Implantátum körüli lágyszövet defektus kezelése ,,kígyótechnikával”

Az implantátum körüli lágyszövet defektusok (papilla hiánya, csökkent lágyszövettérfogat, ínyrecesszió, dehiszcencia, színeltérés) kialakulása viszonylag gyakori komplikációnak számít és befolyásolja az implantátum hosszú távú stabilitását, valamint az esztétikai eredményt. Számos tényező befolyásolhatja az ilyen defektusok kialakulását. Csontvesztés a faciális falon, illetve a vékony biotípus elősegítheti egy esetleges implantátum körüli recesszió kialakulását. A két milliméternél vékonyabb lágyszövet pedig fokozottabb marginális csontvesztést okozhat, amelynek következményeképpen az implantátum szabaddá válhat. Ha az ínyrecesszió mellett nem elegendő a keratinizált íny mennyisége, úgy nehezebb azt megfelelően tisztítani, ami gyulladáshoz és esztétikai problémákhoz vezethet. Lágyszövet augmentációt alkalmazhatunk az implantátum felszabadításakor, azonnali implantációval együtt, papillák rekonstrukciójához, keratinizált ínyszélesítéshez, biotípus vastagításhoz és a gerinckontúr helyreállításához egyaránt. Egyre nagyobb az igény az implantátum körüli lágyszövet defektusok kezelésére, mivel azonnali implantáció után gyakran alakulhat ki ínyrecesszió, a szövetek átépülése miatt. Vékony lágyszövet (< 2 mm) esetén szürkésen áttűnhet az implantátum vagy a felépítmény, illetve a lágyszövet hegesen gyógyulhat, ami egyaránt lágyszövet-korrekciót tehet szükségessé. Számos sebészi technikát, valamint sebészi és protetikai módszerek kombinációját leírtak már az ilyen defektusok kezelésére. Sok érvet találhatunk, amely az implantátum felszabadításakor (second-stage surgery) a periimplantáris nyálkahártyán végzett beavatkozások mellett szól. Az irodalmi áttekintés leszögezi, hogy esztétikai régióban, illetve a megfelelő plakk-kontroll érdekében szükséges a keratinizált íny regenerációja, hogy az implantátum körüli szövetek stabilitása biztosított legyen. A lebeny kialakítása a következőktől függ: az ínyrecesszió kiterjedése, a vesztibulum mélysége, a nem elmozduló nyálkahártya szélessége és az interproximális szövetek térfogata. A klasszikus sebészi módszereknél általában apikálisan vagy laterálisan eltolt lebenyeket használunk az implantátum felszabadításakor. Ezeket a technikákat kombinálhatjuk szabad ínylebeny (free gingival graft) átültetéssel, amikor a keratinizált mukóza szélessége minimális. Az apikálisan eltolt lebeny vagy vesztibulumplasztika kombinálása szabad ínylebennyel vagy szubepiteliális kötőszöveti grafttal az egyik legjobban kutatott technika. Az eredmények alapján 1,15 ± 0,81 mm és 2,57 ± 0,50 mm közötti keratinizált ínyszélesség nyerhető, valamint megfelelően fedhető a szabaddá vált implantátumfelszín. A keratinizált íny szélesítéséhez apikálisan eltolt lebeny kollagén mátrixszal kombinálva kisebb morbiditást jelent és a műtét ideje is rövidebb, illetve szinte ugyanolyan hatékony, mint a szabad ínylebennyel végzett műtétek. Szuprakresztális és/vagy dehiszcencia típusú defektusok esetén is alkalmazhatóak a szabad autológ epiteliális graftok. Az autológ graftot alkalmazó módszerek sokkal hatékonyabbak az implantátum körüli lágyszövet-vastagításban és az esztétika javításában, mint a graft nélküli eljárások. Egy szisztematikus irodalmi áttekintés megállapította, hogy az ínyvastagításra alkalmazott autológ graftok jelentősen csökkentik a marginális csontvesztést hosszú távon, valamint apikálisan eltolt lebennyel kombinálva megnövelik a keratinizált íny szélességét, ami jobb szondázási vérzésindexet eredményez és a marginális csontszintváltozás sem lesz annyira drasztikus. Az imént leírt technikákkal kiváló eredmény érhető el az implantátumok körül, azonban figyelembe kell vennünk a velük járó morbiditást (seb a donorterületen, ami leggyakrabban a szájpadlást jelenti), a dinamikus lágyszöveti változásokat (recidíva) és a hosszabb gyógyulási időt. Ezekkel a technikákkal kompenzálható a volumenveszteség és kezelhetők a kisebb recessziók, azonban kevésbé egyértelmű mélyebb vagy nagyobb recessziók és a papillavesztések kezelése. Ezeket a nehézségeket elkerülhetjük nyeles epitelizált vagy nyeles kötőszöveti lebenyekkel kollagén mátrix alkalmazásával vagy anélkül. A nyelezett lebeny technikák egy viszonylag új, minimálinvazív eljárásnak minősülnek. Ilyen műtétet el lehet végezni az implantációkor vagy a felszabadításkor, egy vagy több implantátum esetén is és front- vagy hátsó területen egyaránt. A nyelezett lebeny azoknál az eseteknél javasolt főleg, ahol már volt valamilyen sikertelen implantációs kezelés, illetve teljesen fogatlan pácienseknél, ahol több implantátum mellett is szükséges kötőszövet-átültetést végezni. Pandolfi leír egy módosított lebenykialakítást (ómega görgetett borítéklebeny), ahol kombinálja a görgetett lebenyt a módosított zsebtechnikával, hogy korrigálja a helyi horizontális gerincdefektust, és hogy megnövelje az implantátum körüli lágyszövet vastagságát. Ezzel az eljárással elkerülhető az autológ kötőszövetvétel, így nincs szükség donorterületre, azáltal, hogy az implantátum feletti szuprakresztális kötőszövetet használjuk fel. Tabanella leír egy bukkális nyelezett lebeny technikát, ami mind front-, mind moláris területen használható legalább két szomszédos implantátum esetén. Ez a technika egy lingválisan/palatinálisan vezetett parakresztális metszéssel indul, majd egy-egy paraszulkuláris metszéssel folytatódik meziálisan és disztálisan.
Ezután félvastag lebenyt preparálunk, amit apikálisan eltolunk, így a szövettöbblet egy kissé felgyűrődik, ezáltal vastagítva a bukkális szövetet. Moreno Rodriguez és Caffesse egy ún. laterális elforgatott lebenyt javasol a defektusok fedésére. A technika magába foglalja egy recipiens terület kialakítását a bukkális defektustól apikálisan, ezt követően az ettől disztálisan és kresztálisan lévő keratinizált ínyt forgatjuk be kb. 90 fokkal (diszto-palatinális irányból), majd rögzítjük az implantátum bukkális oldalán. Az alábbi írás célja, hogy bemutasson egy új sebészi eljárást, a „Kígyó” módosított nyelezett lebenyt, az implantátum körüli lágyszövet-kondicionálásra osszeointegrálódott implantátumok körül, a mandibula hátsó részén.

