Gondolatok a kompozit-betétekről

Bevezető

A hétköznapi gyakorlatban számtalan túlindikált direkt adhezív restaurációval találkozhatunk, melyek néhány éves szolgálat után már nem felelnek meg a szakma követelményeinek, és javításra vagy cserére szorulnak. Az extenzív kiterjedésű amalgám tömések esetében is gyakran láthatjuk  a fog mechanikai túlterhelését, melynek hosszú távú következménye a fog repedése, majd törése (1. ábra). Ezek az esetek a „nil nocere” elvnek semmiképp nem felelnek meg.

A hosszú távú rossz prognózison túl a nagy kiterjedésű, csücsökvédelmet igénylő direkt restaurációkat szájban elkészíteni nem egyszerű feladat. Ugyanakkor ezeknek a fogaknak a teljes borítókoronával való ellátása jelentős mennyiségű foganyag-veszteséggel (és következményes gyökérkezeléssel) járhat.

Ezekben az esetekben nyújt alternatív megoldást az indirekt adhezív restauráció. [1]

Nagyszámú irodalom foglalkozik a direkt kompozit és az indirekt (kerámia vagy kompozit) restaurációk összehasonlításával. Ennek eredményeként kialakultak azok a főbb irányvonalak, amelyek segíthetnek a megfelelő technika kiválasztásában. Mindezek ellenére azonban nem lehet egyértelmű és főleg egyszerű szabályok alapján kijelenteni, hogy melyik típusú helyreállító beavatkozás jobb vagy rosszabb egy adott esetben. Elsősorban a fogorvos feladata eldönteni, hogy az ő kezében mikor és melyik módszer működik a legjobban. [2]

Napjainkban igen gyorsan változnak a felhasznált anyagok és módszerek. A szakirodalom követése és ismerete mellett segíthet és kedvcsináló lehet a saját gyakorlaton alapuló tapasztalatok megosztása is, ami szintén hozzájárulhat a napi feladatok eredményes, jó minőségű megoldásához.

Jelen cikkemben szeretném megosztani e témakörrel kapcsolatos tapasztalataimat.

Először ismertetem az általános preparálási és ragasztási elveket, majd mindezt egy kompozit-onlay készítésének menetén és eredményén keresztül bemutatom.

Az indirekt kompozit restaurációk (inlayk és onlayk) számos előnnyel rendelkeznek a direkt esztétikus töméssel szemben. A pótlás formája, kontúrjai tökéletesen kontrollálhatók, a kontaktpontok kiépítése minden esetben tökéletesen megoldható. A polimerizációs zsugorodás okozta intrakoronális stressz nagymértékben csökkenthető, és így elkerülhető a direkt adhezív restauráció elkészítése során keletkező zománcrepedések kialakulása. További előny, hogy az indirekt kompozit restaurációk a tömésekhez viszonyítva magasabb kopásállósággal rendelkeznek.

Tapasztalatom alapján, amennyiben egy szájban több fog szorul nagy kiterjedésű ellátásra, az indirekt restaurációk elkészítésének időigénye összességében kisebb, a kivitelezhetősége könnyebb, és végül ezzel a technikával jobb eredmények érhetők el.

Indirekt kompozit restauráció készítése a rágózónában, abban az esetben indikált, ha az antagonista saját fog vagy kompozit restauráció, ugyanis kevésbé koptatja az antagonista fogazatot, mint a kerámiapótlások. Azonban kerámiából vagy kerámialeplezéssel készült antagonista esetében nem javasolt a készítésük. [3]

Egyes szerzők azt javasolják, hogy a dentint kompozittal, a zománcot kerámiával pótoljuk. Moláris fogak esetén, teljes rágófelületet beborító overlay készítése indirekt kompozittal nem javasolt, mert nem képes a fog keménységét helyreállítani. [4]

A kompozitból készült direkt és indirect restaurációk összehasonlítása szempontjából, saját megítélésem szerint, az indirekt kompozit-restauráció költsége hosszú távon kisebb lehet, mint az esetleg néhány év után cserére szoruló direkt töméseké, arról nem is szólva, hogy a fog prognózisa is sokkal jobb.

Ugyanakkor az indirekt kompozit-restauráció technikai költsége alacsonyabb egy hasonló kerámia restaurációhoz viszonyítva.

Preparálási elvek

Az előkészítésnél az egyik legfontosabb elv az egyszerű, letisztult, a fogtechnikus számára is világosan értelmezhető formák létrehozása. A szakirodalomban deklarált preparálási elveknek megfelelően kialakított kavitás esetén mindenhol elegendő lesz a pótlás anyagvastagsága. Körültekintő munka során elsősorban a pótlás törése lehet a sikertelenség leggyakoribb oka.

