Horizontális keményszövet augmentáció, autológ csontlemez és csontforgács segítségével

A fogatlanság egyik jól ismert, hosszú távú következménye az alveoláris kemény- és lágyszövethiány kialakulása, mely nagymértékben nehezítheti a fogazat rehabilitációját fogászati implantátumok segítségével. A csontpótló eljárások „gold standardját” mind a mai napig az autológ csontblokkok jelentik, melyek segítségével akár szélsőséges mértékű keményszövethiányok is helyreállíthatóvá válnak. Az eljárás hátrányai közé tartozik a donorterület morbiditása, valamint az átültetett csontblokk esetenkénti nagyfokú rezorpciója.

Lokális, alveoláris defektusok helyreállítására javasolt a csontblokk átültetés egy módosított változata, az ún. csontlemez technika, melyet Fouad Khoury professzor fejlesztett ki. Az eljárás lényege, a donorterületről csak a bukkális, kortikális csont kerül eltávolításra, melyből 1-1,5 mm vastagságú csontlemezt preparálnak, majd rögzítenek a recipiens területre blokkrögzítő csavarok segítségével. A köztes hiányt autológ csontforgáccsal töltik ki. Az eljárás előnyei közé tartozik, hogy a donorterület posztoperatív fájdalma kisebb mértékű a csontblokk eltávolításhoz képest, valamint nincsen szükség egyéb csontpótló anyagra, membránra a műtét sikerességéhez.

Esetbemutatás

60 éves nőpáciens rendelőnkben teljes körű fogászati rehabilitációra jelentkezett. Ismert alapbetegség, kezelést befolyásoló tényező nem szerepelt anamnézisében. A páciens parodontológiai kezelését követően (supra- és subgingivalis depurálás, zárt kürettálás) kezdtük meg az implantológiai rehabilitációját.

Az évek óta fennálló, jobb alsó fogatlanság (1. és 2. kép) helyreállítására 2 db Alpha-Bio Neo implantátum behelyezését a 4.4 és 4.6 pozícióba, majd az osszeointegrációt követően multi-unit abutmenteken elhorgonyzott, csavaros rögzítésű, 3 tagú pótlás készítését terveztük. A CBCT felvétel alapján, nagyfokú, horizontális, alveoláris gerincdefektust diagnosztizáltunk, míg a vertikális csontkínálat egy 8 mm hosszúságú implantátum számára éppen elégséges volt, így az implantációt megelőzően horizontális gerinc-augmentációt terveztünk.

Vezetéses és lokális érzéstelenítést követően teljes, vastag lebenyt preparáltunk (3. kép), a 4.2-es fog bukkális felszínén vertikális segédmetszést ejtettünk a lebeny feszülésmentes elemelése érdekében. Ezt követően a mandibula linea obliqua laterális felszínéről – piezoelektromos sebészi készülékkel – eltávolítottunk egy 22×8 mm-es, 4 mm vastagságú kortikális csontlemezt (4. kép), majd Safescraper csontgyűjtő eszközzel autogén csontforgácsot gyűjtöttünk.

A csontlemezt szájon kívül, hosszában sebészi könyökdarabba foglalt, Meisinger korongfúróval kettévágtuk, ezáltal 2 db 1,5-2 mm vastagságú, azonos méretű csontlemezt kaptunk. A csontlemezeket Ustomed blokkrögzítő csavarokkal bukkálisan rögzítettük a mandibula laterális felszínéhez (5. és 6. kép), a köztes hézagot az autológ csontforgáccsal töltöttük fel (7. kép). A lebeny nyújtását követően, 5-0 Dafilon monofil varróanyaggal, horizontális matracöltésekkel és egyszerű csomós varratokkal, feszülésmentesen zártunk.

Az eseménytelen gyógyulási idő elteltét követően (3 hónap), a páciens állcsontjait intraorális szkenner segítségével (Planmeca Emerald) szkenneltük, majd az új CBCT felvétel DICOM formátumú fájlokat, valamint az STL fájlokat feltöltöttük a SmartGuide felhőbe. A protetikai viszonyokat alapul vevő digitális fogfelállítás segítségével, az implantátumokat az ideális pozíciótól enyhén disztálisan döntve terveztük meg (3.5×10 mm Alpha-Bio Neo CHC, 4.2×8 mm Alpha-Bio Neo CS); (9-13 képek).

Az implantátumok beültetéséhez teljes vastag lebenyt preparáltunk, klinikailag teljesen integrálódott, optimális mennyiségű csontszövetet találtunk a műtéti területen (14. és 15. képek). A blokkrögzítő csavarok eltávolítását követően – az implantátum furatok kialakítása után – behelyeztük az implantátumokat, a primer stabilitás mindkét implantátumnál 35 Ncm volt (16. kép). Az elvékonyodott lágyrészek vastagítására A-PRF membránt használtunk, ezért az implantátumokat zártan gyógyítottuk, ezáltal lehetőségünk nyílt a hiányzó keratinizált szövet pótlására az osszeointegráció kialakulásának időtartama alatt.

A zavartalan sebgyógyulást követően, 2 hónappal az implantáció után – a lágyrész-viszonyok helyreállítása érdekében – vesztibulum plasztikát végeztünk apikálisan elcsúsztatott, félvastag lebeny, autológ, teljes vastag strip graft, továbbá mucoderm xenogén mátrix segítségével (17-19. képek). Az implantátumok felszabadítását a 2 hónapos gyógyulási idő eltelte után tervezzük. Az implantátumok felszabadításakor a metszésvonalat parakresztálisan tervezzük vezetni, így a lingvális lebeny is tartalmazni fog keratinizált szövetet, melyet lingválisan elcsúsztatva elérhetjük, hogy az implantátumok orális oldalán is kialakuljon az ajánlott 2-3 mm-es feszes íny.

Összefoglalás

A csontlemez-technika alternatívát jelenthet az autológ csontblokk átültetéshez képest. Az alkalmazott műtéti technika segítségével tisztán autológ eredetű csont kerül a műtéti területre, így a posztoperatív komplikációk csökkennek (pl. lebeny szétnyílás következtében történő graft-infekció), valamint a gyógyulást követően kialakult csontszövet minősége az eredeti csontszövettel azonos. Fontos hangsúlyozni, hogy az implantátumok hosszú távú sikerességének elérése érdekében a lágyrészek helyreállítása is javasolt, lehetőleg még az implantátum felszabadítását megelőzően.

(Esettanulmányok – Uniklinik Fogászati és Implantációs Központ)