálják a gyökérkezelések sikerességét tovább javítani.

A legújabb, nagy terhelhetőséggel rendelkező nikkel-titánium ötvözetekből előállított gyökérkezelő eszközök kisebb keménységgel és nagyobb rugalmassággal rendelkeznek. Ennek köszönhetően lehetővé vált a kisebb átmérővel és kisebb konicitással rendelkező eszközök használata, amelyek segítségével sokkal egyszerűbben és gyorsabban – valamint nagyobb mennyiségű saját fog­anyag megőrzése mellett – tudjuk a gyökércsatornákat feltágítani.

Peters és mtsai. tanulmányában – amelyet a közelmúltban más kutatók által végzett vizsgálatok is alátámasztottak – a vizsgált gyökércsatorna megmunkáló technikák hatékonysága nem bizonyult kielégítőnek. A vizsgált módszerek alkalmazása során a gyökércsatornák belső felületének legalább 35%-a, de annál akár nagyobb terület megmunkálatlan maradt. Azt is fontos megjegyezni, hogy a gyökércsatornák megmunkálásához szükséges idő az új gépi gyökércsatorna-tágító rendszereknek köszönhetően jelentős mértékben lecsökkenthető. Ebből az következik, hogy a gyökércsatornafalat fertőtlenítő anyagok behatási ideje is ennek megfelelő mértékben lecsökkenhet (biokemomechanikai megmunkálás). Ezt figyelembe véve viszont úgy tűnik, hogy az átöblítő szerek gyökércsatorna-rendszeren belüli szabad áramlásának hatékonyabbá tételére kritikus szerep hárul majd a közeljövőben.

Átöblítési technikák

A gyökérkezelések során az átöblítő szerek zárt gyökércsatorna-rendszeren belül megfigyelhető korlátozott hatékonyságú áramlása jelenti az egyik legnagyobb nehézséget. Sajnálatos módon csak kevés olyan új innováció jelenik meg, amely megpróbál javítani ezen a rendkívül előnytelen állapoton. Jelenleg több olyan módszer is a rendelkezésünkre áll, amelyek lehetővé teszik az átöblítő szerek pulpaűrbe való juttatását, és az ott történő aktiválását. A gyulladt vagy nekrotikus szövetek feloldását, a csatornafalak fertőtlenítését és a baktériumok, illetve a biofilm eltávolítását az átöblítő szerek folyamatos áramlása teszi lehetővé. Ezen felül így tudjuk biztosítani a szövettörmelék gyökércsatorna-rendszerből való eltávolítását és a gyökércsatornafalakon kialakult smear layer feloldását. Ezek a hatások egyforma mértékben elengedhetetlenek a gyökérkezelések sikerességének a biztosításához. Az átöblítő szerek szabad áramlását a gyökércsatorna-rendszer komplex belső mikro- és makroanatómiája jelentős mértékben korlátozza, és ezáltal kialakulnak olyan területek, ahová nem jut kellő mennyiségű átöblítő szer, valamint a pulpaűr hatékony fertőtlenítéséhez szükséges turbulens áramlás sem jön létre. Amennyiben az átöblítő szerek nem képesek a csatornafali dentin mélyére penetrálni, akkor nem tudják teljes mértékben kifejteni az antibakteriális hatásukat, és csak korlátozott mértékben tudnak részt venni a gyökércsatorna-rendszer 3 dimenziós tisztításában és fertőtlenítésében.

Ricucci és Siqueira tanulmányában olvasható, hogy a kemomechanikai megmunkálás során a laterális csatornák és az apikálisan elhelyezkedő ramifikációk bejáratánál található vitális és nekrotikus szöveteknek csak egy része kerül eltávolításra. A visszamaradt fertőzött és gyulladt szövetek pedig lehetővé teszik, hogy a későbbiekben periapikális elváltozások alakuljanak ki. A kimagasló antibakteriális és a szövetoldó hatása miatt a nátrium-hipoklorit (NaOCl) számít a legszéleskörűbben alkalmazott átöblítő szernek. A hatékonyságát azonban számos tényező befolyásolhatja. Amennyiben az alkalmazott NaOCl-nek megfelelően optimalizáljuk a felületi feszültségét, koncentrációját, hőmérsékletét, aktivitását és az áramlását, akkor akár 50-szer hatékonyabban képes a szerves anyagokat feloldani. Amikor az alkalmazott NaOCl oldatot egy felületaktív anyag segítségével módosítottuk, akkor az sokkal kisebb kontaktszög mellett érintkezett a dentin és ennek köszönhetően az eredeti oldathoz képest, sokkal hatékonyabban volt képes a szövetek oldására. Ugyanígy az oldat hőmérsékletének emelésével, illetve a gyökércsatornában történő aktiválásával is jelentős mértékben meg lehet növelni az NaOCl hatékonyságát. Fontos azonban megjegyezni, hogy a nátrium-hipoklorit szövetoldó hatását az oldat aktiválásával a hőmérséklet növeléséhez képest nagyobb mértékben tudjuk megnövelni. A leggyorsabb szövetoldó hatást az oldat folyamatos aktiválásával lehet elérni.

