Gondolatok az okklúzióról a Symlist módszer fényében
Kiegyensúlyozott és forszírozott fogérintkezés és annak hatása

Dr. Csillag Mária 

A komplex esztétikai munkák készítésekor óhatatlanul funkcionális megoldásra is váró esetekkel találkozunk, amelyek nagy többségében temporomandibuláris ízületi fájdalmakkal járnak, és diszfunkciókkal járó kórképeket is kezelnünk kell. A fogak érintkezésének kialakításakor így nem elegendő az esztétikai irányelveket alkalmaznunk, hanem egy komplex szemléletrendszerre, ezen belül az okklúzióról tanult ismereteinkre is szükségünk van.

Minden rendszer, probléma akkor lesz átlátható és megfejthető, ha több szemszögből is vizsgáljuk (1. kép). A képen ugyanaz a formarendszer látható más-más perspektívából szemlélve: egy kör, melynek középpontján egy egyenes halad át. Az egyik oldalról keresztként látható, a másik oldalról egy kör, közepében pont figyelhető meg. A helyes fogérintkezések kialakításakor is célszerű több szempont szerint megvizsgálni a helyzetet, és igénybe venni a megoldásokhoz különböző diagnosztikai, illetve megvalósítási módszert is. Így segítségünkre lehet az egyedi középvonal-rendszerek ismerete, az arcredő diagnosztika, az izomdiagnosztika (Smylist besorolás), a TMI-ről alkotott tudásunk, a CT/MRI vizsgálatok, az egyedi artikulátorok és a miotómok alkalmazása, esetlegesen arcívek használata, továbbá a digitális tervezés is (2. kép).

A Smylist Módszer például összetett szemlélettel közelíti meg az okklúzió kérdését. A maxilla fogainak állását, elhelyezkedését az arckoponyából számolva tervezi meg, a mandibula fogainak érintkezését pedig az izomdeprogramálással meghatározva hozzárendeli a már kialakított maxilláris fogakhoz. Az okklúziót egyetlen helyes pozícióban tudja elképzelni, ahol minden izom feszülésmentes. Minden egyes paraméternek, dőlésnek jelentősége van mind az esztétikai, mind pedig a funkcionális téren. A láthatóan nem esztétikus megjelenés biztosan rejt magában funkcionális problémát is. Például egy kijjebb álló szemfog esztétikailag sem ad megfelelő látványt, de laterális stop és szemfogvezetés hiánya miatt funkcionális gondot is fog okozni. A rövidre tervezett frontfogak esztétikailag is kellemetlen megjelenést biztosítanak, ugyanakkor mivel a frontfog stop nem elégséges, így az állkapocs előrecsúszását eredményezi, majd a fogak a nagymetszőkön támaszkodva további funkcionális problémát is okoznak. A fogérintkezés problémái az izomzatban is jelentkeznek, a kompenzációk szinte azonnal láthatók az arcon, később a test izmain, a testtartáson is. Különböző fog­érintkezési problémák izomkompenzációs mintázata teljesen típusos megjelenésű, leolvasható a testtartásból, sőt az arcról is.  

Ahhoz, hogy esztétikai munkánk jelentőségét, az okklúzió kialakításának felelősségét fel tudjuk mérni, mindenképpen a fogak és a fogakat körülvevő csontozat felépítéséig kell visszamennünk. Mindenekelőtt azt kell látnunk, hogy minden szervünk, minden egyes testrészünk valójában egy élő test részegységeként fogható fel, amelyben különböző sejtek dinamikus tevékenysége figyelhető meg, a sejtek életciklusuktól függően állandóan változó közeget adva, életteret biztosítva, milliónyi funkciót ellátva, valójában egy önálló struktúrát alkotnak. Nincs ez másképpen a fogak és a maxilla, valamint a mandibula egységének szemlélésekor sem. A csontozatot felnagyítva folyamatosan változó közeget figyelhetünk meg az oszteoklasztok, oszteoblasztok, oszteociták meg nem szűnő működése kapcsán is. Kollagéntermelés, ásványi anyagszállítás, csontlebontás egyidejű jelenléte tapasztalható. Ha ezeket a folyamatokat, a sejtek működését, nyüzsgő világukat kisfilmként néznénk, bizonyosan elgondolkoznánk azon, hogy ebbe az élő, folyamatosan változó struktúrába, nyüzsgő világba hogyan és milyen módon szólhatunk bele a fogak érintkezésének megváltoztatásakor, illetve hogyan tudjuk ezt a kialakult harmonikus egységet és funkciót megőrizni.  Ebbe a dinamikusan változó közegbe kapcsolódnak bele fogaink egy speciális ízületi rendszerrel, az ún. gomphosissal (3. kép).

