Hibák és tévedések a sinuselevációval kapcsolatban

A maxilla lateralis processus alveolarisának elégtelen csontkínálata nem teszi lehetővé az implantációs fogpótlást. Ennek megoldására dolgozták ki mintegy 33 évvel ezelőtt (Tatum, 1977; első publikáció: Boyne, 1980) a sinus nyálkahártyaalapjának megemelésével, majd saját vagy csontpótló anyagok alkalmazásával végzett csonttérfogat-növeléses eljárást. A módszer egyszerűen kivitelezhető, a technológiai sorrend és a kívánt időtartamok megerőszakolása nélkül az eredmény nagy valószínűséggel megfelelő lesz. Azonban – mint minden beavatkozásnak – ennek is lehetnek szövődményei. Már a tervezés, de főleg a kivitelezés során is követhetünk el hibákat, melyek egy része csak jóval később derülhet ki. Az első sinuselevációt 23 évvel ezelőtt végeztem, így azóta bőségesen volt módom a beküldött páciensek által mások hibáiból is, de főleg a saját hibáimból tapasztalatokat szerezni, melyek egy részét, a teljesség igénye nélkül, irodalmi áttekintéssel kiegészítve szeretném közreadni. Az irodalmi hivatkozásokat az érdeklődők számára további keresés céljából, kiindulópontként ajánlom.

Tervezési, indikációs hibák
Az implantációs fogpótlás csak egy alternatíva. Nem kell mindenáron, mindenhova implantátumot helyezni, különösen akkor, ha előre láthatóan csekély a siker esélye, vagy a pácienst megismerve tudjuk, hogy több gondunk és vesződségünk lesz vele, mint örömünk. Különböző okokból sokszor nehéz nemet mondani, de néha meg kell tennünk.
Nemcsak ajánlatos, de kötelező a beteg pontos tájékoztatása a várható eredmények és kockázatok tekintetében egyaránt. Ismertetnünk kell a beteggel az összes egyéb pótlási megoldást, még akkor is, ha kifejezett implantációs szándékkal érkezik. A beültetendő csont vagy csontpótló eredetéről (saját, szintetikus, állati, keverék…) a páciensnek tudnia kell, a kötelezően írásos beleegyező nyilatkozatban célszerű ennek is szerepelnie. Gyakori hiba a sorvadt, kifejezetten negatív ívű processus alveolaris esetében a vertikális augmentáció nélküli sinuseleváció. Ilyenkor ugyanis sikeres csontosodás mellett is majdnem biztos, hogy a megnövekedett interokkluzális tér következtében a pótlás hosszabb lesz, mint az implantátum, így a rossz biomechanikai tényezők miatti túlterhelés, majd annak következményei elkerülhetetlenek. Akut sinusitis, fél éven belül a régióban lezajlott akut vagy krónikus purulens folyamat vagy krónikus sipoly esetében az eleváció műhiba. Ez vizsgálati vagy kórelőzmény-felvételi hiányosság lehet. Fontos megjegyezni, hogy csak nyálkahártya- megvastagodásnál, amely allergia, nem gennyes krónikus gyulladás, dohányzás, környezeti ártalom következménye, a műtét sikeresen elvégezhető. Ha a nyálkahártya-emelés során, ismert anamnézis mellett, a szokásosnál nagyobb ellenállást észlelünk, preparáció és feltöltés előtt – erőszakos emelés helyett – a sinus üregében lévő esetleges folyadék punkcióval leszívható, a sinus átöblíthető.

A dohányzás egyetlen pozitívuma, hogy a megvastagodott nyálkahártya sokkal egyszerűbben, kisebb sérülési kockázattal kezelhető. Természetesen a sebgyógyulás, valamint az implantátum megmaradásának szempontjából a dohányzás kifejezetten káros. Saját sikerstatisztikájuk érdekében sokan – főleg külföldi kollégák – nem vállalják dohányos páciens csontpótlását, implantációját. Saját hosszú távú tapasztalatom az, hogy a kifejezetten jó szájhigiénéjű, bár dohányzó páciensek implantátummegmaradása csak kevéssé marad el a nem dohányzó populációétól. (Lásd például: Kara, I. M., Küçük, D., Polat, S.: Experience of maxillary sinus floor augmentation in the presence of antral pseudocysts. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Gaziantep University, Gaziantep, Töröko.)

Az anatómiai, fiziológiai tájékozatlanság szintén hibaforrás lehet. Célszerű lenne minden sinuselevációt végzőnek az üreg egészében jártasnak lennie, nemcsak a saját maga által képzett üregben. A már előfordult nervus infraorbitalis, fog-, fogcsírasérülés, cisztaüreg vagy sinus recessus összetévesztése, ép nyálkahártya hiányában csontfeltöltés stb. mind ilyen problémára vezethetők vissza. A ConeBeam CT részletes tanulmányozása nagy segítség a tervezésben és az üregrendszer esetleges egyéni variációinak megismerésében. (L. például: Neugebauer, J., Ritter, L., Mischkowski, R. A., Dreiseidler, T., Scherer P., Ketterle, M., Rothamel, D., Zöller, J. E.: Evaluation of maxillary sinus anatomy by cone-beam CT prior to sinus floor elevation.) Nem ideális, de nem megoldhatatlan feladat a sinusseptumok jelenlétéből adódó, nagyobb rutint igénylő preparáció.