De Gregorio és mtsai. különböző átöblítő, aktiváló rendszerek NaOCl szövetoldó tulajdonságára gyakorolt hatását vizsgálta. A vizsgálat során arra a megállapításra jutottak, hogy a negatív apikális nyomást létrehozó rendszerek alkalmazásakor az átöblítő szerek csak korlátozott mértékben képesek a laterális csatornákba jutni. Ugyanakkor azt is megállapították, hogy ezzel a módszerrel lehetett a legnagyobb hatékonysággal biztosítani, hogy az átöblítő szerek minden kétséget kizáróan a teljes munkahossz végére is elérjenek. Az összehasonlítás során, a negatív apikális nyomást létrehozó rendszereken kívül, az alábbi módszereket vizsgálták: szonikus aktiválás, passzív ultrahangos aktiválás, F-file-lal történő aktiválás, és a pozitív nyomással történő aktiválás. A vizsgálati eredményekből az is kiderült, hogy a passzív ultrahangos aktiválás során az átöblítő szer szignifikánsan nagyobb mértékben jut a laterális csatornákba. Az NaOCl hatékonyságát a benne lévő aktív klór mennyisége és reaktivitása határozza meg. Macedo és mtasi. igazolták, hogy az Er:YAG lézerrel aktivált NaOCl nagyobb reaktivitással rendelkezik. Az oldatból – a passzív ultrahangos aktiváláshoz képest – háromszor rövidebb idő alatt jelentősen nagyobb mennyiségű aktív klór ion szabadult fel. Az utóbbi tíz évben többen vizsgálták a gyökércsatornában lévő átöblítő szerek lézerrel történő aktiválásának a lehetőségét. Ennek köszönhetően mára általánosan elfogadottá vált a lézerek endodonciai beavatkozások során való alkalmazása.

Lézerek endodonciai célú alkalmazása

Mára több olyan eljárás is elérhetővé vált, amelyek lehetővé teszik, hogy a lézerek alkalmazásában rejlő potenciált az endodonciai beavatkozások végzése során is ki tudjuk használni (1. Táblázat, 1. ábra). A lézerekből felszabaduló energiát a csatornafal közvetlen besugárzására is fel tudjuk használni, de a gyökércsatorna-rendszerbe juttatott különböző folyadékok (átöblítő szerek vagy fotoszenzitív anyagok) besugárzására és aktiválására is alkalmasak. A fentieken kívül közvetett módon is hozzá tudnak járulni a gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítéséhez.

PAD: Fotoaktivált fertőtlenítés, Photoactivated disinfection; LAI: átöblítő szerek lézeres aktiválása, laser- activated irrigation; SWEEPS: lökéshullámmal felerősített emissziós fotoakusztikus áramlás, shock wave enhanced emission photoacoustic streaming.

CLE = conventional laser endodontics, hagyományos lézeres endodoncia; aPAD = antibacterial photoactivated disinfection, antibakteriális fotoaktivált fertőtlenítés; LAI = laser-activated irrigation, átöblítő szerek lézeres aktiválása; PIPS = photon-induced photoacoustic streaming, fotoaktivált fotoakusztikus áramlás; SWEEPS = shock wave enhanced emission photoacoustic streaming, lökéshullámmal felerősített emissziós fotoakusztikus áramlás.

