„Hibaelhárítás” a külső sinuslift műtétnél

Ámbár a sinuseleváció nélkül a mai implantológia már el sem képzelhető, és a műtét sikerességének valószínűsége is igen nagy, nem szabad figyelmen kívül hagyni a lehetséges komplikációkat. A jó tervezés ellenére viszonylag gyakori a Schneider-féle membrán beszakadása. Ez a cikk a lehetséges következményekkel foglalkozik, és bemutatja a probléma intraoperatív megoldásának lehetőségeit.

A felső állcsonton az oldalsó fogak területén csekély csontkínálat esetén az enosszeális implantáció standard eljárása a sinuseleváció (Strietzel, 2004). A korábban csak a specialisták által alkalmazott technika mára egy magas – a különböző vizsgálatok szerint 61,7 százalék és 100 százalék közötti – sikeraránnyal kecsegtető rutineljárássá vált, az implantátumok átlagos túlélési ideje 90 százalék fölött van (Wallace és Froum, 2003; Del Fabbro, Testori és mtsai, 2004). A gyakorlati kivitelezés szerint külső és belső eljárást különböztetünk meg. A sikerarány tekintetében a módszerek egymástól csak csekély mértékben különböznek, s mindegyiknek fontos szerepe van a modern implantológiában (D’Amato, Borriello és mtsai, 2000; Woo és Le, 2004; Diserens, Mericske és mtsai, 2005).
A technika széles körű klinikai elterjedése, illetve a magas sikerarány ellenére ügyelni kell a lehetséges komplikációkra (Van den Bergh, Ten Bruggenkate és mtsai, 2000; Barone, Santini és mtsai, 2006). Mindkét eljárásnál (belső és külső) a fő komplikációk közé tartozik a Schneider-membrán beszakadása, ami az operációk 44 százalékánál bekövetkezik (Schwartz-Arad, Herzberg és mtsai, 2004; Barone, Santini és mtsai, 2006). További problémát jelent az implantátumok csekély vagy akár meg sem valósuló primer stabilitása az alacsony maradék csontmagasság miatt, az arcüregben vagy a Schneider-membrán és a csont között képződött résben kialakuló infekció következtében, valamint az arteria maxillarisnak a csontablak területén található végágai területéről származó bevérzések eredményeként.

Ezek a végartériák a külső sinusliftnél a csontablak preparációja során okozhatnak erős vérzéseket. Még CT-n sem lehet minden esetben a pontos helyzetüket meghatározni (Elian, Wallace és mtsai, 2005). Klasszikusan a külső sinuseleváció rotáló műszerekkel történik. Legkésőbb az arcüreg előtt levő utolsó csontréteg elérése előtt, azaz amikor a Schneider-féle membrán már áttűnik (1. ábra), a csontfrézerről egy közepesen durva szemcsés gyémántgömbre kell váltani, hogy a membránt ne sértsük meg. Ezután csak nagyon ritkán szokott előfordulni a membrán károsodása a forgó műszer révén. Az arcüreg nyálkahártyájának megemelése klasszikusan szintén megfelelő műszerekkel történik, melyeket óvatosan vezetünk be a nyálkahártya és a csont közé. Teljesen az operáló orvos taktilis érzékére van bízva, hogy a Schneider-féle membránt szakadás nélkül leválassza a körülvevő csontról.

Ez pont a tapasztalatlan implantológust állítja probléma elé, mivel az operációnak ez a része az operációs kurzusok keretében nehezen szimulálható, hiszen egy modellkoponyára, illetve a disznó állcsontjára a rálátás, s ezáltal a műszerek bevezetése mindig másként történik, mint a szájüregben. De a tapasztalt implantológusoknál is nagyfokú koncentrációra van szükség, mert az óvatos munka ellenére sem lehet mindig megakadályozni a nagyon vékony membrán ruptúráját. Az előzetesen operált arcüregek, az arcüregben található nyálkahártyapolipok és szeptumok (Kim, Jung és mtsai, 2006) a gyakorlott sebészt is nagy kihívás elé állítják. Amennyiben a Schneidermembrán beszakad, a következő opciók közül választhatunk:

1. Az operáció megszakítása (nagy szakadás).
2. A Schneider-membrán felszívódó varratokkal történő egyesítése.
3. Felszívódó membrán behelyezése.
4. A szakadás összeragasztása fibrinragasztóval.

