HOSSZÚ TÁVÚ CSONTSZÖVET- STABILITÁS ASTRA TECH IMPLANTÁTUMOK KÖRÜL, TÖBB MINT 10 ÉV TAPASZTALATAI ALAPJÁN
Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs, dr. Bukovszky Botond, dr. Simonffy László, dr. Trimmel Bálint

Bevezetés

A mai, modern implantátumokkal szembeni elvárások között a hosszú távon fenntartható funkció és esztétika talán a legfontosabbak. Szakirodalmi adatok alapján mind esztétikai, mind funkcionális szempontból az implantátumok nyaki zónája, a marginális csontszint megőrzésének képessége a hosszú távú siker kulcsa. A megfelelő kemény- és lágyszöveti viszonyok kialakítása esetén a periimplantitis gyakorisága csökken. A különböző implantátumrendszerek az elmúlt évtizedek során számos fejlesztésen és módosításon mentek keresztül, melyek alapvető célja a fizikai-mechanikai és biológiai komplikációk kiküszöbölése volt. A felületkezelési eljárások fejlesztése az osszeointegráció mértékének és sebességének növelését, az implantátum fizikai paramétereinek optimalizálása a mechanikai komplikációk kiküszöbölését, az implantátumok és implantátumfejek kapcsolatának formai változtatása a marginális csont megőrzését hivatott biztosítani. 1985-ben az Astra Tech implantátumok bevezetésével a fejlesztők a korábbi implantációs rendszerek hibáinak kiküszöbölését tűzték ki célul. Az elmúlt 35 évben számos publikáció igazolta az Astra Tech implantátumok hosszú távú sikerességét.

Anyag és módszer

A Semmelweis Egyetem, Orális Diagnosztikai Tanszék, Dento-alveoláris Sebészeti Osztály orvosai által 2007 és 2017 között behelyezett, összesen 2129 db Astra Tech implantátum retrospektív vizsgálatát végeztük. A behelyezett 2129 implantátumból 150 esetet követtünk több éven keresztül. Az átlagos követési idő 72,8 ± 19,3 hónap volt (tartomány: 39–124 hónap). Célkitűzéseink között szerepelt az Astra Tech implantátumok hosszú távú sikerességének vizsgálata. Elsősorban a marginális csont felszívódásának mértékét, valamint a fizikai-mechanikai károsodások okozta szövődmények számát vizsgáltuk. A marginális csont felszívódásának mértékét intraorális röntgenfelvételek segítségével elemeztük, periapikális szárnyas film segítségével. A méréseket minden esetben ugyanaz a személy végezte. A csontfelszívódás mértékét nullának tekintettük, ha a csontszint az implantátum polírozott nyaka és a sűrű csavarmenet határán volt. Csontresorptióról beszélünk, ha ettől apikálisabb irányban helyezkedik el a csontszint. Az általunk vizsgált implantátumok mindegyike OsseoSpeed TM felületkezelésen esett át, mely során az implantátumfelületet titán-dioxid homokfúvással érdesítik, majd HF-oldatban savmaratással alakítják ki a végső felületi morfológiát.

Eredmények

Az első táblázatban tüntettük fel a behelyezett implantátumok számát, évenkénti lebontásban. Az évek során elvesztett implantátumok számát tartalmazza a második táblázat. A 2129 behelyezett implantátumból 15 implantátum került elvesztésre, ami 99,3%-os túlélést jelent. Az implantátumokkal kapcsolatos mechanikai komplikációk között megkülönböztettünk implantátumtest-törést, átmenőcsavar-lazulást, illetve átmenőcsavar-lazulást és -törést. A vizsgált beteganyagon 1 esetben történt implantátumtest-törés, amelynek oka átmenőcsavar-lazulás és a nem idejében történt ellátás (külföldi tartózkodás) miatt kialakult occlusalis túlterhelés volt.
Átmenőcsavar-lazulás 9 esetben, míg 5 esetben átmenőcsavar-lazulás és törés okozta mechanikai hiba lépett fel. Az 1. ábrán egy 3,6 – 11 mm-es Astra Tech EV implantátum sebészi behelyezésének képei láthatók, valamint a kiindulási és posztoperatív kontroll panoráma röntgenfelvételek.
A 2. és 3. ábra saját eseteinket szemlélteti. Intraorális röntgenfelvételek alapján követtük a marginális csontszint változását, amely hosszú követés után sem haladta meg a 0,3 mm-t. A csontveszteség mértéke átlagosan 0,29 ± 0,27 mm-nek adódott (tartomány:0-0,98 mm).

