Bevezetés
A frontfogak elhelyezkedésükből kifolyólag jelentősen befolyásolják az arc vizuális megjelenését. Éppen ezért a pácienseket nagyon érzékenyen érintő területről van szó, az ebben a régióban végzett bármilyen korrekciónál magas követelményeket támasztanak a fogorvossal szemben. Az implantátumon elhorgonyzott fogpótlások és a természetes fogazat rózsaszínfehér esztétikája között semmilyen eltérésnek sem szabad látszódni. Ahhoz, hogy a páciens reményeit valóra válthassuk, illetve a kész munka az elvárásainak megfeleljen, több tényező együttes hatására van szükség: a páciens megfelelő egészségi állapota, valamint az anatómiai feltételek mellett az implantátumrendszernek is jelentős szerep jut.

A siker alapja az implantátum makrofelépítésében és az operációs technikában rejlik. Ezek segítenek megakadályozni a csont nemkívánatos lebontódását, valamint a lágyszövetek ezt követő visszahúzódását. Ennek előfeltétele a páciens megfelelő együttműködése. Egyetlen hiányzó fog pótlásánál egy lehetőleg atraumatikus azonnali implantációval és azonnali ideiglenes ellátással el lehet érni a kívánt terápiás célt. Jelentős előnyt jelent, ha már ebben az időpontban egy definitív kerámiafelépítményt – „one abutment one time” – alkalmazunk.

A behelyezés után a legtöbb restauráció esztétikailag megfelelő eredményt biztosít. Milyen lesz azonban pár év múlva? A terápiás célt csak akkor tekinthetjük megvalósítottnak, ha a kezdetben elért eredmény hosszú idő után is stabil. Ezt a kemény- és az egészséges lágyszövetek tartós megőrzése nélkül nem lehet elérni. A lágyszövetek megtámasztását – ugyanúgy, mint a funkcionális szempontokat – már a tervezési fázisban figyelembe lehetvenni. Így egy girland formájú, hegmentes ínylefutás, a harmonikusan kifejlődött interdentális papillák és a megfelelő szélességű feszes íny jelentős tényezőknek számítanak az esztétikum szempontjából. Ezeket azonban lényegesen befolyásolja az implantátum formája, valamint az implantátum vállának vertikális pozíciója. Az anyagtani tulajdonságok, valamint a felépítmény konstrukciós elemei szintén fontos szerepet töltenek be. További fontos tényező az optimális funkció, és mindenekelőtt a restauráció anyagával is összefüggő tartósság, illetve biokompatibilitás.

Tissue care: egy koncepció megbízhatósága
A kívánt esztétikai eredmény elérése attól is függ, hogy az implantátum kilépésének területén az immunkompetens szövetek „biológiai szélességét” mennyiben sikerül kialakítani, illetve stabilizálni. Egy, a baktériumok számára átjárhatatlan, a platform switching következtében az implantátum és a felépítménye (abutment) között horizontális irányban eltolt interface – mint amilyet az Ankylosnál is megtalálhatunk – kedvező feltételeket teremt. A résmentes, pontosan egymásba illeszkedő formáknak és erőknek köszönhetően az implantátum-felépítmény közti kónuszos kapcsolat baktériumoktól mentes marad. Az eptheliális szövetek apikális irányú migrációja, az implantátum körüli csont lebontódása gátolt. Ilyen feltételek mellett az implantátumot szubkresztálisan be lehet helyezni. A mikrostrukturált implantátumváll következtében a csont az implantátum válla felett a felszínen egészen a felépítményig benő. Az interdentális septum megtartása révén adottak az íny tartós, csontos megtámasztásának, valamint a természetes emergenciaprofil kialakulásának a feltételei.

Azonnali implantáció és azonnali ellátás: az előnyök dominálnak
Különösen a lágyrészek esztétikai szempontjait figyelembe véve kínál a foggyökér formájú implantátumtesttel, valamint megfelelő párhuzamos falú kompressziós menettel rendelkező implantátummal végzett azonnali implantáció előnyöket. Ha amennyire csak lehet, atraumatikusan, szövetkímélő módon végezzük a fogeltávolítást, majd közvetlenül utána behelyezzük az implantátumot, az alveoláris nyúlvány megtartott marad. A fontos kemény- és lágyszöveti struktúrák amúgy szabályszerűen bekövetkező leépülése így megakadályozható. Ráadásul a páciens számára csökken a kezelési idő, valamint a kezeléshez kapcsolódó stresszhatás is. A lágyrészek struktúrájának azonnali megtámasztását érjük el, ha a végleges felépítményt a lehető leggyorsabban behelyezzük, és ideiglenes koronával látjuk el. A hatás a transzgingiválisan behelyezett, egyrészes implantátumokéhoz hasonló, ugyanakkor a kétrészes implantátum kínálta flexibilis, protetikai restauráció minden előnyét biztosítja.

