Gingivitis kezelése hialuronsavval

A hialuronsav egy glikozamino-glikán, amely gyulladásgátló és ödémaellenes tulajdonságokkal rendelkezik. Az anyagot gél állapotban alkalmaztuk plakk okozta gingivitis terápiája során, majd értékeltük a hatásait.

Módszer: Randomizált dupla-vak típusú kísérletben, 50, plakk okozta gingivitisben szenvedő férfi beteget vizsgáltunk, akiket két csoportba osztottunk, majd verumot, illetve placebót tartalmazó géllel kezeltük őket naponta kétszer a szájápolás mellett 3 héten keresztül. A kísérlet kezdetekor, továbbá a kezelés 4., 7., 14. és 21. napján meghatároztuk a klinikai indexeket (API, Turesky-index, PBI) és a sulcusfolyadék sajátosságait (peroxidáz, lizozim).

Eredmények: Minden klinikai adat vonatkozásában jelentős javulást figyelhettünk meg mindkét csoportban. A verumcsoport szignifikáns javulást mutatott a vizsgálati területen a plakkindexek szempontjából a 4. naptól kezdve (P=0,011), a PBI pedig a 7. naptól kezdve (P=0,001), a placebocsoporthoz képest. A sulcusfolyadék változói szignifikánsan jobbak voltak a vizsgált gyulladásos terület centrumában a verumcsoportnál. Minden vizsgált területen csökkent a peroxidáz  (176,72–128,75 és 188,74– 128,75 U/l) és a lizozim-(1,27– 0,27 és 1,30–0,33 mg/l) aktivitás a 7., 14. és 21. nap után (P 0,034 és <0,001 között), míg a placebo csoportnál csak egy helyen tapasztaltuk a lizozimaktivitás szignifikáns csökkenését (1,74– 0,75 mg/l) a 7. és 21. nap után (P=0,048 és 0,025).

Következtetés: Az eredmények alapján arra következtethetünk, hogy a hialuronsav-tartalmú gél kedvező hatást fejt ki plakk okozta gingivitis kezelése során.

Előzmények

A hialuronsav (hyaluronan) egy 200–10 000 diszacharidot tartalmazó glikozaminoglikán, amelynek molekulatömege meghaladja a 106 Da-t (Toole 1990). A hialuronsavat korábban mint metabolitot, illetve gyulladásos markert már vizsgálták a sulcusfolyadékban (Embery és mt.-i 1982, Last és munkatársai 1985, Smith és munkatársai 1996), továbbá fontos szerepet tulajdonítottak neki a növekedés, a fejlődés és a szövetek repair-folyamatai során (Pogrel és munkatársai 1996) is. A hialuronsav a kötőszövet egyik komponense, melyet az ínyszövetben mutattak ki (Bartold és munkatársai 1981, Giannobile 1993). A glikozaminoglikánok képesek kölcsönhatásba lépni a tropokollagénnel, és ezáltal interaktív régiót képeznek az alapállomány és a fehérjerostok között (Comper és Laurent 1978). A hialuronsav koncentrációja sebgyógyuláskor (Fraser és Laurent 1989, Longaker 1991), valamint az embrionális fejlődés során (Kujawa 1986, Toole és Gross 1971), továbbá tumor kialakulásakor (Knudson 1989) egyaránt emelkedik. A magas molekulatömegű hialuronsav serkenti a patkányok hosszúcsontjainak gyors gyógyulását (Sasaki és Watanabe 1995) és a reparatív dentinképzést (Sasaki és Kawamata-Kido 1995). A hialuronsav in vitro fokozza a mesenchymalis sejtek vándorlását és differenciálódását (Pilloni és Bernard 1992), valamint a vér alakos sejtjeinek számos funkcióját, mint például a fagocitózist és a chemotaxist (Weigel és munkatársai 1986). A hialuronsavat alkalmazzák radio-epithelitis (Liguori 1997) és a térd osteoarthritisének terápiája során (Adams 1995, Huskisson és Donelly 1999, Wu és munkatársai 1997), valamint rheumatoid arthritis kezelésére is (Matsuno 1999). Gyulladásgátló tulajdonsága valószínűleg az exogén hialuronsav prosztaglandinokra, metalloproteinázokra és egyéb bioaktív molekulákra kifejtett scavenger hatásával magyarázható (Lauren 1995), ödémaellenes hatása pedig ozmotikus aktivitásával függ össze. A szakirodalomban azonban kevés olyan tanulmány található, amely a hialuronsav fogászati alkalmazásának eredményeivel foglalkozik. Pagnacco és munkatársai (1997) végeztek egy klinikai kísérletet, amelynek során 60 férfit és nőt kezeltek nem specifikus gingivitis miatt. A klinikai adatok szignifikáns eltérését tapasztalták a verum- és a placebocsoportban. A két csoport között az ínyvérzés vonatkozásában a verumcsoportnál talált jobb eredményekből szignifikáns különbség adódott, melyet négy hét elteltével regisztráltak. Vangelisti és munkatársai (1997) a verum- és a placebocsoportnál a gyulladás szintje közötti különbséget egy saját maguk által kifejlesztett skála szerint értékelték (jó, kétséges, rossz). Előbbi vizsgálatuk során jobb eredményeket találtak a verumcsoportnál.