Megbeszélés

Az implantátumok felületkezelési eljárása kiemelten fontos az osszeointegráció és a hosszú távú sikeresség vonatkozásában. Az Astra Tech implantátumok fejlődését tekintve 1989-ben a Tioblast TM felszín váltotta az addigi csupán esztergált implantátumfelszínt. Az eljárás során titán-dioxid részecskékkel végzett homokfúvással módosították a felületet. 2004-ben vezették be az OsseoSpeed TM felszínt. A kétlépcsős felületkezelési eljárás során a titán-dioxid részecskékkel érdesített felszínt HF-oldatba mártják, melynek köszönhetően a titánfelszínen a fluoridionok maradnak kötve, új nanostruktúrát kialakítva. Ez a struktúra serkenti a korai csontképződést és erősebb osszeointegrációt eredményez, így gyorsabb a gyógyulási idő, és korábban lesz terhelhető az implantátum [1, 2]. A cég 2010-ben vezette be a Tapered Apex formát (OsseoSpeed TM TX), ami elsősorban az implantátumok sebészi behelyezését könnyítette meg. Ezt követte az EV („Join the EVolution”) fejlesztés. Az EV egy teljesen új implantátumcsaládot jelent, melynél a fejlesztések fókuszában az implantátumok fizikai-mechanikai tulajdonságainak javítása állt. A késői, fizikai tulajdonságokból adódó szövődmények (pl. csavarlazulás, csavartörés) rizikójának csökkentését elsősorban az implantátumok átmérőjének növekedésével érték el. A vastagság minimális növelése is jelentős javulást eredményezett a fizikai tulajdonságokat illetően.

Összehasonlítva a 4,0 mm (TX) és az új 4,2 mm (EV) átmérőjű implantátumokat, az újabb fejlesztésűek átmenőcsavarja 47%-kal erősebbnek bizonyult. Ennek köszönhetően az Astra Tech implantátumokra jellemző, fizikai tulajdonságokból adódó, eleve kis rizikó még kisebbre csökkent. A vastagság növelésével természetesen az implantátumok átmérőjében is változás következett be, 3,0, 3,6,4,2, 4,8 és 5,4 mm átmérőjű implantátumok jelentek meg, melyeket helyspecifikusan kínál a rendszer. A 4,8 és 5,4 mm átmérőjű implantátumokat a moláris régió rágóterhelésének megfelelően tervezték, melyek 6 mm-es hosszban alkalmasak kiterjedt csontpótló eljárások elkerülésére [3]. Az EV implantációs rendszerben a sebészi tálca, a protetikai és laboratóriumi elemek színkódolásával felhasználóbarát rendszerlogisztikát vezettek be. Az újfajta, lépcsős fúrókialakítás célja a primer stabilitás tökéletesítése. A corticális csont vastagságára is nagyobb hangsúlyt fektető két típusú nyakfúrók bevezetése a marginális csont túlterhelés elleni védelmét szolgálja. Az Astra Tech implantátumoknál már 1985-ben megjelent a Conical Seal Design TM , mely egy erősebb és stabilabb, Morse-kúp elvén alapuló implantátumfej és test kapcsolatot jelent. Ez a fajta csatlakozás a terhelést a marginális csontszint alá, a csont mélyebb részeibe vezeti. A kónikus csatlakozás emellett elzárja az implantátum belsejét a környező szövetektől, csökkentve a mikro-mozgásokat és mikro-szivárgásokat. [2, 4]. A MicroThread TM (1991) az implantátumok nyaki részének sűrű csavarmenetét jelenti, amely több, egymással összefüggő előnyös tulajdonsággal bír. Megtartja a marginális csontszintet, biomechanikai csontstimuláló hatása van, optimális tehereloszlást biztosít, kiküszöböli a nagy feszültségek koncentrálódását, és megemeli a funkcionális terhelési kapacitást az implantátum nyaki zónájában. [2, 5]. A Connective Contour TM (1985) („ínykontúr”), mely az implantátum 0,4 mm-es polírozott nyaki része és az implantátumfej csatlakoztatása során kialakuló zóna, megnövekedett lágyszöveti kontaktfelszínt és térfogatot hoz létre. Az itt kialakuló stabil, mandzsettaszerű gingivális záródás az optimalizált, biológiai szélességet figyelembe vevő kialakítás eredménye [2, 6].

Számos tanulmány foglalkozik a marginális csont felszívódásának mértékével. Több utánkövetéses vizsgálatban különböző implantátumrendszerek összehasonlítását végezték, és az egyes fejlesztések (például felületkezelési eljárás, fizikai paraméterek) hatását vizsgálták. Van de Velde és mtsai közleményükben a Nobel Biocare és az Astra Tech TioBlast TM implantátumokat hasonlítoták össze [7]. Az Astra Tech implantátumokon belül külön vizsgálták a MicroThread TM kialakítást és ennek hatását a marginális csontszint változására. Az 1 éves túlélés Nobel Biocare implantátumok esetén 98,6%, mindkét Astra Tech csoportnál 100%-nak bizonyult. Az átlagos csontvesztés 1 év után Nobel Biocare implantátumok mellett 1,52 mm, a TioBlast MicroThread TM kialakítás esetén 0,70 mm, míg MicroThread TM kialakítás nélkül 0,79 mm volt. Eredményeik alapján az Astra Tech implantátumok esetén kisebb mértékű a csontveszteség, mely az implantátum fej-nyaki kapcsolatának, a sűrű nyaki menetkialakításnak, illetve a platform switching meglétének tulajdonítható. Laurell és mtsai 5 éves követés után vizsgálták a marginális csontszint változását.