Esetleírás

Egy 47 éves páciens jelentkezett nálunk egy alsó, hátsó foghiánnyal, ahol jelentős csontfelszívódást tapasztaltunk a moláris fogak korábbi eltávolítása miatt (1. ábra). Két implantátum körül is volt ínyrecesszió, illetve a keratinizált íny mennyisége minimális volt (kevesebb, mint 1 mm). 4 hónappal az implantációt követően ínykorrekciót végeztünk.

Sebészi technika

Helyi érzéstelenítést végeztünk a műtéti területen artikain és 1:100 000 adrenalin segítségével. A recipiens területet előkészítettük, élesen disszekciót végeztünk, hogy egy izomtapadástól mentes periosteum ágyat képezhessünk. Ettől disztálisan két párhuzamos parakresztális metszést végeztünk egy 15C-s szikepengével, majd a metszéseket egy horizontális metszéssel kötöttük össze (2–5. ábra). A metszések hosszát és a köztük lévő távolságot minden esetben a lágyszövet augmentációhoz szükséges keratinizált szövet határozza meg. A lebeny deepitelizációját egy 15C-s szikepengével végeztük (6. ábra). Ezt követően félvastag lebenyt preparáltunk (7. ábra). A lebenyt apikálisan, az alapjáról belső, felületes metszéssel felszabadítottuk, hogy passzívan áthelyezhessük és rögzíthessük, feszülés nélkül. Meziális irányba 180 fokkal átforgattuk (8–9. ábra). A meziális papillát alagúttechnikával (tunnelling technique) készítettük elő a graft befogadására (10. ábra). Az így kialakított lebenyt a recipiens ágyban rögzítettük az újonnan kialakított vesztibulum alapjánál 5-0 nem felszívódó PTFE (Coreflon, IMPLACORE) varratokkal. A graftot behajtottuk az ínyszél alá és meziális oldalon rögzítettük PTFE varratokkal (11–14. ábra). A műtétet követően napi kétszeri, 0,12%-os klórhexidin tartalmú szájvízzel történő öblögetést javasoltunk a páciensnek, két héten keresztül. Gyulladáscsökkentésre 8 óránként 400 mg Ibuprofént javasoltunk, három napon keresztül. A páciens elmondása szerint sem fájdalmat, sem különösebb diszkomfortot nem tapasztalt. Ezt követően, további 4 héten keresztül, 0,2%-os klórhexidin tartalmú szájvízzel történő öblögetést javasoltunk a betegnek és instruáltuk, hogy lehetőleg ne mossa fogkefével az érintett területet. A varratokat egy héttel később távolítottuk el. A donor és a recipiens terület – 10 nappal a műtétet követően – kiválóan gyógyult (15–16. ábra). Az ezt követő kontrollokat a következő időpontokban ejtettük meg: kettő, illetve négy héttel a műtét után, majd három, hat és tizenkét hónappal később, ezt követően pedig félévente (17–20. ábra). Minden kontroll alkalmával professzionális fenntartó kezelést végeztünk a területen.