A gyulladásos folyamat intenzitása összefügg a szövetekre destruktív hatást kifejtő enzimek, mint például a proteázok szintjének (Sorsa és munkatársai 1994), valamint a főként leucocyta-eredetű lizoszomális enzimek emelkedésével (Fine és Mandel 1986). A lizozim aktivitása a sulcus-folyadékban gingivitis és parodontitis fennállásakor fokozott mértékű (Brandtzaeg és Mann 1964). A peroxidázaktivitás gingivitis esetén emelkedett (Smith és munkatársai 1984).

Az alábbi közlemény célja az, hogy igazolja a hialuronsav gél gyulladásgátló hatását gingivitis terápiájában egy randomizált dupla-vak jellegű kísérlet során.

Anyag és módszer

A kísérletben 50 véletlenszerűen kiválasztott, plakk okozta gingivitisben szenvedő, önkéntes férfi (átlagéletkor 29,9±10,5 év) vett részt, akik tájékozott beleegyezésüket adták írásban a randomizált dupla-vak tanulmányban való részvételhez, amelyhez hozzájárult a Rostocki Egyetem Orvostudományi Karának etikai bizottsága. A minta méretét az API kalkulációja, valamint a peroxidázés a lizozimaktivitás kiszámítását követően rögzítettük a=5% szignifikanciaszint mellett, a próba ereje 80% (Jones és Payne 1997), ahol az API javulását a peroxidázés a lizozimaktivitásban specifikáltuk. Végül a minta méretét a ’nquiry advisor 4.0’ számítógépes program segítségével számítottuk ki.

A részvétel feltétele az volt, hogy az önkéntesek egészségesek, az utóbbi 6 hónapban antibiotikus terápia alatt nem álltak, prophylaxisban nem részesültek, 28 foggal rendelkeznek. A kísérlet 3 hétig tartott. A résztvevők verumot (0,2%-os hyaluronan, Merz Dental, Lütjenburg, Németország – 1. csoport) vagy placebogélt (hyaluronan nélkül – 2. csoport) használtak naponta kétszer. Mindkét gél tartalmazott vizet, xilitolt, cellulózgumit, denaturált alkoholt, PEG-40 hidrogenált ricinusolajat, polivinil-alkoholt, polikarbofil-, diklorobenzil alkoholt, aromát, CI 42090-et. A két gél azonos konzisztenciájú, színű és ízű volt. A résztvevők 1 ml gélt helyeztek a gyulladt területre, vagyis a vizsgálati területre a felső négy frontfog vagy a premoláris fogak buccalis ínyfelszínére, ahogyan a vizsgáló orvos azt megmutatta nekik. Az önkénteseknek azt javasolták, hogy mindig ugyanakkora, kb. 1,5 cm hosszúságú csíkot használjanak, amely hozzávetőlegesen 1 ml gélnek felel meg. A fogmosást és az étkezést az azt követő 3 órában mellőzniük kellett. A résztvevők egyéni szájhigiénés instrukciókat nem kaptak.