Az átlagos csontveszteség Astra Tech implantátumok esetén 0,25 mm, Nobel Biocare implantátumoknál 0,75 mm, Straumann esetén 0,48 mm volt. A csoportok között szignifikáns különbséget írtak le (p<0,01). Bilhan és mtsai szintén hasonló eredményeket kaptak [9]. Vizsgálatukban a csontresorptió Astra Tech implantátumok esetén adódott a legkisebb mértékűnek. Nobel Biocare, Straumann és Astra Tech implantátumok esetén a marginális csontfelszívódás átlagos mértéke: 1,1 mm, 0,8 mm és 0,66 mm (azonos sorrendben). A tanulmány felhívja a figyelmet, hogy a csontfelszívódás különösen az első évet követően kritikus és nagyobb mértékű a Nobel Biocare implantátumok esetén. Az implantátumok túlélését tekintve a korábbi tanulmányok nem írtak le szignifikáns különbséget, de kismértékben sikeresebbnek bizonyultak az Astra Tech implantátumokkal kezelt esetek. Astra Tech implantátumok túlélési aránya 98,4%, míg Branemark implantátumok esetén 94,6% 5 éves követés után [10]. Számos közlemény foglalkozik az implantátumok ún. bone-level vagy tissue-level, azaz csont szintben vagy szöveti szintben történő elhelyezésével, valamint ennek hatásáról a marginális csontszintre. Egy 2020-as meta-analízis alapján elmondható, hogy a bone-level implantátumok esetén kisebb mértékű csontfelszívódás figyelhető meg, de a különbség nem szignifikáns a két csoport között [11].
Az Astra Tech implantátumokról általánosságban elmondható, hogy 1 év alatt kevesebb mint 0,3 mm a csontresorp­tio, és ez az érték 5 éves követés után sem haladja meg a 0,3 mm-t [12]. Ezáltal az implantációs rendszer teljesíti az Albrektsson professzor által 1986-ban kiadott követelményrendszert, mely a fogászati implantátumok esetén a csontresorptio elfogadható értékét 0,3 mm-ben határozta meg az implantátum életciklusának első 5 évére [13].

Saját beteganyagunkon a csontveszteség mértéke átlagosan 0,29 ± 0,27 mm-nek adódott (tartomány: 0-0,98 mm). Más szerzők is hasonló hosszú távú eredményekről számoltak be. [14]. Az Astra Tech implantátumokkal kezelt betegek esetén 10 éves utánkövetés mellett az implantátumok 47%-ánál egyáltalán nem volt csontresorptio. 2 év után 0,17 mm, 10 év után pedig 0,5 mm volt az átlagos csontfelszívódás. Bizonyos esetekben akár pozitív értéket is regisztrálhatunk a csontszintet illetően. Ennek hátterében a felülkezelési eljárás, a speciális nyaki kialakítás és a platform switching állhat [12, 15, 16]. A platform switchingnek megfelelően a felépítmény átmérője kisebb az implantátumtest átmérőjéhez képest. Ezáltal biztosítható a lágyszövetek számára a megfelelő biológiai szélesség az implantátumok felett, ami stabil gingivális zárás kialakulásához vezet az implantátumok nyaki zónájában. A Morse-kúp elvén működő stabil kapcsolat a rágóterhelést a csont mélyebb rétegeibe vezeti. A Morse-kúpos kapcsolat további pozitív hatása, hogy minimalizálja a résképződést az implantátum és a felépítmény között, ami megakadályozza a baktériumok megtelepedését és az ún. baktériumpumpa-effektus kialakulását [17-19].

Összefoglalás

A hazai és nemzetközi irodalmi adatok egyaránt megerősítik a marginális csontszint hosszú távú stabilitását Astra Tech implantátumok alkalmazása esetén. A legtöbb tanulmány 5 éves követésről számol be. Saját beteganyagunk átlagos követési ideje 6,06 év volt. Az utánkövetés alatt átlagosan 0,29 ± 0,27 mm marginális csontveszteséget regisztráltunk. A behelyezett implantátumok esetén kialakult mechanikai hibák és szövődmények gyakorisága 0,7% volt. Ez alátámasztja az Astra Tech implantátumok továbbfejlesztésének sikerességét, ahol a fizikai és mechanikai tulajdonságok optimalizálására helyeztek nagy hangsúlyt. Úgy gondoljuk, hogy az Osseo­Speed TM felszín, a Conical Seal Design TM , a MicroThread TM és a Connective Contour TM kialakításoknak köszönhetően hosszú távon is fenntartható a marginális csontszint stabilitása, ami alapvetően meghatározza mind a funkciót, mind az esztétikát.