Az okklúzális láda szélességének és mélységének min. 2 mm-nek, az approximális láda szélességének min. 1,5 mm-nek kell lennie. A csücsökvédelem minden esetben szükséges, amennyiben a megmaradt csücsök alapjának szélessége kevesebb, mint 2-2,5 mm. Ekkor a csücsökredukció mértéke min. 2 mm (2. ábra).

A belső élek lekerekítettek, az approximális széleken az ún. „butt-joint”, azaz derékszögű váll, a többi szélen az ún. „hollowchamfer”, azaz széles chamfer preparálás ajánlott.

A preparálás során a szuvasodás és az esetlegesen meglévő előző tömés eltávolítása az első lépés. Ebben a fázisban semmiképp ne törekedjünk az alámenős részek megszüntetésére, lehetőség szerint minél több zománcot óvjunk meg.

Az ún. „alámenős” részeket minden esetben direkt módon, folyékony kompozittal kell feltölteni, az üregalakításnál pedig minél egyszerűbb, egységes forma kialakítására kell törekedni.

Az „immediate dentin sealing” az azonnali bondozást és vékony réteg folyékony kompozit „alábélelésként” történő felvitelét jelenti. Így az alámenős részeket is fel lehet tölteni. Csak ezután szüntetjük meg az alátámasztatlan zománcrészeket. Végső soron így rengeteg ép foganyagot lehet megóvni. [5]

A lenyomat készítése

A bondozás miatt a lenyomat készítésére a poliéter nem ajánlott, helyette poliaddiciós (A-szilikon) lenyomatanyag használatát javaslom (pld. Variotime, Heraeus Kulzer). Lenyomatvétel előtt célszerű a preparált felületeket polírozó pasztával polírozni, hogy az oxigén-inhibíciós réteg ne zavarja meg a lenyomatanyag kötését. [6]

Megfelelő pontosságú lenyomat készítésére gyári kanál használata esetén egy sűrűbb, „putty” vagy „heavytray” konzisztenciájú kanálanyag és egy „light flow” hígan folyó anyag egyidejű használatát javaslom. Tapasztalatom szerint pontos munkát csak egyidejű lenyomatvételi technikával készíthetünk. Előny, ha a lenyomat feldolgozási ideje hosszú, míg a kötési idő a szájban rövid. További segítség, ha az anyag magas hidrofilitása buborék- és elhúzódás mentes, az éles preparálási széleket pontosan reprodukáló lenyomat készítését teszi lehetővé. Jó minőségű lenyomatanyaggal könnyen készíthetünk pontos lenyomatot (3. ábra).

A beragasztás 

A kompozit betétek ragasztása minden esetben kofferdám izolálást igényel (4. ábra). Itt kell hozzáfűznöm, hogy a gumibarrier felhelyezése nem mindenkor egyszerű és gyors, de az adhezív technika megköveteli az abszolút izolálást. A technikai nehézség nem lehet érv a használat elmulasztása mellett, el kell sajátítani a kofferdam felhelyezését különleges körülmények között is. Ezután az ideiglenes pótlás eltávolítása, majd a preparált felületek tisztítása következik. A pótlás bepróbálása során a széli zárás és a kontaktpontok ellenőrzésére van lehetőségünk.
A betét felületének előkészítése a belfelület homokfúvásával kezdődik, majd tiszta alkoholba való merítés után szárítás, szilanizálás és végül a bondozás következik polimerizálás nélkül. A fogzománc széleit 30 másodpercig savazzuk, az előzetesen elkészült kompozit alábélelést lassú fordulaton, piros jelölésű gyémántfúróval érdesítjük. A ragasztási felületeket bondozzuk, majd dual kötésű (lehetőleg aminmentes) rezin cementtel ragasztjuk. A felesleges cementet még a teljes kötési idő előtt eltávolítjuk, miközben az asszisztens a pótlást a helyén tartja (5. ábra). A pótlást felületenként 40 másodpercig 1200 mW-on megvilágítjuk. A ragasztási széleket finírozzuk, polírozzuk. A kofferdám eltávolítása után a statikus és dinamikus okklúziót ellenőrizzük, ha kell, becsiszoljuk, és ismét polírozzuk (6. ábra). [7]

Az eset bemutatása

A 35 éves hölgy páciens a jobb alsó oldalon tapasztalt rágási-, illetve édes ételek fogyasztásakor tapasztalt érzékenységgel keresett fel. A diagnózis a 46. fog szekunder szuvasodása volt. A kiindulási képen jól látható a két bukkális csücsök között húzódó repedés, ami igen gyakran megfigyelhető az extenzív amalgámtömésekkel ellátott rágófogak esetében (7. ábra).

Az antagonista fogazat ép, megtartott, így terápiás megoldásként a kompozit-betét került kiválasztásra. A fogszín még az izolálást megelőzően meghatározásra került.