Esetismertetés és a kezelési terv
A 43 éves nő páciens 2004 augusztusában jelentkezett első alkalommal a rendelőnkben. A 12-es foga területére lokalizálódó enyhébb panaszokról számolt be. Az ínyszél enyhén vörös volt, a fog kopogtatási és ráharapási érzékenységet mutatott (1. ábra). A retainereket 16 évvel korábban egy fogszabályozó kezelés keretében helyezték el, a 12-es fogat öntött csappal, fémkerámia koronával látták el (2. ábra). A csap a koronával együtt már kétszer meglazult, így ismételten be kellett ragasztani. A páciensnek nem voltak funkcionális panaszai, nem szenvedett semmilyen általános megbetegedésben, nem volt ismert allergiája, a parodontális státusza pedig normális volt. A röntgenfelvételen egy inszufficiens gyökértömés volt látható a 12-es fogon (3. ábra). Apikálisan egy enyhe felritkulás volt megfigyelhető, mindemellett felmerült egy repedés gyanúja a gyökér területén. A 12-es fog nem mutatkozott megtartásra érdemesnek.

A pácienst átfogóan tájékoztattuk az ellátási lehetőségekről. Esztétikai okok miatt, de a szomszédos fogak épségének megőrzése érdekében is, az implantológiai beavatkozás mellett döntött. Ehhez hozzájárult a rövid kezelési idő kilátásba helyezése is. Azonnali ellátásra törekedtünk, a végleges felépítményre készülő ideiglenes koronával. Ehhez a lehetőséghez készen állt arra, hogy egy teljes napig fog nélkül maradjon. Végleges protetikai ellátásként teljes kerámia koronát terveztünk.

Preoperatív állapot: az ideiglenes korona és a fúrási sablon
Az ideiglenes ellátás érdekében a beavatkozás előtt a szituációs mintán a 12-es fogat gravírozva, esztétikailag megfelelő pozícióban, felviaszolással a fogívbe állították (4. ábra). A szituációt rögzítették elölről és hátulról is egy sánccal, valamint fúrási sablont készítettek a pontos behelyezéshez szolgáló segédletként (5. ábra). A redukált szilikonkulcs képezte a végleges felépítmény anatomikus formájához a mintát, hogy ez után a laboratóriumban preoperatívan egy megfelelő műanyag ideiglenes koronát tudjanak készíteni.


Atraumatikus extrakció és funkcionális-esztétikus behelyezés
Még 2004 decemberében helyi érzéstelenítésben elvégeztük a beavatkozást. A periotómmal végzett, messzemenően atraumatikus fogeltávolítás nagyon kíméletes a labiális csontlamellával. Miután az extrakciós alveolust apikálisan gondosan megtisztítottuk a granulációs szövettől, a protokollnak megfelelően enyhén palatinális irányba kondicionáltuk az implantátumágyat (6. ábra). Az Ankylos implantátum (B14) behelyezése enyhén szubkresztálisan történt, hogy a meglévő nyálkahártya-vastagságot feleslegesen ne redukáljuk. Az implantátum átmérőjét úgy választottuk meg, hogy az irodalom által ajánlott szomszédos fogaktól való 2 mm-es távolságot be lehetett tartani.

Az Ankylos a maga progresszív, kondenzáló menetformájával tömörítette a csontot, így sikerült a szükséges primer stabilitást megvalósítani. Augmentációs módszerekre nem volt szükség. Közvetlenül a behelyezés után egy Ankylos Balance szulkuszformázót csavaroztunk fel, hogy a lágyszövetek kollabálását megelőzzük (7. ábra). Az implantátum pontos pozícióját egy posztoperatív kontrollröntgenfelvétellel ellenőriztük (8. ábra). A kresztális helyzet lehetővé tette, hogy a tervek szerinti ideiglenes azonnali ellátást alkalmazzunk. Miután behelyeztük a varratokat, a szulkuszformázót ismételten eltávolítottuk, és egy átvivőcsonkot helyeztünk be (9. ábra). A lenyomatvétel individuális, nyitott lenyomatkanállal történt. Ezután a szulkuszformázót ismét behelyeztük. Ezen a napon a páciens még ideiglenes korona nélkül hagyta el a rendelőt.