A klinikai vizsgálatot egyetlen orvos végezte anélkül, hogy tudta volna, ki melyik csoportba tartozik. A vizsgálat során ő állapította meg a Turesky-féle plakkindex és az approximalis plakkindex, valamint a papillavérzési index értékeit a kísérlet kiindulási időpontjában, majd 4, 7, 14 és 21 nappal később. A plakkindexeket módosítva, kizárólag a buccalis fogfelszíneken értékeltük. Az indexeket kiszámítottuk az egész szájra vonatkozóan, valamint a vizsgálati területet képező négy frontfog régiójára vonatkozóan is, amelynek kezelését hialuronsav-tartalmú géllel végeztük.

Minden vizsgálat alkalmával sul-cusfolyadék-mintát vettünk. A sulcusfolyadékot a vizsgálati területről a két középső metszőfog buccalis felszínéről nyertük. Relatív száraz körülmények között két percre a sulcusba helyezett Periopaper (Pro Flow™, Amityville, NY, USA) segítségével történt a mintavétel. A csíkokat 120 µl 0,5 M NaCl-ba helyezve –18ºCon tároltuk. Biokémiai analízis céljából különálló mintákat használtunk.

A lizozim és a peroxidáz aktivitásának biokémiai értékelését a minták 6–10 hétig tartó tárolását követően végeztük. A lizozim analízise a lizoplate módszer szerint történt. Az agarózgéllel bevont, továbbá Microccoccus luteust tartalmazó lemezeket oltottuk be a mintákkal, és inkubáltuk őket. 24 óra elteltével megmértük a feloldódott terület átmérőjét. Tyúktojásfehérje-lizozimet használtunk standardként. A peroxidázaktivitást Mansson-Rahemtulla és munkatársai (1988) módszerének megfelelően határoztuk meg. Szubsztrátként 5,5’-ditiobisz-2-nitrobenzoesavat használtunk foszfátpufferben (pH 5,6), amit merkaptoetanollal nitrobenzoesavvá alakítottunk, koszubsztrátként pedig kálium-tiocianátot alkalmaztunk. A spektrofotometriai analízist 412 nm hullámhosszon végeztük.

A statisztikai értékelésre a szélsőséges adatok kizárása után került sor. Az alábbi változókat tekintettük szélsőséges értéknek: v<>x + 3xs. A Student t-próbát vagy Mann–Whitney U-próbát külön-külön használtuk a verum- és a placebocsoport közötti különbségek megállapítására. A t-próbát vagy Upróbát külön-külön végeztük el, miután ellenőriztük a változók normál eloszlását a Kolmogorov–Smirnovpróba segítségével. A csoporton belüli változásokat statisztikailag a Friedman–Wilcoxon-próbával ellenőriztük, a £ 0,05 szignifikanciaszintet állapítottunk meg.

Eredmények

Az egész szájra vonatkozó klinikai változók

A két csoportban az egész szájra vonatkozó API-, Turesky-indexés PBIeredmények nem tértek el egymástól szignifikánsan egyik vizsgálat alkalmával sem. Számottevő javulást igazol mindhárom klinikai változó alakulása (API, Turesky-index, PBI) a verum- és a placebocsoportban egyaránt. A különbség minden esetben elérte a szignifikanciaszintet. A vizsgálati időpontok között a PBI-értékek változása a verumcsoportban mindig szignifikáns volt, míg a placebocsoportban nem találtunk szignifikáns eltérést a 14. és a 21. nap között.

A vizsgálati terület klinikai változói

A kísérlet folyamán minden klinikai változó tekintetében mindkét csoportban szignifikáns javulást tapasztaltunk. Ezek a változások a verumcsoportban kivétel nélkül megfigyelhetők voltak. A placebocsoportban az első szignifikáns különbségek a 7. naptól kezdve jelentkeztek.