A fibrinragasztóval történő ragasztást az irodalom csak ritkán említi (Van den Berg, Ten Bruggenkate és mtsai, 2000), mivel a szakadás gyakran tátongó rést képez. Ez megakadályozza a szélek egyesítését. Abban az esetben, ha az operációt az arcüreg nyálkahártyájának nagy kiterjedésű beszakadása miatt meg kell szakítani, jó, ha a műtétet megelőzően a páciens ennek a lehetőségéről kellő felvilágosítást kapott. A gyógyulás után érdemes másodszor is megkísérelni az operációt. A nyálkahártya egyesítése varratokkal nagyon nehezen kivitelezhető, ezért csak gyakorlott sebész számára javasolt. Az itt bemutatott első eset demonstrálja az eljárást.

A 25-ös és 27-es fogak nem voltak megtarthatók (2. ábra), ezért eltávolítottuk őket. Gyógyulás után (3. ábra) az implantátumok behelyezéséhez a klasszikus módon, lebeny kialakításával kezdtük meg az operációt (4. ábra). A Schneider-féle membrán megemelésekor sajnos annak egy nagy, 6 mm-nél hosszabb szakadását tapasztaltuk (5. ábra). A defektus körüli nyálkahártya óvatos mobilizációja után a szakadást felszívódó varróanyaggal (Vicryl 6/0, Ethicon, Norderstedt) láttuk el (6. ábra), továbbá egy felszívódó membránt (Osseoquest, Gore Medical, Flagstaff, Arizona, USA) helyeztünk fel (7. ábra).

Az újonnan kialakított tér teljes feltöltése β-trikalcium-foszfáttal (Cerasorb, Curasan, Kleinostheim) történt, az implantátum (Nobel Biocare TiUnite Mk. IV) behelyezését követően (8–9. ábra). Továbbá platelet rich plazmát (PRP, trombocitadús plazma) használtunk.

A varrat és a sebgyógyulás problémamentes volt (10. ábra). Öt hónapos gyógyulási időt követően a feltáráskor az összes implantátum osszeointegrálódott, így rögzített pótlást tudtunk készíteni (11. ábra).

Kisebb szakadásoknál a nyálkahártya összevarrása nem mindig indikált, és nem is mindig lehetséges, olykor elegendő, ha egy felszívódó membránnal fedjük (Fugazzotto és Vlassis, 2003), mint az itt bemutatott második esetben. Amennyiben a szakadás egy belátható területen helyezkedik el (12. ábra), a javítás igazán egyszerű. A membrán felhelyezése (Bio-Gide®, Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) történhet az implantátumok (Lifecore Restore, Lifecore, Alfter) behelyezése előtt vagy után (13. ábra).

A seb allogén, xenogén vagy autológ csonttal való feltöltését követően (14. ábra) a felszívódó membrán maradéka a csontablak fedésére használható (15. ábra).

anulmányok alapján ezáltal az operáció sikerének valószínűsége az arcüreg nyálkahártyájának szakadásától függetlenül növelhető (Tawil és Mawla, 2001). A Schneider-féle membrán beszakadásával és reparációjával járó sinusliftnél az implantátumok túlélési valószínűségével foglalkozó tanulmányok ambivalens eredményeket mutatnak. Míg néhány kutatócsoport az esetek 44 százalékánál nem találta rosszabbnak az implantátumok túlélési arányát a membrán beszakadása ellenére (Raghoebar, Timmenga és mtsai, 2001; Fugazzotto és Vlassis, 2003; Schwartz-Arad, Herzberg és mtsai, 2004; Ardekian, Oved-Peleg és mtsai, 2006; Karabuda, Arisan és mtsai, 2006), addig más csoportok arra a következtetésre jutottak, hogy a membrán szakadása szignifikánsan rontja az implantátumok túlélési rátáját a szakadás felszívódó membránnal történő ellátása ellenére (Prossaefs, Lozada és mtsai, 2003, 2004). Ehhez járul az a probléma, hogy sok szerző a sinuslifttel kapcsolatos statisztikáiban a membrán szakadásáról nem tesz említést.