Hagyományos lézeres endodonciai beavatkozások

Olivi 2013-ban alkotta meg a „hagyományos lézeres endodonciai beavatkozások” fogalmát („conventional laser endodontics”). Ez alatt azokat a „hagyományos” módon végzett beavatkozásokat érti, amelyek elvégzése során a lézeres fényvezető szálat végig (-1 mm) kell vezetni a teljes munkahosszon. Ezen beavatkozások során a lézer a csatornafalakat alkotó dentin közvetlen besugárzásán keresztül fejti ki a fertőtlenítő hatását. A lézer a gyökércsatornába vezetett fényvezető szál kihúzása során kerül aktiválásra. A lézersugárzás által a csatornafalakra kifejtett hatás az alkalmazott hullámhossznak megfelelően jelenik meg.  Az ebbe a kategóriába tartozó technikákkal alkalmazott lézerek elsősorban fototermikus hatással rendelkeznek, de az alkalmazásukat követően egy másodlagos baktericid hatás is kialakul. Arról sem szabad azonban megfeledkezni, hogy az ilyen típusú beavatkozás során nem kívánt morfológiai változások is kialakulhatnak a csatornafali dentinben. A hagyományos lézeres endodonciai beavatkozásokkal járó legnagyobb nehézséget az jelenti, hogy a lézeres fényvezető szál nem egyenletes módon adja le az energiát, miközben végigvezetjük a gyökércsatorna mentén, valamint, hogy a vezetőszálat nem lehet teljesen passzív módon, a csatornafali dentin érintése nélkül kihúzni a gyökércsatornából. A lézeres fényvezető szál és a csatornafalat alkotó dentin találkozásakor létrejövő termikus károsodás mértéke eltérő lehet. Az ablációtól kezdve a foganyag megolvadásán keresztül, a csatornafalban kialakuló buborékok képződéséig, többféle formában is megmutatkozhat. Ezen káros hatások közé tartozik még a csatornafalban lévő hydrox-apatit újrakristályosodása és a mikrorepedések képződése is.

Fotoaktivált fertőtlenítés

A fotoaktivált fertőtlenítés lényege, hogy egy fotoszenzitív anyagot juttatunk a gyökércsatorna-rendszerbe, amit ezt követően egy, a felhasznált anyagra specifikus hullámhosszon alkalmazott lézerrel aktiválunk. A látható tartományba eső (635 nm – 675 nm-es hullámhosszúságú) fénysugarak a toluidinkéket és a metilikéket, míg az infravöröshöz közeli tartományba eső fény (810 nm) az indocián-zöldet aktiválja. A lézerrel történő besugárzás hatására aktiválódott fotoszenzitív anyagban egy fotokémiai reakció játszódik le, és ennek következtében a gyökércsatorna-rendszerben lévő folyadékból szabad gyökök és dioxigén (O₂) szabadul fel. Ebben az esetben a lézersugárzás nem fejt ki közvetlen hatást a csatornafalakat alkotó dentinre, így a lézerek alkalmazása esetén a megszokott, kedvezőtlen mellékhatások sem alakulnak ki. A dentin tubulusokban mérhető alacsony oxigénkoncentráció és a gyökércsatorna-rendszerben jelenlévő fakultatív anaeob/aerob baktériumflóra miatt a fotoaktivált fertőtlenítés csak a hagyományos fertőtlenítő protokollok kiegészítésére alkalmas, és teljes mértékben nem képes helyettesíteni azt.

