Funkcionális szemlélet a fogszabályozásban

Mit is jelent ez valójában, és milyen hatással van a fogszabályozás jövőjére?

Felidézve a fogszabályozás szakterületének jelenleg használatos definícióját, a következő kifejezéseket találjuk: malokklúzió korrekciója, irregulárisan álló fogak, állcsontok deformitásának megváltoztatása. Ezek mindegyike a struktúrákkal kapcsolatos kifejezés. A szakma ennek megfelelően a diagnózisban a következő módszereket alkalmazza:

– 2D vagy 3D cephalometria, mely valójában az arckoponya és a profillal kapcsolatos lágyszövetek orofaciális referenciapontjait vizsgálja (1. ábra),
– fogazati és fogsorzáródási klasszifikáció (2. ábra),
– egyéb röntgenértékelések,
– mérések a gipszmintán (3. ábra),
– mosoly- és arcesztétikai mérések (4. ábra),
– néha beartikulálás és TMI-vizsgálat. (Ez utóbbi nem része a szakma által rendszeresen alkalmazott módszereknek.)

Megállapítható, hogy még ha a TMI-vizsgálatot is figyelembe vesszük, akkor is csak és kizárólag strukturális megközelítésről beszélünk (TMI esetében a discus és a fejecs helyzete, állapota).

Mielőtt összefoglalnánk, hogy a fogszabályozás jelenlegi megközelítését milyen néven illethetnénk, még egy adalékra van szükség: a szakmai együttműködés szempontjából az orthognáth esetek és a preprotetikai, parodontális előkezelések kivételével – a fogszabályozó kezelések túlnyomó többsége unidiszciplináris, azaz nem von be más szakterületeket a kezelés megtervezésébe és kivitelezésébe.

Így megállapítható, hogy a mai fogszabályozást az unidiszciplináris, orofaciális, struktúrális helyreállító kezelési szemlélet jellemzi.

A cikk azt igyekszik megvizsgálni, hogy a szakirodalom milyen bizonyítékokkal szolgál arra, hogy a fogszabályozás irányát a funkcionális szemlélet és a teamkezelések felé fordítsa.

Valójában a funkcionális kifejezés nem idegen a fogszabályozó szakterületen. Két alkalmazás mindenképpen tartalmaz hasonló kifejezést. Az egyik a funkcionális okklúzió. Igaz, hogy a TMI és a fogcsikorgatás és az ezzel kapcsolatos szemlélet a szemfog- vagy oldalcsoport-vezetésről, a frontvezetésről, valamint a posterior disclusióról egyfajta funkcionális szemléletet képvisel, de meg kell említeni ezzel kapcsolatban néhány fontos tényt.

Egyrészt ez a szemlélet nem része a szakmai standardnak, mondhatni a mai amerikai szakirodalom kifejezetten nem tartja szakmainak az okk­lúzió és TMD oki összefüggését megalapozottnak [1.], ezt az elméletet csupán néhány szakmai iskola alkalmazza rutinszerűen. Valóban a TMI problémáinak megközelítése nem nélkülözi a szakmai vitákat, és az okklúziót a legtöbbször hangoztatott megközelítés a sok feltételezett egyéb ok között említi (a temporomandibuláris diszfunkciók multikauzális erdetűek). Másrészről, ami az orofaciális vagy tágabb értelemben vett kraniofaciális funkciókat illeti, ezek között a TMI egészsége is egy lesz a sok közül.