Minden egyes fogat, fogfelszínt is érintő változás erre az ízületi egységre hat. Az „ízületre” ható erők kompenzálását a gyökérfelszínen tapadó, periapikális térben található szalagok (periapikális ligamentumok) végzik, azaz nem csak a fogat rögzítik ebben a térben. Valójában, amikor a fogak érintkezését, a statikus és a dinamikus okklúziót alakítjuk ki, illetve a helyes artikulációt biztosítjuk, akkor nem teszünk mást, mint egy többízületes egység kialakítását végezzük egy folyamatosan változó közegben (4. kép).

Vagyis 2x átlagban 24 (gyökerek számától függ) gom­phosis ízület helyes működését próbáljuk biztosítani statikus és változó közegben a kialakításra váró komplex beavatkozásokkal a fogak érintkezéseinek kialakítása során. Ha ebbe belegondolunk, akkor talán teljesen másképp látjuk a fogak érintkezését, az okklúzió kérdését és problematikáját is.  Az élő szövet válaszreakciókat ad. Ahogy a periapikális terület nyomást érzékel, változások indukálódnak a csontban is. A tengelyirányú erők a fogak túlterhelődéséhez vezetnek, a fogak a parodontális résbe nyomódva az ott futó idegeket, ereket összenyomva, a gyökérhártyát terhelve, akár a fogak elhalásához is vezethetnek. A fogakat oldalirányból érő erők azonban a fogak egyik oldalán az oszteoklasztok, másik oldalán az oszteoblasztok működése révén csontbontást és csontépülést eredményeznek. Ezt a sejtaktivitást használja ki valójában a fogszabályozás a különböző készülékek alkalmazása során előidézett fogmozgatások kapcsán. A kérdés csupán az, hogy vajon ezek a fogmozgások megfigyelhetők-e máskor is. A válasz igen egyszerű, és logikai úton megtalálható. Abban az esetben, ha a fogakat aszimmetrikus erők érik, megindul a fogvándorlás. Ilyen lehet az állkapcsot tartó izomzat aszimmetrikus működése következtében történő izomegyensúly megbomlása, amelynek következtében a fogakat érő erők aszimmetrikussá válnak. Az állkapocs fogai egyik oldalon jobban fogják nyomni a maxilla fogait. Ez az aszimmetria eredményezi azt, hogy egyes fogakat, fogcsoportokat oldalirányú, kiegyenlítetlen erők is érhetik. A sejtaktivitás nyomás-húzás hatására történő megváltozása miatt egyik oldalán csontlebomlás, másik oldalán csontépülés lesz megfigyelhető. Ennek következtében a fog, fogcsoportok elmozdulnak, egymással való érintkezésük, okklúziójuk minden időpillanatban más és más lesz. Ez az elmozdulás elsődlegesen a maxilla fogain figyelhető meg. A fogak vesztibuláris irányba tolódnak és idővel intrudálódnak is, amelynek következtében az állkapocs – fenntartva a maxilla fogaihoz történő kapcsolódás lehetőségét – rotálódik és el is billen. Ezt a folyamatot a mandibula fogainak folyamatos elmozdulása kíséri, végül egy teljes alsó-felső fogazatra jellemző fogmigrációs-mintázat figyelhető meg a szájban, az állkapocs íveken. Tehát egy bal szemfog ektópia vagy helytelenül kialakított korona, héj képes egy teljes balra rotációs folyamatot előidézni, ami idővel balra billenéssel is kombinálódik, és a folyamat az ízületi vápának a remodellálódásához is vezethet. A páciens fogainak okklúzióját vizsgálva tökéletesnek tűnő fogsorérintkezést kapunk az éves vizsgálatokon, amelyhez később társulnak csak a TMI fájdalmak, a gnathológiai problémák, miközben a fogak lassú mozgása miatt az okklúzió egy lassú dinamikájú folyamatot tükröz. Az izom aszimmetrikus működésének hatására létrejövő fogelmozdulást a Smylist Módszertanban „önfogszabályozás”-nak, „selfortho phenomenon”-nak nevezzük.  Ebből a jelenségből logikusan következik, ha szeretnénk egy stabil okklúziót, fogérintkezést kialakítani, akkor a fogak érintkezését csakis az izmok kétoldali szimmetriája esetén lehet biztosítani, amiben a fogakat nem éri olyan erő, ami miatt elmozdulnának. Ez egy teljesen ideális eset, amelyben az összes rágóizom, mimikai izom, a nyelv és az állkapocs alatti izom is feszülésmentesen működik, sem spazmust, sem megnyúlást nem mutat. Ahogy már említésre került, a helytelen okklúziós viszonyok a rágóizomzatra és a mimikai izomzatra is hatnak. 