Klinikai mérések

Implantátum körüli szondázási mélységet mértünk az interproximális oldal középső pontjánál, a legmagasabb értéket figyelembe véve az ínyszél és a periimplantáris sulcus alja között. Az implantátum körüli lágyszövet bukkális vastagságát egy ISO #15-ös endodonciai fájllal mértük 2 mm-re a marginális ínyszéltől meziálisan, disztálisan, illetve az implantátum tengelyében (mint referenciapont). A keratinizált íny szélességét parodontológiai szondával regisztráltuk a kiindulás és a kontrollvizsgálatok alatt. A méréseket elvégeztük a műtét előtt, közvetlenül utána, 4 héttel később, majd egy és két év elteltével. A klinikai paramétereket (keratinizált íny szélessége, lágyszövet volumen és recessziófedés) regisztráltunk a kiinduláskor és az utánkövetés időpontjai alatt. Kiinduláskor a feszes íny szélessége minimális volt (1 mm). A keratinizált ínyszélesség terén négy hétnél 2 mm-t sikerült nyerni, egy évnél 3 mm-t és öt év alatt 5 mm-t. A recessziót 100%-osan sikerült fedni 4 hét után, és ez nem változott sem egy év, sem öt év után.

Megbeszélés

A kutatások az implantátumok körüli lágyszövetek egészségére fókuszálnak, mivel kulcsfontosságú a megfelelő feszes ínyszélesség és a megfelelő ínyvastagság a biológiai komplikációk és a marginális csontvesztés megelőzésében. Nem elmozduló, feszes szövetek szükségesek az implantátum körül, hogy ne alakulhasson ki periimplantitis és megtartható legyen a csontszövet. Az implantátumok körüli lágyszövetek kondicionálására szolgáló technikák javasoltak azokban az esetekben, ahol bizonyos tényezők (konvex pótlás-implantátum kontúr, vékony íny, 3 mm-nél nagyobb implantátum platform-csontszint távolság, interproximális szövetvesztés, nem optimálisan pozicionált implantátum) befolyásolhatják a szövetek stabilitását. Az implantátum körüli lágyszövet hiányok kezelésével kapcsolatban nem sok irodalmi bizonyíték áll rendelkezésre. Keratinizált ínyszélesítés területén egy szisztematikus áttekintés az apikálisan eltolt félvastag lebennyel és szabad ínylebeny átültetéssel végzett technikát hasonlította össze a szubepiteliális kötőszöveti grafttal vagy xenogén lágyszövetpótló anyaggal. Ugyanez az áttekintés átlag 28,0% és 96,3%-os recessziófedést írt, amikor koronálisan eltolt lebenyt szubepiteliális kötőszöveti grafttal vagy allogén lágyszövetpótló anyaggal alkalmaztak, illetve félvastag lebennyel és szubepiteliális kötőszöveti grafttal végzett műtét esetén. A klasszikus apikális vagy laterálisan eltolt lebeny technika (epitelizált grafttal kombinálva) megbízhatósága ellenére számos komplikációt jelentettek (graft elhalás, zsugorodás, recesszió recidívája). Ezenfelül a kötőszöveti graftot vagy kollagén mátrixot alkalmazó technikák is eredményezhetnek mobilis implantátum körüli szöveteket, ezáltal veszélyeztetve a implantátum és a körülötte lévő szövetek stabilitását, ami biológiai komplikációkhoz vezethet. Ezek a lágyszövet-korrekciós technikák többnyire invazív jelleggel és morbiditással bírnak, ezért számos nyelezett lebeny technikát javasolnak különböző szituációban. Ezeket általában esetleírások kapcsán láthatjuk sematikus ábrázolással szemléltetve. Moreno Rodriguez és mtsai. az esetbemutatást egy kísérleti tanulmánnyal ötvözték. A tesztcsoportban olyan páciensek szerepeltek, akik a felső állcsontba már korábban kaptak implantátumokat és valamilyen lágyszövet defektussal (keratinizált íny hiánya vagy 2 mm-nél kisebb ínyvastagság és/vagy szélesség) rendelkeztek az osszeointegrálódott implantátumok körül és a plakk és vérzési index 30% alatti volt. A kutatók átlagosan 1,37 mm-es bukkális tapadás nyereségét, 3,06 mm-es lágyszövet-vastagodást és 4,69 mm-es keratinizált ínyszélesítést jelentettek. Más kutatók is alkalmaztak nyelezett lebeny technikákat olyan pácienseknél, ahol az ínyvastagság és/vagy szélesség nem érte el a 2 mm-t. Eredményeik alapján mind a keratinizált ínyszélességben, mind az ínyvastagságban legalább 2 mm-t sikerült nyerniük. A rövid és középtávú eredményeket figyelembe véve, egy tanulmány javulást mutatott be az első három hónap alatt a lágyszövet térfogat és a keratinizált íny esetében, azonban az 1 éves kontrollon 42,4%-os térfogatveszteséget regisztráltak. Szisztematikus irodalmi áttekintések nem találtak elegendő adatot azzal kapcsolatban, hogy melyik technika lenne a legideálisabb vagy milyen lebenyt és graftot kellene alkalmazni lágyszövet augmentációhoz.