A másik funkcióval kapcsolatos kifejezés a funkcionális fogszabályozó készülékekkel kapcsolatos. Valójában sokaknak a funkcionális fogszabályozás kifejezés egyet jelent a funkcionális készülékek alkalmazásával. Itt szükséges megjegyezni, hogy ez komoly tévedés, és csak nagyon kevés funkcionális készülék felel meg a szigorúan kraniofaciális funkcionális céloknak (l. alább). A funkcionális készülékek egyik leggyakrabban használatos definíciója szerint a cél a páciens szája körüli funkcionális környezet megváltoztatása, és ezen keresztül éri el a kívánt fogazati vagy ortopédiai hatást a keményszöveteken (5. ábra). [2.] Ez nagyon szépen hangzik, ugyanakkor vannak problémák. Például nem mindegyik funkcionális készülék dolgozik a száj környéki funkcióval (sőt többségük egyáltalán nem). A nagyobb probléma, hogy a legtöbb funkcionáliskészülék-felsorolásban szerepel pl. a headgear, csakúgy, mint a Herbst (6. ábra). Azaz a funkcionális készülékeket sokszor összemossák az ortopédiai készülékekkel. Ezek a készülékek ortopédiai hatást érnek el, de semmi közük a fenti diagnózishoz, azaz semmi esetre sem funkcionális készülékek.

Mi is a funkció az orofaciális vagy kraniofaciális területen? Melyik az a rész az emberi testen belül, aminek a fogszabályozó orvos munkájához köze van?

A klasszikus orofaciális funkciók a rágás, a nyelés és a beszéd. Visszautalva a TMI kérdésére, természetesen az állcsontok megtámasztása és a tünetmentes ízületi funkció biztosítása is a fogazat feladata. Ugyanakkor idekívánkozik még a légzés is.

A légzés, legalábbis egyelőre a légutaknál maradva, a fogszabályozás egyik új területe (7. ábra). Az alvási apnoe, a horkolás az elmúlt években egyre nagyobb hangsúlyt kapnak az általános medicinán belül, amelyben a fogszabályozás is részt kapott. Nagy számban születtek, születnek vizsgálatok, melyek azt kutatják (továbbra is szigorúan a strukturális megközelítésnél maradva), hogyan lehet növelni a légutak áteresztőképességét. Ami a fogszabályozást illeti, két jellemző irány foglalható össze. A maxilla tágítása (igaz ugyan, hogy a vizsgált kutatások leginkább repesztéses módon érték azt el) növeli az elülső légutak volumenét [3.]. Ugyanakkor a mandibula protrakciója a nyelv­gyök előremozgatásán keresztül nyitja a hátulsó légutakat [4.]. Azaz a maxillát tágítani kell, és előre kell hozni az alsó állcsontot annak érdekében, hogy a páciens esetében megelőzzük vagy kezeljük a horkolást és az alvási apnoét.

Ebből három dolgot lehet összefoglalni. Végre a szakma felismerte, hogy ki kell lépni a száj­üregből, és a fogszabályozó orvosnak felelőssége van a páciens egyéb funkcióival kapcsolatban is. Az ugyanakkor sajnálatos, hogy a vezető szakirodalom továbbra is negligálja, hogy a páciens hogyan lélegzik, és csakis a légutak volumenével foglalkozik. A harmadik egy logikus, de annál provokatívabb megállapítás vagy inkább kérdés. Ha a kutatások bebizonyították, hogy a páciens életfontosságú funkciója szempontjából a maxilla (azaz elülső légutak) lehetőség szerinti legtágabb formája a legelőnyösebb, valamint a mandibula előremozgatása esszenciális (ami arcesztétikailag is többször előnyösebb, mint hátrányos), akkor hogyan lehet értelmezni:

1. az extrakciós kezeléseket, amelyek a szájtér, következményesen a nyelvtér szűkítését, de legalábbis változatlan méretét hozzák, és a szűk maxilla, azaz orralap méretét konzerválják?
2. azokat a kezeléseket, melyekben a maxillát visszatartjuk a növekedésben, hogy a mandibula (valamilyen cephalometriai összefüggés alapján feltételezett hátsó helyzetéhez) adaptáljuk (pl. headgear alkalmazása)? (8. ábra.)

Védhető-e ilyenformán az a hosszú távú apnoés rizikó, aminek a pácienst így kitesszük? Mielőtt a headgear kérdésére és a további kranio-faciális, valamint távolabbi összefüggésekre kitérnék, egy kis időre maradnék a légzésnél és az orofaciális izomfunkcióknál.