Sajnos a megoldásra váró komplex eseteink többségében azonban aszimmetrikus izomműködéssel állunk szemben, amelyben egy dinamikusan változó fogérintkezést figyelhetünk meg egy-egy időpillanatban. Így az adott okklúzió a legtöbb esetben illúzió, hiszen folyamatosan változik, azonban a fogmigrációs folyamat lassú dinamikája miatt ez a változás csak évek alatt érzékelhető (5. kép).

Így szigorúan véve, minden fogazatot érintő beavatkozás – amennyiben nincsen megfelelő izomszimmetria – csupán egy instabil rendszerben való építkezési kísérlet, amelynek eredménye logikai alapon is a 24 gomphózis ízületi komplexum adott elemeinek – egy-egy fog vagy gyökér körüli terület, vagyis ízület – biztos túlterhelése lesz. (Ennek mintázata egyébként az izomműködés aszimmetriájából, az állkapocs rotációjából adódóan teljesen típusos a Smylist besorolás szerint). A fogorvos feladata tehát minden egyes komplex és nem komplex beavatkozás esetén az lenne, hogy ezt az adott izomszimmetriát a megfelelő okk­lúzális viszonyok kialakításának biztosítása érdekében megteremtse, illetve megtartsa. A Smylist rendszerben az állkapocs nyugalmi helyzetében létrejövő fogérintkezést, okklúziót BOP-nek (Balanced Occlusal Position) nevezzük. Minden más izomspazmussal járó állkapocs helyzetben létrejövő fogérintkezést FOP (Forced Occlusal Position), azaz forszírozott, erőltetett állkapocs pozíciónak hívjuk. Ennek az izomaszimmetriának a jelei rögtön mutatkoznak nem csak a rágóizomzatban, hanem a mimikai izomzatban is, izomelváltozásokat okozva az arcon. Ezek az izomeltérések jellemzőek lehetnek egy-egy izomcsoportra, illetve az arc egészére is típusos képet adnak: masseterhipertófia, mentális izom megnagyobbodása, zygomatikusz izom aszimmetrikus ellapulása (6. a-b-c kép).

Minden BOP-ben, azaz harmonikus, izomszimmetriában kialakított fogérintkezésben készülő komplex esztétikai beavatkozás, fogszabályozási terápia, implantprotetikai megoldás stabil, problémamentes eredményt ad, hiszen aszimmetrikus erők nem fognak fellépni a pótlások átadása után. Azonban, ha a munkák FOP-ben készülnek, akkor számítani kell a héjak, koronák lepattanására, az implantációs pótlások esetleges kimozdulására, a parodontális esztétikai műtétek siker-rátájának csökkenésére, a fogszabályzó kezelések eredményének kollapszusára. Ezekben a helyzetekben a fogakat jelentős aszimmetrikus izomerő éri. Ahhoz, hogy ez ne történjen meg, az izmokat deprogramálni kell, amelyre többféle módszer is létezik. Az izomdeprogrammálást követően egy olyan állkapocshelyzet jön létre, amely viszonyításként megmutatja, hogy a fogaknak hol kellene érintkezniük (6. kép). Ebben a relációban szükséges kialakítani a helyes fog­érintkezéseket, a frontfogak, szemfogak közötti stopokat, a Spee- és a Wilson görbéket, a hármas egységeket, továbbá a fogak ötpontos érintkezéseit (7. a-b kép). Fontos ezen kívül a megfelelő overbite és overjet kialakítása, a fogexpozíció mértéke, és a fogak, ajkak viszonyának helyes kialakítása is.

