Hatékonyság és páciensközpontú kezelés a parodontális oki terápiában

A fogágybetegség fő oki tényezője a gyökérfelszíneken megtapadó bakteriális biofilm, így a parodontális terápia elsődleges célja ennek hatékony eltávolítása a gyulladás megállítása érdekében. A kezelés első fázisa során javítjuk a páciens egyéni szájhigiénéjét és motivációját, majd ezt követően a második fázisban – függetlenül a parodontitis stádiumától – megkíséreljük nem sebészi módszerekkel eltávolítani a supra- és subgingivális bakteriális depozitumokat. Az idők során erre számos módszert dolgoztak ki: a kézi eszközökön túl számos gépi eszköz is rendelkezésünkre áll a kemény- és lágy depozitumok mechanikai eltávolítására. Ezek között hatékonyság szempontjából jelentős különbség a szakirodalmi adatok alapján nincs (Suvan, 2019), függetlenül attól, hogy külön, vagy kombinációban használjuk őket.

Ez a szakirodalmi hatékonyság azonban csak a parodontium klinikailag mérhető változóit (szondázási mélység, szondázásra jelentkező vérzés) vizsgálja és nem vesz tudomást számos olyan szempontról, melyek a páciensek számára nagy jelentőséggel bírnak, illetve úgy tekint a kezelőorvosra, hogy több éves és több száz órás gyakorlat birtokában kifogástalanul tudja használni eszközeit és nagy biztonsággal meg tudja ítélni az azokkal elvégzett munka eredményességét.

Mi a helyzet azokkal a páciensekkel, akik a gyulladás csökkenését követően nem szeretnének ínyrecessziókat, denudált és érzékeny fognyakakat, kompromittált mosolyesztétikát? Esetleg azokkal, akik minimális érzéstelenítéssel, fájdalommentesen, a lehető legkevesebb kezelési alkalommal szeretnék végig vinni a parodontális terápiát. Vagy azokkal a fogorvosokkal és dentalihigiénikusokkal, akiknek még nincs nagy tapasztalatuk a parodontális nem sebészi kezelésekben, de szeretnének rá szert tenni egy olyan eszközzel, mely jó visszajelzést ad a munkájuk hatékonyságáról, ezzel lerövidítve a tanulási folyamatot és kiszámíthatóbbá téve az eredményességet. A munkánk eredményessége ugyanis a mérhető és statisztikailag értelmezhető számokon túl holisztikusabb megközelítést kíván a fenti szempontokat is figyelembe véve.

1. ábra: A sikeres nem sebészi parodontális kezelést követően gyulladásmentes állapot nem mindig egyenlő a fogazat esztétikus megjelenésével, de fokozódhat a fognyaki érzékenység és nehezített a megnyílt interdentális területek tisztítása is.

Ha ezen keresztül vizsgáljuk meg a jelenleg elérhető kezelési alternatívákat, akkor elmondható, hogy a kézi műszerek használatának megtanulása hosszú folyamat, akárcsak gondozásuk, élezésük. Tartós, rendszeres használatuk az orvos, vagy dentalhigiénikus kezét megterheli, fárasztja. A fogakon lerakódott bakteriális depozitumok eltávolítása hatékonyan elvégezhető velük, de csak azon az áron, hogy a cementréteg jelentős részét is eltávolítják a gyökér felszínéről, ez pedig nagyban hozzájárul a kezelés utáni fognyaki érzékenységhez. Megfelelően kiválasztott méretű és formájú eszközzel a parodontális tasak lágyrész falának sérülése ugyan csökkenthető, de teljesen nem elkerülhető, ami  ínyrecesszió kialakulásához vezet, annak minden esztétikai következményével együtt. A hosszú távú hatások mellett az invazivitás rövid távú következménye, hogy a kezelés fájdalmas, helyi érzéstelenítést igényel, ezért nagy eséllyel csak több kezelési alkalommal végezhető el.

A gépi műszerek használata ezzel szemben sokkal gyorsabban elsajátítható. A szónikus depurátorok előnye könnyű kezelhetőségük, fejük köríves mozgása azonban olyan traumát jelent a fognak és a tasakfalnak, ami miatt túlhaladottnak tekinthetők. A hagyományos ultraszónikus – ezen belül is különösen a piezzoelektromos – depurátorok hegyének oldalirányban lineárishoz közeli mozgásmintája sokkal tolerálhatóbb, de ezzel együtt nagyobb odafigyelést is igényel a kézidarab irányítása, hogy a hegy mozgása mindig párhuzamos maradhasson a gyökér felszínével. A hagyományos gépi eszközök közös hátrányos tulajdonsága, hogy a hegy mozgása miatt tapintás érzetünk kezelés közben csak minimális, így nehezen megítélhető, hogy mennyi depozitum maradt még a subgingivális gyökérfelszínen. Éppen ezért gyakran kézi műszerrel kell kiegészíteni és befejezni a velük végzett kezelést.