Néhány gondolat az arcüreg nyálkahártyájáról
Annak ellenére, hogy az arcüreget borító membrán bilamináris, külső csillószőrös hámmal, illetve a csontos fal felé néző periosteummal, tévedés azt hinni, hogy ez a lemez mindenható, lég- vagy vízmentes barrier, és sérülésmentes esetben nem kommunikáló réteg. A természetes térhatároló szerkezetek tulajdonságaival bírva egészséges állapotában is szelektív közlekedést biztosít. Gyulladás, irritáció, ödéma esetén a permeabilitás változása miatt ezen egyensúly megváltozik, a közlekedés a csont szervülési biztonságát jelentősen csökkentheti. Gondoljunk a dentális sinusitisre, amikor a periapikális térből ezen a rétegen át jutnak kórokozók az arcüregbe. Gyakorlati jelentősége a fentieknek abban áll, hogy minél inkább ödémamentes a nyálkahártya (atraumatikus preparáció, esetleg ödémacsökkentő), minél víztaszítóbb a csont vagy a csontpótló massza (elsősorban saját vér, de PRP, fibrinkészítmény stb.), minél baktériumszegényebb a sinus felső és egyéb üregrendszere (pontos anamnézis, antibiotikum), annál közelebbi, illetve tartósabb a siker.

A klasszikus – ma is leginkább alkalmazott – laterális feltárásból végzett sinuseleváció mellett megfelelő indikációval a transzalveoláris (más, véleményem szerint hibás és értelmetlen nómenklatúra szerint „belső”) sinuseleváció módszere is sikerrel alkalmazható. A kereskedők transzalveolárisan különböző műszeres segítséget ajánlanak (ballonos, katéteres), amelyek drágák, ráadásul általában körülményesek, így rossz befektetés-megtérülés arányúak. [Lásd például: Relieva Flex™ Sinus Guide Catheter & Relieva Sinus – Instructions. Minerva Stomatol, 2010 Jun, 59(6): 349–54.] Több tanulmány és a gyakorlat is azt bizonyítja, hogy az ép csontfelületről bizonyos távolságra tartósan eltartott periosteum alatt csont képződik. (Lásd például: Scala, A., Botticelli, D., Rangel, I. G. Jr., de Oliveira, J. A., Okamoto, R., Lang, N. P.: Early healing after elevation of the maxillary sinus floor applying a lateral access: a histological study in monkeys. Clin Oral Impl Res, 2010; DOI: 10.1111/j.1600-0501.2010.01964.x.) Minden csontpótló anyag, de a saját csont is a megemelt sinusüregben vagy más területeken a periosteum alatt mátrixként és egyúttal távtartóként működik. A sinusnyálkahártya perioszteális felszíne ilyenkor, mint a legjobb természetes membrán – a kötőszöveti inváziót meggátolva – a szabad csontfelszínről korlátozott növekedésű csontosodást indukál.

Vérzés
Anatómiai kutatások és ismeretek adnak választ arra a kérdésre is, hogy ritkán ugyan, de időnként miért találkozhatunk jelentős vérzéssel laterális csontablak készítésénél vagy annak megemelése során. Az ilyen jellegű vérzés jelentősen meghosszabbíthatja a műtéti időt, vagy akár teljesen meghiúsíthatja a műtétet. Ha ilyenre számítunk, az elkerülés esélye sokkal nagyobb. Az anatómus szerzők a vizsgált specimenek említett régiójának 66%-ában találtak intraosszeális artériás anastomosist. Az anastomosisok majd mindegyike közvetlenül mellette vagy maximum 4-5 mm-re volt a fogatlan processus alveolaris alsó szélétől. A magasabban készített csontablakoknál tehát az ilyen vérzés esélye csekély. (Lásd például: Rodella, L. F., Labanca, M., Boninsegna, R., Favero, G., Tschabitscher, M., Rezzani, R. [Department of Biomedical Sciences and Biotechnologies, Division of Human Anatomy, University of Brescia, Brescia, Italy]: Intraosseous anastomosis in the maxillary sinus. Minerva Stomatol, 2010 Jun, 59(6), 349–54.]