A vizsgálati területen a klinikai változók statisztikailag nem mutattak eltérést a kísérlet kiindulási időpontjában a két csoport között. A 4. naptól kezdve a plakkindexek szignifikánsan eltértek egymástól a két csoportban. A verumcsoportnál egyértelműen jobb eredményeket tapasztaltunk. A PBI tekintetében szignifikánsan jobb eredményt regisztráltunk a verumcsoportnál a 7. naptól kezdve.

A vizsgálati területről vett sulcusfolyadék eredményei

A vizsgálati területen, a két központi vételi helyről származó sulcusfolyadék lizozimés per-oxidázaktivitását külön-külön értékeltük. A két helyet a kísérlet során A és B jelű kódokkal jelöltük. A verum- és a placebocsoportokat összehasonlítva szignifikáns eltérést nem tapasztaltunk a peroxidázaktivitás tekintetében. A lizozimaktivitás szignifikánsan eltért a 7. (P=0,015) és a 21. napon (P=0,039) a két csoportnál. A Wilcoxon-próba alapján, a peroxidáz(P=0,010 és <0,001) és a lizozim(P<0,001 és <0,001) aktivitás szignifikáns csökkenését tapasztaltuk a verumcsoportban mindkét vételi helyről származó mintában, amelyeket a gyulladás centrumából nyertünk. Az aktivitás csökkenése a kiindulási adatokhoz képest különösen a 7. naptól kezdve vált nyilvánvalóvá (P=0,001 és ?0,001 a peroxidáz, valamint P=0,001 és P=0,002 a lizozim esetében a Wilcoxon-próba szerint). A 4. és a 7. nap között bekövetkezett csökkenés szintén szignifikáns mind a négy változó tekintetében a verumcsoportban (P=0,001 és P<0,001 a peroxidáz, valamint P<0,001 és P=0,001 a lizozim esetében a Wilcoxon-próba alapján). A peroxidázés lizozimaktivitások szignifikánsan és folyamatosan csökkentek a 21. napig. Ha összehasonlítjuk a 7. (P=0,048) és a 21. nap (P=0,025) eredményeit a placebocsoportban, akkor kiderül, hogy kizárólag a lizozimaktivitás csökkent szignifikánsan a B jelű kóddal ellátott területről származó mintában.

Diszkusszió

A hialuronsavat elterjedten használják a gyulladásos folyamatok kezelésére az ortopédiában, a bőrgyógyászatban és a szemészetben. A klinikai paraméterek szignifikáns javulását figyelték meg a térd osteoarthritise, a rheumatoid arthritis, a radioepithelitis terápiájában és a katarakta sebészi kezelésében. A fogászatban ilyen jellegű előzetes klinikai kísérleteket Vangelisti és munkatársai (1997), valamint Pagnacco és munkatársai (1997) végeztek.

A jelenlegi kísérlet során a hialuronsav-tartalmú gél helyi alkalmazásának hatásait tanulmányoztuk plakk okozta gingivitis terápiájában. A vizsgálatban a páciensek egészségének javulását kísértük figyelemmel a klinikai indexek, valamint a sulcusfolyadék paraklinikai változóinak nyomon követése alapján. A tanulmányt dupla-vak jellegű kísérlet keretében végeztük. A sulcusfolyadék vizsgálatának előnye, hogy a kapott eredményt nem befolyásolja a vizsgáló szubjektív benyomása. A peroxidázés a lizozimaktivitások a gyulladásos folyamattal összefüggő mutatók. A 3 hétig tartó vizsgálat Chilton és Fleiss (1986) javaslata szerint zajlott, miszerint az ínygyulladással foglalkozó kísérleti időtartamnak hosszabbnak kell lennie 2 hétnél. A tanulmány során két plakkindex és egy gingivalis index változásait követtük nyomon. Az approximalis plakkindex az approximalis régióról szolgáltat információkat, a Turesky-féle plakkindex a plakk mennyiségét vizsgálja a fogak buccalis vagy labialis felszínein. Ennek a két indexnek az eredményeit nem csupán a szájhigiéné befolyásolja, hanem a gyulladás mértéke is hatással van rájuk. A fokozott menynyiségű sulcusfolyadék táplálékrezervoárként szolgál a plakkbaktériumok számára, és elősegíti a további plakktermelődést. A két plakkindex szignifikáns javulása az egész szájra vonatkozóan, egyrészt a kísérletben való részvétel miatti fokozott gyakorlat, másrészt a gyulladás csökkenése hatására következett be. A plakkindexek mindkét csoportban szignifikánsan javultak; az egész szájra vonatkozó végeredmények nem különböznek a verum- és a placebocsoport között. A klinikai indexekre kifejtett hatás mindkét csoportban megegyezett.