A fenti kezelési módszerek előnyeit egyesítő és számos hátrányukat kiküszöbölő technológia a vertikális oszcillációs ultraszónikus készülék (Vector Paro, Dürr Dental). A gyökérfelszínnel párhuzamos hegymozgás minimalizálja a gyökérfelszín és a környező lágyszövetek traumáját. Ennek pedig számos kedvező következménye van. Egyrészt csökken a fájdalomérzet és csökkenthető az érzéstelenítő mennyisége is, illetve sok esetben nem is szükséges érzésteleníteni a kezeléshez (Braun, 2003.). Továbbá csökken a gyökérről eltávolított cement mennyisége, ami csökkenti a posztoperatív fognyaki érzékenység kialakulásának esélyét (Kishida, 2004.). Ezen felül a lágyszöveti trauma is csökken, a kezelés kevesebb vérzéssel jár, jobb a kezelés közbeni vizuális kontroll, az antikoagulációs terápiában részesülő pácienseknél sokkal kisebb az esély az elhúzódó posztoperatív vérzésre, a kevésbé traumatizált tasakfal és a gyökérfelszín között gyorsabban kialakul és stabilabban fennmarad az a koagulum, ami a gyógyulás során az új parodontális tapadás kialakulásának alapvető feltétele. Az új parodontális tapadás kialakulását segíti az is, hogy a hagyományos készülékekhez képest a Vector Paroval kezelt gyökérfelszínekre nagyobb eséllyel tapadnak ki a fibroblastok (Kishida, 2004.), feltehetően nem csak a jobban megőrzött gyökérfelszín, hanem a kevesebb visszamaradt subgingivális fogkő miatt is (Schwarz, 2006). A vertikális oszcilláció miatt a fog körül végig haladva a tasakban a hagyományos oszcillációjú ultraszónikus készülékekkel ellentétben nem szükséges folyamatosan újra pozícionálni a kézidarabot a trauma elkerülése érdekében, elég mindössze a gyökér hossztengelyével tartani a párhuzamosságot. Ebből a szempontból a kezelés nem igényel komolyabb manuális készséget és tudást, mint a parodontológiai szonda használata. Ezzel jelentősen lerövidíthető a készülék használatának tanulási görbéje, a parodontológiai szondát használni képes szakember számára ismerős és természetes érzés a Vector Paro használata. Az eszköz használatának elsajátítását könnyíti az is, hogy a különböző felszínekhez (vestibularis-oralis, interdentális, furkációs) különböző fejek állnak rendelkezésre, így a nehezen hozzáférhető felszínek kevésbé tapasztalt kézzel is könnyen tisztíthatók.

2. ábra: A különböző Vector Paro hegyek (a szonda, a szonda plusz, a lándzsa, a furkációs szonda és a parodontális küret) különböző fogfelszínekhez és tasakmélységekhez optimalizált formájúak és alakúak. A Vector scalerhez elérhető oldalirányban hajlított hegyek az interdentális területek jobb elérését segítik.

A szondára emlékezetető hasznos tulajdonság ezen felül a kezelés közben a folyamatos tapintási visszajelzés. Működő műszerrel is kiválóan érezhetőek a gyökérfelszín egyenetlenségei és a subgingivális depozitumok, nem szükséges megállni és szondával, vagy kézi küretkanállal ellenőrizni a visszamaradt fogkövet. A bakteriális biofilm nem csak a felszínből kiemelkedő fogkő felszínén képes megtapadni, de a sima felszíneken is. Ebből a szempontból kiemelendő a tasak legapicalisabb 1mm-es területe, ahol fogkő még nincs, pathogén baktériumokkal teli biofilm viszont már biztosan van, aminek az eltávolítása a nehéz elérhetőség miatt hagyományos készülékkel nehézkes. Az ultraszónikus depurátorok nagy frekvenciájú hegymozgása a tasakban lévő folyadékban lökéshullámokat kelt, amit hidrodinamikus hatásnak nevezünk. Ez pedig segíthet a nem mineralizált biofilm eltávolításában, különösen, ha abrazív szemcséket is juttatunk a tasakban lévő folyadékba. A hagyományos ultraszónikus készülékekkel ellentétben a Vector Paro készülék a hűtőfolyadékhoz hidroxilapatit tartalmú Vector Fluid Polish folyadékot kever, amelynek többrétű hatása van.