Műtéttechnikai kérdések és hibák
A mukoperioszteális lebeny képzése és zárása a szokásos lebenyképzési szabályoknak megfelelő. Fontos a lebenyantagonista sebszél 3-4 mm-es mobilizálása is. Zárni célszerű a nagyobb felületi összefekvést biztosító tovafutó, majd szükség szerint 2-3 tehermentesítő csomós, kiegészítő varrattal. A nyálkahártya-leválasztó eszközök széles skálája áll rendelkezésre, mindenki használja a neki megfelelőt, hibás eszköz általában nincs, hibás eszközhasználat inkább. Preparálási hibaként szokott jelentkezni a bukkopalatinális dimenzió elégtelen kihasználása (lásd 9. ábra), a feszülő sinusnyálkahártya, az ellátatlan perforáció. A nem teljesen a palatinális falig töltött sinus egyrészt nehezen öntisztuló sinusszifont képez, másrészt az implantátum egy része, anélkül hogy primer stabilitási problémát éreznénk, az arcüregbe nyúlhat. Ebben az esetben ez természetesen az OP-n sem látszik, csak CT-n. A sinus mucosa csonttól való elválasztása során az operatőrt általában az okozott perforáció érinti a legkellemetlenebbül. Ilyenkor a legcélravezetőbb a lyuk foltozása, ragasztása helyett előbb a mucosa további mobilizálása. Ilyenkor az egyre mobilisabb nyálkahártya a perforáció felé enged, és a nyílás egy idő után összefekszik. Minél kisebb perforációt okoztunk, természetesen annál egyszerűbb a megoldás. A leheletvékony, foszló, „több sebből vérző” sinusnyálkahártyával sok teendő nincs. Membránnal próbálkozhatunk, vagy a műtétet 3-4 hónapra feladjuk. Az üreg revíziója, átöblítése, endoszkópos áttekintése, a talált polyposus elváltozások eltávolítása nem maradhat el.

Csontpótló vagy saját csont?
A csontpótlók alkalmazásáról számtalan tanulmány jelent meg az utóbbi években kül- és belföldön egyaránt, részben burkoltan, részben nyíltan az előállító cégek „stimulálására”, de természetesen jó részük pártatlanul tudományos indíttatásból. Saját csont alkalmazásával kapcsolatban viszonylag kevés a tanulmány – ez valószínűleg nem akkora üzlet… A csontpótló anyagok alkalmazhatóságának, a velük szemben támasztott követelményeknek, forgalmazásuk, engedélyezésük módjának fejlett, nemzetközileg kidolgozott rendszere van. Ez biztonságot jelent mind a pácienseknek, mind az orvosoknak. Ha a korábban említett strómaképző és távtartó funkcióval mint a csontosodás alappilléreivel egyetértünk, bizonyos kritériumokat figyelembe véve, ha az anyag az általános követelményeknek megfelel, szinte mindegy, hogy milyen anyagot alkalmazunk. Ezt bizonyítják a tanulmányok, valamint a saját tapasztalataim is. Mégis, hosszú távon a kevés csontigényű helyekre saját csont, nagyobb térfogatú csonthiány esetén saját csonttal kevert csontpótló anyag (például Geistlich Bio-Oss) látszik számomra a legmegbízhatóbbnak.

Csontfelszívódás
Egyértelmű sikertelenség a beültetett csont térfogatának jelentős csökkenése, minőségileg és/vagy mennyiségileg implantációra alkalmatlanná válása. Hátterében általában zárási, sterilitási hibák, varratelégtelenség, ellátatlan sinusperforáció vagy korábbi krónikus, illetve akut melléküregi folyamat miatti nyálkahártya-elégtelenség áll. Rosszabb a helyzet, ha a felszívódás akut, majd krónikussá váló gyulladással, tályoggal, antroorális sipollyal társul. Az utóbbi esetekben az implantációs fogpótlás bizonytalanul hosszú időre felejthető.

Hibás döntések
A műtéttől való elállás – akár előtte, akár közben – „megoldhatatlannak” látszó fordulat miatt abszolút etikus. Kevesebb gondot veszünk a vállunkra, és jogi szempontból is ez az elvárható magatartás. Hibás döntés ilyenkor a beavatkozás mindenáron történő folytatása, mert fokozott a további hibák elkövetésének kockázata.

Összefoglalás
A bevezetőben a teljesség igénye nélküli, gondolatébresztőnek szánt cikket ígértem. A leggyakoribb hibákat, illetve elhárítási lehetőségeiket ilyen terjedelemben csak érinteni lehet. Természetesen szükséges és kell is folytatni a gondolatokat, az utókezelési, gyógyszerelési, terhelési problémákkal, sablonokkal, amelyek folyamatosan változnak, valamint a néha újra felbukkanó régi elvekkel, a különböző iskolák eredményeivel vagy dilemmáival, továbbá néhány dogmatikus szabállyal, amelyekkel szakítani kellene.
Minden orvosi szakterület művelői követhetnek el hibákat, tévedhetnek, ez nem is probléma, hiszen veszélyes üzemben, kockázatok vállalása és „megvalósítása” közepette dolgozunk. Veszélyesebbek, messzebbre mutatók, továbbá jogilag is védhetetlenebbek a tájékozatlanságból vagy képzetlenségből származó hibák. Az ilyen módon nem a szokásos kockázati körbe tartozó szövődmények felelősségének páciensre való hárítása nehezen képzelhető el. A szubspecialitások képzési, de főleg képzettségi kontrollja különböző mértékben, de sok helyen sántít, annak ellenére, hogy többen sokat tesznek ennek kivédésére. Amíg az „implantológussá” válás határai, ismérvei homályosak és sokszor mindent megengedők, amíg magas szintű elméleti oktatás után akár „Master” fokozat is nyerhető gyakorlati előképzettség nélkül, addig az ilyen jellegű hibák jelenléte sem meglepetés.

Dr. Huszák András