A vizsgálati terület vonatkozásában a teljes javulás mínusz a szájhigiéné miatti javulás megegyezik a verum alkalmazása miatt bekövetkezett javulással, amennyiben kizárólag a verum-csoportnál tapasztaltuk az eredményt. A kísérlet kezdetekor nem volt szignifikáns különbség a gyulladás mértékét illetően a két csoport között. A négy metsző buccalis fogínyét tekintve viszont már a kísérlet korai fázisában szignifikánsan jobbnak bizonyultak az API és a Turesky-indexek a verumcsoportnál. A kísérlet végén tapasztalt nagyon alacsony API-értékek azzal magyarázhatók, hogy a maradék 22 önkéntes résztvevőből 19 páciensnél a vizsgálati terület teljesen plakkmentesnek mondható volt. Az eredményeket a Turesky-index is alátámasztotta. Az egész szájra vonatkozó indexek alapján az derül ki, hogy a verum- és a placebocsoportban egyenlőképpen érvényesült a kísérletben való részvétel miatti gyakorlat szájhigiénére kifejtett hatása, ezért a verumcsoportnál tapasztalt jobb eredmények a hialuronsav-tartalmú gél használatára vezethetők vissza. A szakirodalomban nem találtunk olyan tanulmányt, amely a dentális plakk metabolizmusának változásait vizsgálja, külső  hialuronsav  alkalmazásának függvényében. A két csoportnál nem tapasztaltunk szignifikáns különbséget az egész szájra vonatkozó papillavérzési index eredményei között. A verum- és a placebocsoportnál már a kísérlet korai fázisában, vagyis a 4. naptól kezdve, a PBI-index folyamatos szignifikáns csökkenését láttuk. Ezeket a változásokat a kísérletben való részvétel miatti gyakorlat szájhigiénére kifejtett hatásának tudtuk be. A vizsgálati területre vonatkozóan viszont a PBI-értékek szignifikáns eltérését állapítottuk meg a verum- és a placebocsoport között a kísérlet 7. napjától kezdve. Itt tehát jobb eredményeket kaptunk a verumcsoport esetében. Az eredmények a hialuronsav ödémaellenes hatásával és a prosztaglandinokra, valamint a metalloproteázokra kifejtett scavenger hatásával magyarázhatók. A szakirodalomban azonban nem találtunk olyan tanulmányt, amely a hialuronsav gingivalis epitheliumon, illetve bőrön keresztüli felszívódásának vizsgálatával foglalkozik.

A sulcusfolyadékban a peroxidázés a lizozimaktivitás szignifikáns csökkenést mutatott a kísérlet alatt, de ezt kizárólag a verum-csoportnál tapasztaltuk. Szignifikáns eltérést figyelhettünk meg a verum- és a placebocsoportok között a lizozimaktivitás tekintetében a kísérlet 7. és 21. napján.

Jelen kísérletben a verum-csoport szignifikáns javulást mutatott a klinikai és a paraklinikai adatok tekintetében a 21 napos vizsgálati időtartam alatt. Bebizonyosodott, hogy ezek a változások a hialuronsav gyulladáscsökkentő és ödémaellenes hatásával függnek össze. A gél formájában alkalmazott hialuronsav hatása a fogínygyulladásra tehát enyhén erősebbnek bizonyult, mint a placebo.

Konklúzió: A fenti tanulmány szerint a hialuronsavat tartalmazó gél előnyösen befolyásolja a plakk indukálta gingivitis terápiáját, amelyet klinikai és paraklinikai adatok is alátámasztanak.

Jentsch H., Pornowski R., Kundt G., Göcke R.