A fogak érintkezésének, az okklúziós viszonyoknak ismerete elengedhetetlen a helyes pótlás kialakításához. Ha ismerjük az okklúziós problémákat, a következményes izomváltozásokat, az ahhoz tartozó arcesztétikai problémákat, akkor könnyen diagnosztizálhatjuk az arcból is a gnathológiai elváltozást. Az izmok és redők változásaiból az állkapocs helyzetére vonatkozó információkat kaphatunk (jobbra, balra rotált, billent, felfelé rotált). Ezen információk birtokában a terápiát helyesen tudjuk megválasztani, és képesek leszünk arcfiatalító hatást is előidézni, valamint arcaszimmetriai problémákat megoldani (8. kép).

A FOP-ben, spazmusban vagy nyújtásban lévő izomtartás mellett kialakított fogművek esetén (vagy saját fogazatnál) a rotációt megfigyelve nagyon sokféle melléktünetre számíthatunk.

Fogakat, állcsontot érintő tünetek:

• Fájdalmak, sajgás a túlterhelés, hiper-szenzibilitás aszimmetrikus izomműködés, traumás harapás miatt;
• Fogmigráció (self ortho phenomenon) a fogakat érő aszimmetrikus izomműködés miatt. Az egész rágóapparátust nézve teljesen típusos megjelenési formája van. Balra rotáció esetén például a bal oldali maxilla fogazat kifelé dől és intrudálódik, a jobb oldali maxilla fogazat befelé dől és elongeálódik (10. a-b kép);
• Nyaki kopások a fogat érő erő ellentétes oldalán, ahol a zománc az oldalirányú erők hatására összetöredezik. A kopások adott mintázat szerint jelennek meg a fogíven. Például felfelé rotáció esetén a metszőfogak vesztibuláris oldalán (11. kép);
• Típusos fogkopások a frontfogakon, szemfogakon, moláris területen;
• A fogak inklinációjának, protrúziójának megváltozása (12. kép). Például felfelé rotálódó állkapocs esetén a nagymetszők protrúziója egy idő után kifejezetté válik;
• A nyomásnak kitett oldalon exostotikus képletek jelennek meg az állcsonton (13. kép).

Az arcra gyakorolt hatás:

• Megváltozik az arc izomszerkezete: a FOP-ben az izmok spazmusba kerülnek. Nem csak a rágóizomzat, hanem típusos mintázatot adva, a mimikai izomzat is. Egy jobbra rotáció esetén a bal oldali masseter izom hipertrófiája figyelhető meg, ugyanakkor a bal oldali zygomatikus izom ellaposodása. Ez a mandibula csavarodásával járó bőrre, izomzatra ható húzó erők miatt jelentkezik. A felfelé rotáció tünete, mindkét oldali zygomatikus izom inaktivitása, a mentális izom hipertrófiája (14.,15. kép);
• Megváltozik az arc redőszerkezete. A szem alatti ráncok kifejezettek lesznek, sokszor az ívelt formából háromszög alakúra váltanak a bőr lehúzása miatt. Az állkapocs rotációt mindig kíséri egy aszimmetrikus redőzet. A nasolabiális redő a rotációs oldalon a horizontálishoz közelít, úgy, mint a Marionett redő is. Ez egy jól felismerhető jele az instabil okklúziónak és a rotációnak (16. kép); 
• Amikor az okklúziós billenése is bekövetkezik a hosszú távú aszimmetrikus erők miatt, akkor ez az arcon az arckontúr változásával is jár. Leginkább az állkapocs-pozíció-aszimmetriája figyelhető meg, valamint megváltozik az arckontúr: a billenés oldalán rövidebb és egyenesebb lesz (17. kép).