Átöblítő szerek lézeres aktiválása

Az átöblítő szerek lézeres aktiválása (laser-activated irrigation, LAI) alatt azt értjük, amikor egy lézer segítségével energiát közlünk a gyökércsatornákban lévő – a gyökércsatorna-rendszer átöblítésére általánosságban alkalmazott átöblítő szerekkel. A különböző LAI technikák legalább egy közös tulajdonsággal rendelkeznek.  Ez pedig az alkalmazott hullámhossz nagysága. A víz csak az erbiumlézerek (Er,Cr:YSGG [2,780 nm] és  az Er:YAG [2,940 nm]) által kibocsátott hullámhosszúságú sugarakat képes elnyelni. A víz pedig a legáltalánosabban alkalmazott átöblítő szerek ((17% EDTA és 5% NaOCl) fő összetevője. Minél nagyobb egy molekula egy bizonyos hullámhosszúságú fénysugárra vonatkozó abszorpciós koefficiense, annál kisebb energia szükséges ahhoz, hogy az a molekula elnyelje azt (2. ábra). Pontosabban: a víz az Er:YAG lézer által kibocsátott sugárzást az Er,Cr:YSGG lézer által kibocsátott sugárzáshoz képest, háromszor akkora mértékben képes elnyelni. Tehát sokkal kisebb leadott energiamennyiség is elég ugyanannak a hatásnak az eléréséhez. Annak érdekében, hogy teljesen megértsük a különböző LAI technikák működési elvét és hogy valós képet kapjunk különböző eszközök és eltérő beállítások, valamint az utóbbi években egyre nagyobb számban megjelenő kezelési protokollok között fennálló különbségekről, fontos, hogy az egyes lézeres eljárásokra vonatkozó paramétereket mindig összességében értelmezzük, ha össze akarjuk hasonlítani azokat. A LAI alkalmazását vizsgáló tanulmányok – annak ellenére, hogy összességében pozitív eredményekről számolnak be, könnyen megzavarhatják az olvasókat a vizsgálatok során alkalmazott egymástól akár jelentős mértékben eltérő protokollok miatt. A különböző LAI technikák kiértékelése során a cél közegre (víz) jellemző hullámhosszon (2,940 nm és 2,780 nm) kívül az alábbi paramétereket is célszerű figyelembe venni: pulzusenergia (energy), frekvencia (pulse repetition rate), energiasűrűség (fluency), pulzushossz (pulse duration) és csúcsteljesítmény (peak power). Ugyancsak fontos, hogy megfelelő fényvezető szálat vagy végződést használjunk. A végződés formájára és átmérőjére, valamint a fogon belüli pozíciójára is tekintettel kell lenni.

A víz az Er:YAG lézer által 2,940 nm-es hullámhosszon leadott energiát háromszor nagyobb mértékben nyeli el, mint az Er,Cr:YSGG lézerrel 2,780 nm-es hullámhosszon leadott elektromágneses sugárzásét.

Lézerbeállítások

A lézerből felszabaduló energiát az átöblítő oldatban lévő víz elnyeli, és ennek következtében az oldat hőmérséklete exponenciális mértékben emelkedni kezd a forráspont eléréséig (100 ^oC). A folyamat során apró buborékok jönnek létre, amelyek először tágulnak, majd egy bizonyos pontot elérve önmagukba roskadnak (elsődleges fototermikus/fotoakusztikus jelenség). Az összeroskadó buborékok kavitációs hatást váltanak ki a csatornán belül (másodlagos kavitációs jelenség, 3. a-e ábra). Minél nagyobb energiát közlünk, annál nagyobb buborékok jönnek létre, és ennek megfelelően annál kifejezettebb lesz a kavitációs hatás. A gyökércsatornába vezetett nagy energiát közlő fényvezető szálak alkalmazásának azonban megvannak a maga nyilvánvaló kontraindikációi. Mivel a gyökércsatorna-rendszerben lévő folyadék a lézer aktiválását követően rövid időn belül elpárolog, ezért fennáll a csatornafalak szárazon történő besugárzásának veszélye, ami magában hordozza a csatornafali dentin nem kívánt termikus károsodásának esélyét. Van egy alapvető fogalom, amely segítségével könnyen meg tudjuk érteni az egy lézeres aktivációs technikák hatékonysága között fennálló különbségeket. Ez az alapvető fogalom pedig a csúcsteljesítmény, amelynek értékét a lézer által leadott pulzusenergia nagyságának és a pulzusidő hosszának ismeretében tudunk meghatározni. A csúcsteljesítmény nagyságát úgy tudjuk meghatározni, ha a pulzusenergiát elosztjuk a pulzushosszal, tehát csúcsteljesítmény = pulzusenergia/pulzushossz. A LAI technika alkalmazása során az a célunk, hogy nagyon alacsony energiájú – ablatív hatással nem rendelkező – lézersugarak (20 mJ) alkalmazása mellett nagy csúcsteljesítményt érjünk el (400 W). Ezzel a módszerrel tudjuk biztosítani, hogy a lézerek használata során ne alakuljanak ki káros termikus, illetve ablatív hatások. Ez csak nagyon rövid (50 µs-os) pulzushossz mellett lehetséges, azonban ilyenkor rendkívül erőteljes fotoakusztikus hatás jön létre.  Minél nagyobb a lézer által leadott egyes impulzusok csúcsteljesítménye, annál nagyobb erejű lökéshullámok jönnek létre az ennek hatására képződő buborékok összeroskadása során (4. a-b ábra). A pulzusok hossza és a lézerek által generált csúcsteljesítmény nagysága attól függ, hogy milyen beállítások mellett alkalmazzuk a különböző lézerberendezéseinket. Az átöblítő szerben kiváltott áramlás mértéke ugyancsak függ attól, hogy milyen karakterisztikával rendelkezik a fényvezető szál hegye, és hogy ez a végződés a gyökércsatornán belül hol helyezkedik el.