Azt régóta tudjuk, hogy a long-face syndrome létezik. Ez egy tünetegyüttes, melyben az arc növekedése lefelé és hátrafelé valósul meg, a páciens alig tudja becsukni a száját, az ajkait, a fogai kilógnak a felső ajak mögül (plusz az ínye is), az arc lapos (a járomív alig definiált), a szem körül sötét árok (9–11. ábrák). Fogazatilag többnyire jellemző a nyitott harapás, nagyfokú felső fogívszűkülettel, torlódással. Azaz: érintett a fogazat, az arc, a nyelés  és a légzés.

A kérdés az, hogy mennyiben tudjuk megakadályozni ennek a  tünetegyüttesnek a kialakulását? Azt számtalan tudományos kísérlet bizonyította, hogy a genetika csak hajlamosít, de a környezet képes annak manifesztációját befolyásolni. [5., 6., 7.] Azaz, amennyiben a korai kezelésekben sikeresek vagyunk, a funkciók korrekciójával van esély a növekedési irány megváltoztatására. A szájlégzés és a szem beesettsége, a szellemi és fizikai teljesítőképesség gyengülése, a harapási rendellenességek, az asztma és más betegségek különböző kutatások szerint összefüggnek. Azaz: nagyon lényeges elem a szájlégzés kezelése.

Ugyanakkor van még egy összefüggés: amíg a páciens a száján keresztül lélegzik a logopédia (az angol nyelvterületen orofacial myo­therapy) nem lesz sikeres.

Itt kell kitérni, hogy nem lennénk igazságosak, ha nem említenénk meg a fogszabályozás legismertebb funkcionális partnerét, a logopédiát. Több évtizede létezik egyfajta együttműködés, de sajnos ennek ellenére ez nem igazán intenzív. Sőt, a több évtizedes kapcsolat és a különösen az utóbbi években felgyorsult észak- és dél-amerikai kutatások nagy száma ellenére a mai napig nem lett igazán hatékony és elterjedt az együttműködés. Még arra sincs standard, hogy a fogszabályozó kezelés mely szakaszában a leg­előnyösebb a logopédiai beavatkozás. Tény az, hogy egy szájlégzőnél a nyelv a nyugalmi helyzetben a szájfenékre fekszik, hogy a levegőnek minél nagyobb teret engedjen. Ez viszont maga után hozza az összes fogazati következményt, és a növekedés irányának lefelé irányítását [8.]. Ennélfogva a logopédiai kezelés első lépése a szájlégzés leszoktatása lenne. Ezt ismeri fel egyre több nemzetközi team, és kezd valamilyen légzéstechnikát integrálni az orofaciális myoterápiába. A logopédiai kezelést  pedig a fogszabályozó kezelés alapjaként kellene kezelni. Az egyik klasszikus publikáció azt bizonyítja, hogy a nyitott harapások recidívája sokkal alacsonyabb számban fordul elő, ha a fogszabályozó kezelést támogatja a myofunkcionális terápia [9.].

Ugyanakkor a szájlégzés vezet át minket a cervikális gerinc irányába is. A nyaki gerinc a növekedésmeghatározás egyik új területe [10.]. Ugyanakkor vannak publikációk, melyek összefüggést találtak a légzés és a cervikális gerinc lefutása között. [11., 12.] Innen viszont több irányba is továbbvezetnek a szálak. Ugyanis a nyaki gerinc, különösen az 1. és 2. nyakcsigolyák helyzete megváltozik olyan kezeléseknél, melyek a mandibula protrakcióját hozzák [13.]. Azaz: nemcsak a légzéssel, hanem a mandibula helyzetével is összefügg a cervikális gerinc állapota. Ugyanakkor a nyaki gerinc problematikája a teljes testtartással is összefügg, azaz a csípő, a váll, a hát és a nyaki gerinc az állcsontok helyzetével és a kraniofaciális funkcióval is egységet alkot [14.]. A nyaki gerinc és a koponyaalap is szerves összefüggésben van.