Az amalgámtömés (8. ábra) és a szuvasodás eltávolítása után, az alámenős részeket adhezív technika segítségével, önkondícionálóbond (Gluma Self Etch, Heraeus Kulzer) és folyékony kompozit (Charisma Flow, Heraeus Kulzer) felhasználásával töltöttem fel. Javasolt az összes adhezív lépést abszolút izolálás mellett végezni, így ez is kofferdám izolálás mellett történt. A szabadon maradt dentint az „immediate dentin sealing” érdekében önsavazó bondot (Gluma Self Etch, Heraeus Kulzer) alkalmaztam. Ezt követően a széli zománcrészeket lassú fordulaton ismételten lesimítottam, az esetlegesen odakerült bondot eltávolítottam.

A lenyomat készítése poliaddiciós lenyomatanyag (Variotime, Heraeus Kulzer) felhasználásával, egyidejű, kétfázisú lenyomatvételi technikával történt.

Az antagonista fogazatról is preciziós szituációs lenyomat készült.

A harapás regisztrációja kemény akriláttal történt.

Ezt követően a fog ideiglenes töméssel került ellátásra.

A következő ülésben került sor a betét átadására.

A fogat érzéstelenítést követően izoláltam, az ideiglenes tömést eltávolítottam. A betétet a beragasztás című részben ismertettet módon előkészítettem, majd dual cementtel ragasztottam (NX3-Kerr). A felesleg eltávolítása után a széleket a tömésekhez hasonló módon finíroztam, políroztam. A kofferdam eltávolítása után a statikus és funkcionális okklúziót is ellenőriztem.

A 9. ábra az elkészült munka egy éves kontrollképét mutatja. A fog azóta teljesen panaszmentes.

A restauráció funkcionális és esztétikai szempontból is megfelelő.

Konklúzió

A kompozit betétek egyszerű kivitelezhetőségük, tartósságuk és kedvező ár-érték arányuk miatt az indirekt kerámia és a direkt adhezív restaurációk kedvező alternatívái. Kiterjedt restaurációk esetében az indirekt kompozit restaurációk készítése jóval egyszerűbb és főleg megbízhatóbb eljárás a direkt adhezív restaurációk elkészítésével szemben. Posztoperatív érzékenység nagyon ritkán fordul elő, az esztétikai tulajdonságaik pedig a legtöbb páciens elvárásait kielégítik. Javításuk viszonylag könnyen kivitelezhető. Ennek lépései ugyanazok, mint a direkt kompozit tömések javításának lépései.
Az indirekt adhezív restaurációk relatív hátránya, hogy az előkészítési, ragasztási lépéseket nagyon pontosan be kell tartani. Természetesen ez egyben előnnyé is válik, amennyiben a pontos munka eredményeként az elkészült restauráció minősége prognosztizálhatóan jobb lesz, mint a direkt tömések esetében. Az eredményesség nagymértékben az operatőr tapasztalatán és ügyességén is múlik, azonban lényeges a felhasznált anyagok minősége, tartóssága is. [8]
Minden fogorvos kolléga számára alternatívaként ajánlom az indirekt eljárással készült kompozit inlayt, ahol tartós és megbízható ellátásra van lehetőség a páciens magasabb esztétikai igényét is kielégítve.

(Ezúton szeretném megköszönni Esze Péter fogtechnikus kollegának, hogy elkészítette a magas színvonalú technikai munkát.)

Felhasznált anyagok

Signum Ceramis, Variotime, Charisma Flow, Gluma Self Etch (Heraeus Kulzer), NX3 (Kerr)

Irodalom

1. Biologic restoration: The effects of composite inlays on patient treatment plans-Bottacchiari S., De Paoli S., Fugazzotto P.
2. Clinical study of indirect composite resin inlays in posterior stress-bearing cavities placed by dental students: Results after 4 years-Karin Christine Hutha,*, Hong Yan Chen a, Albert Mehl b, Reinhard Hickela, Juergen Manhart a
3. Art and Science of Operative Dentistry Heymann H., Swift Jr. E.,
4. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition Magne P., Belser U.,
5. Immediate Dentin Sealing: A Fundamental Procedure for Indirect Bonded Restorations PASCAL MAGNE, DMD, PHD*
6. Interactions between impression materials and immediate dentin sealing Pascal Magne, DMD, PhD,a and Brik Nielsen, BSb
7. Guidelines for Adhesive Dentistry Mangani F., Putignano A., Cerutti A.
8. Five-year retrospective clinical study of indirect composite restorations luted with a light-cured composite in posterior teeth. D’ Arcangelo C, Zarow M, De Angelis F, Vadini M, Paolantonio M,Giannoni M, D’ Amario M.

Dr. Tóth András
(x)