3. ábra: A kónikus végű (400 µm átmérő) SWEEPS technológiához alkalmas heggyel ellátott Er:YAG lézerrel (LightWalker) leadott egyszeres impulzus (25 µs-os pulzushossz, 20 mJ pulzusenergia) által, a kisőrlő fogak vízzel feltöltött belvilágát reprezentáló modellben kialakuló buborékképződést bemutató ábra (a és b); A buborék összeroskadását és az ezt követően kialakuló elsődleges kavitációs hatást bemutató ábra (kék nyilak) (c-e); A gyökércsatornák apikális harmadában kialakuló másodlagos kavitációs hatást bemutató ábra (vörös nyilak) (c).

4. ábra: A kónikus végű (400 µm átmérő) SWEEPS technológiához alkalmas heggyel ellátott Er:YAG lézerrel (LightWalker) leadott egyszeres impulzus (50 µs-os pulzushossz, 20 mJ pulzusenergia) által, a kisőrlő fogak vízzel feltöltött belvilágát reprezentáló modellben kialakuló buborékképződést bemutató ábra (a); A vízben 25 µs-os pulzushosszal 20 mJ-os pulzusenergia mellett leadott egyszeres impulzus eredményeként a fényvezető szál végének megfelelően nagyobb méretű buborék megjelenését figyelhetjük meg (b).

A fényvezető szál vége

A csúcsteljesítmény nagysága szoros összefüggést mutat a pulzusidő hosszával, azonban a különböző erbiumlézerek alkalmazása során elérhető nagy csúcsteljesítményt a lézer impulzus egyéb paramétereinek a megváltoztatásával, továbbá a fényvezető szál vége pozíciójának módosításával is biztosíthatjuk. Az eltérő aktivációs technikákat más-más beállítások mellett kell alkalmazni. Az átöblítő szerek lézeres aktiválása során a fényvezető szál vége dinamikus mozgást is végezhet (a gyökércsatornán belül korono-apikális irányba mozgathatjuk, vagy lassan visszahúzhatjuk a gyökércsatorna bemeneti nyílás irányába), de statikus módon egy helyben is tarthatjuk. Létezik olyan technika, amely azt igényli, hogy a fényvezető szál végével kis amplitúdójú elmozdulásokat tegyünk a gyökércsatorna apikális vagy középső harmadában. Ezzel ellentétben a PIPS (foton­indukált fotoakusztikus áramlás; Photon Induced Photoacustic Streaming) technológia alkalmazása során a fényvezető szál vége a gyökércsatornáktól messze, a fogbélkamrában helyezkedik el. Az Er:YAG lézer LightWalker, Fotona) segítségével leadott impulzus által generált fotoakusztikus robbanás elsődleges, majd az ezt követően kialakuló kavitáció másodlagos jelensége az impulzus leadásának helyétől viszonylag távol alakul ki.  (A leadott impulzus jellemzői: 20 mJ pulzusenergia, 50 µs-os pulzushossz, 400 W csúcsteljesítmény). A hatását a passzív ultrahangos aktiválás által generált hatások megjelenéséhez szükséges időhöz képest tízszer rövidebb idő alatt fejti ki. A PIPS technika alkalmazása során a fényvezető szál végének egy pontosan meghatározott, de könnyen elérhető pozícióban kell lennie. A fényvezető szál végét nem szabad levezetni a gyökércsatornában, hanem statikus módon az átöblítő szerrel feltöltött fogbélkamrában kell tartani. Napjainkban elérhetővé vált a PIPS technológia továbbfejlesztett és javított változata. Ez a technológia SWEEPS-ként (shock wave enhanced emission photoacoustic streaming, lökéshullámmal felerősített emissziós fotoakusztikus áramlás) került be a köztudatba (5. ábra).