A fej-nyak régióra gyakorolt hatás:

• A fej a rotációs oldal irányába billen. A balra rotált és billent állkapocs a fogak érintkezése miatt az idővel létrejövő jobboldali elongációt igyekszik kompenzálni egy balra billent fejtartással. A bal oldalon izomkonstrikciót is eredményez az állkapocs alatti és a nyaki régióban lévő izomzatban is, a billenés oldalán. (Ezért érdemes a fotózás során a NHP (Natural Head Position) fotóprotokoll szerint készíteni az arcképeket.). A rotációval ellentétes oldal irányába megfigyelhető a fejfordítás korlátozottsága, amelyet az izmok aszimmetrikus spazmusa és a nyakcsigolyák egymáson való rotációja okoz;
• A protrudált nagymetszők a fogérintkezést előretolt állapotban teszik lehetővé. Ez a mandibula előre, később felfelé irányuló rotációját vonja maga után, amit a fej előretolása követ az izomaktivitások miatt (18. kép). A fej előretolását a fej leszegése, majd a 6-7. nyakcsigolyák egymáson való elcsúszása követ. 

Pótlásra, fogászati beavatkozásra gyakorolt hatás:

• A héjak leeshetnek az aszimmetrikusan működő erők miatt;
• A koronákról lepattanhat a kerámia;
• A cirkon munkák eltörhetnek a fellépő nyíró erők miatt;
• A parodoncium megterhelődik, tasakok alakulhatnak ki, fogak mozdulhatnak ki;
• A migráció, a selfortho mozgás megindul;
• Az implantátum kimozdulhat;
• A parodontális műtétek sikerrátája csökken;
• Ínyrecesszió jelenik meg;
• Instabil orthodonciai eredményt kapunk.

Általános tünetek:

• Megindul a selfortho mozgás;
• Gnathológiai problémák lépnek fel;
• Fejfájás, izomspazmus tapasztalható az aszimmetrikus izomspazmusok miatt;
• Gyomorsavasodás;
• Kettős látás;
• Fülzúgás, -csöngés;
• Levegő kapacitási elégtelenség.

A forszírozott, kényszerített állkapocs pozíció test-szerte izomspazmust okoz. A FOP-ban kialakított fogászati munka a beragasztás után is problémát okoz a lepattanások miatt, a kényelmetlensége miatt, továbbá az izmokban lévő feszültség és a kényszertartás miatt. A kiegyensúlyozatlan harapás tünetei nemcsak a rágóizomzatban, az arcon, a nyak- és vállizmoknál figyelhetőek meg, hanem végigkövethetőek egészen a talpig. Ez az ún. negatív kaszkád effekt, amely a helytelen fogérintkezés és a forszírozott, kényszerített okklúzió miatt alakul ki a testben. Az aszimmetrikus izomerők átadódnak a nyak, a vállöv, a törzs, a végtagok izmainak, és ez által átrendezik a testtartás, aszimmetrikusan terhelik az ízületeket. 

Kiegyensúlyozott harapásról, okklúzióról a Smylist Módszer értelmében mindenképpen csak akkor beszélhetünk, ha izomegyensúly van. Az izomegyensúly kialakítása stabilizátorokkal és deprogramálással lehetséges, addig semmilyen bemérés, támasztócsapos regisztrátum alkalmazása a végleges pótláshoz nem javasolt, mert a helyreállítás során az egyedi, évek óta fennálló, aszimmetrikus izomműködést mérjük be és konzerváljuk a továbbiakban.

A kétoldali izomszimmetria által biztosított (deprogramált, sín-, stabilizátor terápián átesett páciens esetén) állkapocs-pozícióban javasolt az alsó-felső fogívek relációjának megtartása, majd ebben a pozícióban a fogak felállítása, kialakítása. Ezzel a látásmóddal a fogérintkezést a test izomhálózatában harmonikusan elhelyezkedő állkapocs kényelmi pozíciójában lehet kivitelezni. Ez biztosítja a későbbiekben a fogak stabil elhelyezkedését, és a selfortho mozgások elkerülését. Komplex szemlélettel megérthető, hogy az állkapocs a test izomhálójában, egy élő és érzékenyen reagáló szervezetben elhelyezkedő szervrendszer, amelyben a fogak foglalnak helyet. A fogak funkcionális kialakítását ennek tudatában ajánlott elvégezni.