Végleges felépítmény és ideiglenes ellátás
Már a következő napon a technikus előtt volt az individualizált végleges, teljes kerámia felépítmény (Ankylos-Cercon-Balance) (10. ábra). A szulkuszformázót és a varratokat eltávolítottuk. Ahhoz, hogy a kónuszos formája miatt szabadon pozicionálható felépítményt pontosan tudjuk behelyezni, egy átvivőkulcsot is kaptunk. Így már egy nappal az implantáció után be tudtuk helyezni a végleges felépítményt. Mivel ezzel az „egy felépítmény egy-alkalom” módszerrel később már nem kell eltávolítani egy ideiglenes felépítményt, az íny lehetséges irritációját eleve el tudjuk kerülni.

A preoperatívan a laboratóriumban elkészített műanyag ideiglenes koronát ideiglenes kompozitcementtel rögzítettük a felépítményen (11. ábra). Ahhoz, hogy zavartalan gyógyulást érjünk el az implantátumnál, az ideiglenes koronát kivettük az okkluzális érintkezésből, mind záróharapásos helyzetben, mind pedig artikulációs mozgások közben. Az approximális érintkezéseket is szándékosan megszüntettük. A Periotest-érték 2 volt. A pácienst a frontterület kímélésére kértük, és az erős harapástól óva intettük.

Öt hónappal később
Mind a funkcionális, mind pedig az esztétikai sikernek fontos kulcsa az időfaktor. Az orális szöveteknek kellő időre van szükségük ahhoz, hogy regenerálódjanak és stabilizálódjanak. Az ideiglenes korona anatomikus formája nem csak a lágyszövetek szerkezetét támasztja meg: egy szintén anatomikus kialakítású végleges felépítménnyel együtt már a kezdetektől egy, a baktériumok számára áthatolhatatlan összeköttetés jöhet létre, amely a dentogingivális lezáráshoz hasonlítható. Három hónap után a szövetek gyulladásmentesek voltak, s az implantátum stabilan gyógyult (12–13. ábra). A teljes kerámia Cercon felépítményeknél nagyon szilárd, ittrium-oxiddal (Y2O3) stabilizált cirkónium-oxidot használnak. Ezt a kerámiát nemcsak nagy szilárdság jellemzi, hanem kiválóak az esztétikai tulajdonságai és biokompatibilitása.

Az alacsony lepedéklerakódás csökkenti a lágyszövetek visszahúzódásának rizikóját. 2005 májusában került sor a végleges fogpótlás elkészítésére, illetve behelyezésére. Ehhez először a – már az ideiglenes koronával együtt az eredeti felépítményre elkészített – teljes kerámiából készült koronavázat ideiglenesen Temp Bond Nogenollal rögzítettük a Cercon felépítményen (14–16. ábra). Ezt követően Impregummal vettünk lenyomatot (17. ábra). 2005. június 6-án a rápréseléses eljárással leucittal megerősített üvegkerámiából elkészített teljes kerámia koronát adhezíven rögzítettük (18. és 19. ábra). A Periotest-érték 4 volt. A röntgenkontroll semmiféle eltérést nem mutatott (20. ábra).

Évekkel később…
Az egy évvel későbbi kontrollvizsgálaton (21. ábra) a Periotestérték 3 volt. Az ez alkalommal készített digitális röntgenfelvétel stabil periimplantáris csontviszonyokat (22. ábra) mutatott. Az évente elvégzett ellenőrzések semmilyen negatív elváltozást nem tártak fel a pótláson vagy az azt körülvevő szöveteken (23. ábra). A 2009 decemberében, tehát az implantáció után 5 évvel készített röntgenfelvétel kifejező bizonyítékot szolgáltat a stabil csontviszonyokról (24. ábra). A frontterületre készülő fogpótlások esztétikai sikerének alapvető kritériumai – az évek múlva is girlandszerű ínylefutás és a szépen megtartott interdentális papillák – ezáltal megvalósultak.

Végső következtetések
Az esztétikai szempontból nagyon érzékeny frontterületen az azonnali implantációt követő szóló koronával történő azonnali ellátás a követendő ellátási formát jelenti. Feltétele, hogy a döntő kritériumokat – mint amilyen a páciensek megfelelő kiválasztása, valamint az implantátumrendszer és alkotórészeinek megfelelő volta – figyelembe vegyük. Ezen túlmenően az orvosnak alapos ismeretekkel kell rendelkeznie a periimplantáris struktúrákról, valamint azok lehetséges elváltozásairól. Az implantátum primer stabilitása és az ideiglenes korona infraokklúziója a páciens együttműködő készsége mellett további sikerparaméternek számít. Ha ezeket a tényezőket figyelembe vesszük, előre megjósolható, funkcionális, stabil, ugyanakkor esztétikus hosszú távú eredményeket érhetünk el.