A gyökércsatorna-rendszer biokemomechanikai megmunkálásának lezárásaként végzett, végső átöblítési protokoll szerint először 30 másodpercen keresztül SWEEPS technológiával aktiváljuk a gyökércsatorna rendszerbe töltött 17%-os EDTA oldatot. Miután ezt egymás után kétszer elvégeztük, a fogat desztillált vízzel átöblítjük. A vizet szintén 30 másodpercen keresztül a SWEEPS technológiának megfelelően aktiváljuk. Az átöblítési protokoll lezárásaként a gyökércsatorna-rendszert feltöltjük 5%-os NaOCl-lel, amit 30 másodpercen keresztül SWEEPS technológiával aktiválunk és ezt követően legalább 30 másodpercet várunk, majd az NaOCl aktiválását még kétszer megismételjük.

SWEEPS technológia

Annak ellenére, hogy mindkét technológia ugyanannak, a már két különböző formában elérhető (LightWalker és SkyPulse; Fotona) Er:YAG lézernek (2,940 nm), az  alkalmazását igényli, a SWEEPS technológia jelentős technikai fejlődést mutat a PIPS technológiához képest. Az endodonciai üzemmódban alkalmazott lézer két különböző formában is lehetővé teszi az energia közlését: az egyik az egyszeres impulzus, a másik pedig a duális impulzus. Egyszeres impulzus leadása esetén lehetőségünk van szuper-rövid pulzushossz (50 µs, ugyanolyan hosszú, mint a PIPS technológia alkalmazása esetén), valamint ultra-rövid pulzushossz (ultra-short pulse, USP; 25 µs) alkalmazására. Ezeknek a lehetőségeknek köszönhetően módunk van a leadott energiamennyiség megváltoztatására. Választhatunk, vagy ugyanazt a csúcsteljesítményt adjuk le kisebb pulzusenergia mellett (pl.: 400 W csúcsteljesítmény, 10 mJ pulzusenergia), vagy nagyobb csúcsteljesítményt (800 W) adunk le a PIPS technológia alkalmazása esetén megszokott pulzusenergia mellett (20 mJ). A duális impulzusok leadásának lehetőségével elérhetővé vált, hogy az első impulzus leadását követő nagyon rövid időn belül újból le tudjunk adni egy impulzust. Az első és a második impulzus leadása között eltelt időtartam hossza 250 és 600 µs között véletlenszerűen változik (SWEEPS- Auto; 6. a–d ábra). Ennél sokkal szofisztikáltabb az a beállítás, amikor a második impulzus leadásának időpontja egybeesik az első impulzus által létrehozott buborék összeroskadásának pillanatával (X-SWEEPS). Ez jelentős mértékben felerősíti az ekkor létrejövő kavitációs hatást. Ez a technológia lehetővé teszi, hogy az aktuálisan kezelt fog belső dimenzióinak (a metsző-, kisőrlő, nagyőrlő fogak gyökércsatorna-rendszerének belső „térfogatának”) megfelelő nagyságú lökéshullámokat hozzunk létre. Ugyan­ilyen fontos megjegyezni, hogy az egyszeres impulzusokkal elérhető csúcsteljesítmény nagyságának módosítása révén ugyanígy módosítani tudjuk az átöblítő szerben kialakuló lökéshullámok erejét. Az áramlás intenzitásának még pontosabb szabályozása jelentős mértékben elősegítheti a rendkívül széles gyökércsatornával vagy a nagymértékben felszívódott gyökércsúccsal rendelkező fogak kezelését.

6. ábra: A nagyőrlőfogak belvilágát bemutató vízzel feltöltött modellbe egy Er:YAG lézerhez (LightWalker) csatlakoztatott 400 µm-es átmérőjű kónikus SWEEPS végződéssel ellátott fényvezető szálat helyeztünk. A kék nyilak jelzik a vízben 20 mJ pulzusenergiával leadott duális impulzus által képzett első buborékot (a); második buborék (b); és az impulzus által kiváltott lökéshullámot (d); a vörös nyilak jelzik a középső és az apikális gyökércsatorna-harmadban megfigyelhető kavitációs hatást (b, c, d.).

Az átöblítő szerek lézeres aktiválásának (SWEEPS) előnyei

Az átöblítő szerek lézeres aktivációja révén elérhető hatások új alapokra helyezték a különböző átöblítési protokollok hatékonyságának összehasonlítása során alkalmazott sztenderdeket. Az Er:YAG lézerrel végzett aktivációnak számtalan előnye van a többi átöblítési protokollhoz képest. Ezeknek az előnyöknek a megalapozottságát már számtalan szakirodalmi folyóiratban megjelent cikk igazolta:

• Rendkívül hatékony módon képes elősegíteni az NaOCl kémiai hatásainak kifejtését;
• Jelentős mértékben javítja az NaOCl szövetoldó hatását;
• Kifejezett mértékben hozzájárul a gyökércsatornák falán lévő biofilm eltávolításához;
• Szignifikáns módon képes az EDTA smear layer eltávolító hatását elősegíteni;
• Kivételes módon növeli az átöblítő szerek baktericid hatását.