3. ábra: A hidroxilapatitot tartalmazó Vector Fluidot a hegy vertikáli mozgása juttatja be a tasakba

Egyrészt abrazív szemcsék révén segít a nem mineralizált biofilm hatékonyabb eltávolításában, másrészt segít elzárni a kezelés során megnyíló dentin tubulusokat, ami jótékonyan csökkenti a kezelés közben és után jelentkező fogérzékenységet. További különleges tulajdonság az alkalmazott hűtőfolyadék mennyisége és a hegyhez juttatás módja. A Vector Paro a hagyományos készülékekkel ellentétben nem a hegyen át vezeti a hűtőfolyadékot, hanem egy különálló fúvókából fecskendezi azt a hegyre. E miatt kevesebb folyadékot használ el, így kevesebbet is kell a páciens szájából elszívni. A kezelés során többnyire elegendő a nyálszívó használata, exhaustor csak elvétve szükséges, ami az asszisztencia nélkül dolgozó dentalhigiénikus számára nagy könnyebbséget jelent, a páciensek pedig egyértelműen hálásak a szájukban lévő kevesebb cső és az érzékeny nyakú fogaik melletti kisebb légáramlás miatt. A hegytől független hűtőfolyadék fúvóka miatt az ultraszónikus rezgés nem porlasztja aeroszollá a folyadékot. Ennek kedvező közegészségügyi hatásait az évekig tartó pandémia során az aeroszolokkal terjedő pathogénekkel kapcsolatos felerősödött félelmeink tükrében nem szükséges részletezni. Méltatlanul kevés szó esik azonban azokról a krónikus légúti betegségben – asthma, COPD- szenvedő páciensekről, akiknek az aeroszolok belélegzése a szokásosnál is nagyobb problémát okozhat. Az ő kezelésükben a nem porlasztott hűtőfolyadék további előnyökkel is szolgál.

4. ábra: A hagyományos (balra) és a Vecor Paro (jobbra) készülékek aeroszol termelése közötti különbség hatalmas.

Tény, hogy a pácienseink túlnyomó többsége fogágybeteg és szinte minden harmadik páciensünknek kórosan mély parodontális tasakja is van (Borbély, 2011.). Éppen ezért a subginigivális biofilm elleni küzdelem elkerülhetetlen a fogászati munka során, a kérdés csak az, hogy milyen módszerrel végezzük majd el. A szondázási mélység és a vérzés csökkentésére valamennyi jelenleg ismert nem sebészi kezelési módszer egyaránt hatékony. Fel kell tennünk viszont a kérdést: mennyi idő és energia olyan szinten elsajátítani egy kezelési módszert, hogy az a szakirodalomban is publikált eredményességet biztosítsa a mi praxisunkban is? A fogorvos szempontjából az eredményes technológiák közül a leghatékonyabb a legkönnyebben megtanulható és a legtöbb járulékos előnnyel rendelkező, így kezdőknek és fejlődni vágyóknak mindenképp ez javasolható.

Dr. Mandel Iván, parodontológus

Hivatkozások:

Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM, Graziani F, Derks J, Tomasi C. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis. A systematic review. J Clin Periodontol. 2020 Jul;47 Suppl 22:155-175. doi: 10.1111/jcpe.13245. PMID: 31889320.

Braun A, Krause F, Nolden R, Frentzen M. Subjective intensity of pain during the treatment of periodontal lesions with the Vector-system. J Periodontal Res. 2003 Apr;38(2):135-40. doi: 10.1034/j.1600-0765.2003.00356.x. PMID: 12608907.

Kishida M, Sato S, Ito K. Effects of a new ultrasonic scaler on fibroblast attachment to root surfaces: a scanning electron microscopy analysis. J Periodontal Res. 2004 Apr;39(2):111-9. doi: 10.1111/j.1600-0765.2004.00715.x. PMID: 15009519.

Schwarz F, Bieling K, Venghaus S, Sculean A, Jepsen S, Becker J. Influence of fluorescence-controlled Er:YAG laser radiation, the Vector system and hand instruments on periodontally diseased root surfaces in vivo. J Clin Periodontol. 2006 Mar;33(3):200-8. doi: 10.1111/j.1600-051X.2005.00889.x. PMID: 16489946.

Borbély J, Gera I, Fejérdy P, Soós B, Madléna M, Hermann P. A hazai felnőtt lakosság parodontális állapota epidemiológiai felmérés alapján [Oral health assessment of Hungarian adult population based on epidemiologic examination]. Fogorv Sz. 2011 Mar;104(1):3-8. Hungarian. PMID: 21789930.