A Kígyótechnika abból az elhatározásból született, hogy a lehető legkisebb traumával járó módszert ajánlhassunk pácienseink részére, akik vékony, sérülékeny implantátum körüli lágyszövettel rendelkeznek. Én mindig is úgy gondolok mind a kezelési tervre, mind a kezelésre, mintha én magam lennék a páciens, és ha én lennék a páciens, szeretném, ha lehetőleg csak egy műtéten kellene átesnem, ami nem jár nagy fájdalommal és minél gyorsabban gyógyul a műtét után. A Kígyótechnikának pontosan ezek az előnyei, és van még egy további előnye: csak egy sebbel jár, nem pedig kettővel. Látva az augmentálandó terület melletti keratinizált szövet mennyiségét és minőségét, azon gondolkodtam, hogy miért vennék szövetet a szájpadlásból, amikor a közvetlenül rendelkezésre álló szövetet is felhasználhatom az augmentációhoz. Amikor a palatumból veszünk valamilyen graftot, annak mindig megszakítjuk a vaszkularizációját, ezzel szemben a Kígyó graft mindig vaszkularizált marad, ami jelentősen csökkenti a graftelhalás kockázatát. A disztális donorterület – ahonnan a lebenyt leválasztjuk az alapjáról – biztosítja a recipiens terület augmentációjához szükséges keratinizált szövetet és kötőszövetet. A lebeny 180 fokos elforgatásával mobilizáljuk azt anélkül,hogy csökkenne a vesztibulum mélysége vagy az izmokat akadályoztatnák, mindez alatt a meziális implantátum körüli terület vérellátása akadálytalan. A félvastag lebeny technika biztosítja a flexibilitást, ami által megnövelhető a lágyszövet térfogata, és segít egy esetleges implantátum körüli áltasak kialakulásában, ami bakteriális kolonizáció kockázatát hordozná magával. A páciens mobilis implantátum körüli lágyszövettel rendelkezett, a keratinizált íny szélessége kevesebb volt, mint 1 mm és a nyálkahártya vastagsága nem érte el a 2 mm-t. Az ínyszél az implantátum platform vonalában volt. Az alábbi műtéti technikával jelentős javulást sikerült elérnünk az implantátum körüli lágyszövetek minőségében és a nem elmozduló keratinizált szövet szélesedett 4 mm-rel. A Kígyótechnikánál alkalmazott elforgatott lebeny a szabad keratinizált íny lebeny előnyeivel növeli a nem elmozduló nyálkahártya szélességét az implantátum körül. Biztosítja továbbá a jó vérellátást és a nyeles lebeny stabilitását, ami kisebb mértékű zsugorodást eredményez, mint egy szabad lágyszövet lebenyátültetésnél.

Konklúzió

Az implantátum körüli lágyszövet defektusok teljes rehabilitációját sikeresen elérhetjük egy második műtéttel elvégzett lágyszövet augmentációval. A javasolt módosított, nyelezett Kígyó lebeny technika jelentősen javított az implantátum körüli lágyszöveteken, mind szélesség, mind vastagság tekintetében egy, kettő és öt évvel a műtét után is egyaránt tartós maradt az eredmény. Az előnyei a következők: nincs szükség második sebre (távoli donorterületre), jobb a vaszkularizáció, nincs nekróziskockázat, gyorsabb a gyógyulás mind a donor, mind a recipiens területen, nincs nagyobb fájdalom vagy diszkomfort. Hosszú távú utánkövetéses, randomizált kontrolltanulmányokra van szükség ahhoz, hogy megállapítsuk, hogy valóban egy tartós, megbízható módszerről van szó.

Dr. Cosmin Dima, Iulia Florea (Románia)