A fent leírtakon felül, a fényvezető szál végének fogbél­kamrában történő módfelett egyszerű pozicionálása révén új endodonciai felhasználási lehetőségek váltak elérhetővé (7. ábra). Mivel a fényvezető szál végét elég egyszerűen a fogbélkamrába helyezni, így akár már közvetlenül a hozzáférési nyílás kialakítását követően módunk van a LAI alkalmazására. Ezáltal már a gyökércsatornák szondázása és feltágítása előtt valós lehetőségünk adódik a bakteriális csíraszám csökkentésére. Abban az esetben, ha NaOCl-t alkalmazunk, akkor a vegyület szövetoldó hatásának köszönhetően csökkenthetjük annak az esélyét, hogy a gyökércsatornák a mechanikai feltágítás során az apikális vagy laterálisan elhelyezkedő kimeneteli nyílásokon keresztül, a fogbélből képződött szövettörmelék véletlenül a periapikális térbe jusson. Azt is fontos megjegyeznünk, hogy ezzel a módszerrel nem csak a széles gyökércsatornák esetében tudjuk a gyökércsatornák megfelelő átöblítését biztosítani, hanem ez ugyanolyan egyszerűen kivitelezhető a hosszú és/vagy keskeny gyökércsatornák esetében is. Ezen felül ez a módszer lehetővé teszi az átöblítő szerek keskeny gyökércsatornákon belüli hatékonyabb és gyorsabb apikális irányú áramlását úgy, hogy közben a folyadék által kifejtett nyomás csökken (hidrodinamikus paradox, avagy Venturi-hatás). Egyértelmű előnye még, hogy a gyökércsatornák számától függetlenül az egész gyökércsatorna-rendszeren belül egyszerre biztosítja az átöblítő szerek fokozott áramlását. Gyakorlati szempontból nézve ennek a módszernek az alkalmazása nagy segítséget jelenthet a kalcifikálódott gyökércsatornák ellátása, a betört eszközök eltávolítása és már gyökértömött fogak újbóli endodonciai ellátása során (8–9. ábra).

8-9. ábra: Nagy kiterjedésű szuvasság figyelhető meg a röntgenfelvételen látható jobb alsó második nagyőrlőfog disztális felszínén. A fog ellátása egy ülésben történt. A beavatkozás során SS White és ProTaper Next X2 gépi gyökértágítókat alkalmaztak. A végső gyökértömés elkészítése előtt (EndoSequence BC Sealer, Brasseler) alkalmazott SWEEPS technológia lehetővé tette a gyökércsatorna-rendszer belvilágának megfelelő kitisztítását és alapos fertőtlenítését.

Megbeszélés

Az alacsony energiaszinten ultra-rövid pulzushossz mellett alkalmazott Er:YAG lézer által kibocsátott impulzusok kifejezett mértékben alkalmasak a gyökércsatorna-rendszerben lévő átöblítő szerek aktiválására. Mivel a jelenleg elérhető tanulmányokban alkalmazott lézerek beállításai nem voltak megfelelően standardizálva (más volt az alkalmazott hullámhossz, a pulzushossz, a pulzusenergia és a frekvencia, valamint a fényvezető szál is eltérő kialakítású és átmérőjű végződéssel rendelkezett), ezért még továbbra sem lehet egyértelműen megállapítani, hogy a LAI alkalmazása esetén milyen paraméterek mellett lehet a legjobb eredményeket elérni. Mára azonban már rendkívül nagyszámú publikáció jelent meg, amelyek megfelelően alátámasztják a gyökérkezelések során az Er:YAG lézer használatával kiegészített átöblítési protokollok alkalmazásával elérhető előnyöket. Természetesen a LAI in vivo körülmények között történő klinikai alkalmazása előtt javasolt az ezzel a módszerrel elérhető előnyök és lehetséges komplikációk mélyreható vizsgálata.

Forrás: Laser 2019;4 10-14
Dr. Giovanni Olivi, dr. Matteo Olivi