A vizsgálatoktól függően a mégis magas membránperforációs arány miatt a klasszikus technikának számos módosított változatát tesztelték és vezették be. Ismert mindenekelőtt a ballonkatéteres technika a belső sinusliftnél (Kfir, Kfir és mtsai, 2006), valamint mindkét módszer esetén az ultrahang alkalmazása (piezosebészet) (Lambrecht, 2004; Peivandi, Bugnet és mtsai, 2007). Ezáltal azt remélik, hogy csökkenthető a membránszakadások százalékos aránya (Wallace, Mazor és mtsai, 2007), mivel a membrán perforációjánál vizsgálattól függően nemcsak az implantátumok túlélési rátája csökken, hanem szignifikánsan kevesebb keményszövet képződik az újonnan kialakított térben (Proussaefs, Lozada és mtsai, 2003, 2004), ami viszont a hosszú távú stabilitást befolyásolhatja.

Az első eredmények alapján alkalmas technikának tűnik egy csontablak preparálása és a Schneiderféle membrán ultrahang segítségével történő leválasztása. A piacon már néhány éve megtalálhatók a különböző rendszerek, melyek magas áruk ellenére további elterjedésre számíthatnak. Úgy tűnik, hogy alkalmazásukkal ritkábban lép fel membránszakadásos komplikáció (Wallace, Mazor és mtsai, 2007). Ez még további vizsgálatokra vár. A technika következtében az ultrahangos készülék végződései csak a keményszöveteket preparálják, a lágyszöveteket nem. A harmadik bemutatott esetnél egy frakturált fog eltávolítását követően egy felső állcsonti sorvégi hiány esetében egy implantátumot kellett behelyezni (16–17. ábra). A szokásos metszés és lebenyképzés után (18. ábra) preparáltuk az ultrahangos készülék speciális végződéseivel az ablakot (Piezosurgery®, Rocker&Narjes, Köln) (19. ábra).

Az ultrahangos rezgés hatására a preparált csontos fedél már elválik a Schneider-féle membrántól (20. ábra) úgy, hogy az csipesszel eltávolítható, s a későbbi feltöltésnél használható. A membránt ezután egy másik ultrahangos végződéssel leemeljük – ez a lépés ultrahanggal lényegesen egyszerűbb, mint kéziműszerekkel. Magától értetődően azonban az egész területet kéziműszerek segítségével kell ellenőrizni, ezenkívül ezek szolgálnak a nyálkahártya védelmére az implantátumágy preparációjakor (21. ábra).

Az implantátum behelyezése után (Lifecore PrimaConnex Straight, Lifecore, Alfter) (22. ábra) a kialakult üreget a bevált módon saját csontforgáccsal és kalcium-szulfát csontpótló anyaggal (CalMatrix, Lifecore, Alfter) töltöttük fel. A röntgenkontrollfelvétel (23. ábra) korrekten behelyezett implantátumot mutat, csekély reziduális csontmagassággal, valamint egy sikeresen végrehajtott sinuselevációt.

A kalcium-szulfát már évek óta a csontaugmentációk jól bevált segédanyagának számít (DeLeonardis és mtsai, 1998; Andreana, Cornelini és mtsai, 2004; Scarano, Orsini és mtsai, 2007), a saját csontot stabilizálja, a csontpótló anyagok közül jó kezelhetőségével tűnik ki. Sokkal több páciensen végzett vizsgálatra van szükség, hogy a külső sinuselevációnál az ultrahangos preparációval járó alacsonyabb komplikációs rátát statisztikailag is igazolni lehessen. Feltételezhető azonban, hogy a piezosebészeti technika elterjed, mivel az egész munkamenetet megkönnyíti. A piezosebészeti készülékek beszerzési ára azonban még lényegesen magasabb a modern rotációs eszközökhöz készített sebészi berendezésekénél, melyekre mindenesetre az implantológiában szükség van. Ez a tényező még az ultrahangos technika elterjedésének útjában áll, bár a megfelelő készülékek más szájsebészeti beavatkozásokhoz is – mint amilyen a csontblokkok eltávolítása és retrográd preparációk – használhatók (Peivandi, Bugnet és mtsai,2007).