Itt térhetünk vissza a headgear kérdésére. Amennyiben a nyaki gerinc egy ennyire vitális kapcsolatban van sok kraniofaciális funkcióval (nem is beszélve a n. vagus lefutásának szabad biztosításáról, hiszen az a nyaki csigolyák között fut le), akkor milyen hosszú távú hatása lehet annak, ha egy ortopédiai több száz grammos erőt ráterhelünk egy növekvő gyermek nyakára – napi több órán át? Továbbá álljon itt egy aránylag friss kutatás a headgear hatásáról a koponyaalapra. A kutatás megállapítja, hogy amíg az arckoponyán észlelhető ugyan az „A” pont retrúziója, a koponyaalapon szignifikáns változások jönnek létre [15.]. Azon a koponyaalapon, amelyen az életfontosságú erek és agyidegek többsége pont a koponyacsontok varratai által határolt, meglehetősen érzékeny területen lépnek ki vagy be. Azaz: a headgear azon túl, hogy a mozgatás irányát tekintve pont ellentétesen kezeli a légutak méretét az apnoekutatások ajánlásaival, a koponyaalapon és a nyaki gerincen is létrehozhat ismeretlen mellékhatásokat (8 ábra).

Amennyiben a fentieket figyelembe vesszük a kraniofaciális funkciót a teljesség igénye nélkül a következő módon lehet összefoglalni:
1. akadály nélküli orrlégzés;
2. zárt ajkak, izomfeszülés nélkül;
3. tiszta beszéd;
4. nyugalmi nyelvpozíció a szájpadlás közelében;
5. a nyelés során a nyelvhát a szájpadlásra simul;
6. kiegyensúlyozott rágás;
7. nincs TMI-tünet, a szabad szájnyitáskor deviáció, hang vagy érzékenység;
8. ideális nyakigerinc-lefutás, ami korrelál az ideális testtartással;
9. nincs feszülés a nyakizmokban, rágóizmokban és a hyoid körüli izmokban;
10. a koponyaalapon nincs akadályozott idegkilépés, a vegetatív funkciók nem akadályozottak.

A fent felsorolt kutatások alapján a fogszabályozó szakmát illetően a következő megállapításokat lehet tenni:

1. A fogszabályozó kezelés hatásai és felelőssége jóval túlmutat azon a területen, amit a jelenkori szakma elismer.
2. A kutatások is alátámasztják azt a korábbi megállapítást, hogy mind az okklúzió, mind a TMI problémái multikauzálisak, sok szálon összefüggnek a test egyéb funkcióival és részeivel.
3. Ugyanakkor ebből a szakma jelenleg a lehető legrosszabb következtetést vonja le azzal, hogy letagadja a felelősséget, és megmarad az unidiszciplináris strukturális helyreállítás szemléleténél. Amennyiben igaz a multikauzalitás, orvosi eskünkből adódóan kötelességünk a multifaktoriális megközelítés, azaz a teammunka.
4. Amennyiben negligáljuk a kraniofaciális funkciókat, és egy olyan környezetben akarunk strukturális változásokat létrehozni, melyben a funkciók egy egészen más irányban dolgoznak, akkor több mellékhatással kell számolnunk, és nagy eséllyel a kezelési eredmény visszaalakul. Egy jellemző példa erre, ha a páciens nyelési mintája ún. fordított nyelés, és ebben a környezetben alkalmazunk Herbst készüléket, a várható mandibula-előremozdulás helyett sokkal inkább a maxilla headgear-szerű retrúziója fog érvényesülni.
5. Azaz: valójában nem egy egyszakmás strukturális helyreállításban, hanem interdiszciplináris funkcionális terápiában kell részt vennünk, mint team-tagnak.
6. Ebben a teammunkában az un. modern funkcionális fogszabályozásnak a következő szem­pontoknak kell megfelelnie:
a) A fogszabályozó kezelés irányának meg kell felelnie az embriológiai arcfejlődési irányokkal, amelyek megfelelnek a légutak növelésének irányaival. (Maxilla fejlesztése, mandibula előreengedése, mozgatása.)
b) Az alkalmazott fogszabályozó kezelés nem fejthet ki olyan erőt, amely mellékhatást hozhat az arccsontokon, a koponyaalapon, a gerincen, az  alveoláris csonton és az izmokban.
c) Az alkalmazott készülék ne akadályozza, hanem inkább támogassa az ajkak izomfeszülés nélküli zárását vagy a nyelv funkcionális korrekcióját. Azaz: fontos az alkalmazott készülék szájtérben való kiterjedése, mérete, ha már funkcionális készüléknek akarjuk hívni.
c) A fogszabályozó kezelés irányát, menetrendjét, alkalmazott készülékét az interdiszciplináris terv határozza meg.

A jelenkori fogszabályozás kizárólag az orofaciális struktúrákkal foglalkozik. A szakirodalom az utóbbi években sok erőfeszítést tett arra, hogy felelősségi határait az okklúzió funkcionális összefüggéseinek tagadásával behatárolja. Sajnálatosan ezzel az is jár, hogy a recidíva kérdésére továbbra sincs válasz. Nagyobb probléma, hogy a szakmában semmilyen standard nem alakult ki. A terápiában egy páciensre esetenként 10-15 különböző és egymásnak szögesen ellentmondó kezelési tervek születnek. Ahogyan a terápiában, a diagnózisban sincsen egységes álláspont. Csak a cephalometriában 10-20 iskola és módszer fut párhuzamosan. Hogyan lehetséges ez?

A választ a fenti szakirodalmi utalások adják. A nyitott harapás recidívája visz a nyelv funkciója irányába. A nyelv nyugalmi helyzete a szájlégzéssel kapcsolódik, ami pedig a cervikális gerinc és így a teljes testtartás logikai láncát fűzi tovább. Az orofaciális terület egy önkényesen leválasztott része a többszörösen összekapcsolt és egymástól függő emberi testnek. Egy, a teljes rendszertől többszörösen függő alrendszerben, melynek határait önkényesen határoztuk meg, nem lehet törvényszerűségeket felállítani.

A szakmának előbb vagy utóbb fel kell ismernie, hogy éppen a saját szakirodalma termelte ki azokat a tényeket, amelyek mellett nem lehet már elmenni, és a szakma fókuszát át kell tenni az interdiszciplináris funkcionális együttműködés irányába. Gondoljunk csak bele, hogy a funkcionális összefüggések ismeretében a korai kezelésekről szóló vita is egészen más megvilágításba kerül.

Mi a következő lépés? 

Jelenleg is vannak már olyan teamek a világ különböző pontjain, melyek az interdiszciplináris munka különböző módjait kutatják. A szerző is tagja egy nemzetközi csapatnak, mely a légzés, a nyelés és a testtartás alapozásával igyekszik egy olyan támogatást adni a fogszabályozó kezelésnek, amitől kevesebb mellékhatást, gyorsabb eredményt remél.

A nemzetközi szervezetek is egyre nagyobb figyelmet szentelnek az együttműködésnek. A orofaciális myoterápiás szervezetek nagyon aktívak az USA-ban és Dél-Amerikában. Igen sok kutatás jelenik meg a funkcionális összefüggésekről. Már csak a szakmai együttműködés szervezett formáját kell kialakítani. Ezzel egy időben olyan egyszerű funkcionális programokra van szükség, amelyek segíthetnek abban, hogy olyan helyzetekben is el lehessen érni változást, amikor nincs lehetőség magasan képzett kollégákkal együttműködni egy adott területen.

Remélhetően ezen nemzetközi erőfeszítések hatását hamarosan érzékelhetjük itthon is!

Dr. Hermann Gábor