Forradalmi változások a protetikában
Minimál invazív beavatkozások és digitális eszközök alkalmazása a kezelési terv elkészítése során

Minimál invazív protetikai beavatkozások

Manapság az előnytelen megjelenésű fogaik ellátása céljából a páciensek egyre nagyobb csoportja igényli az esztétikai célú protetikai beavatkozásokat. A társadalmunkban egyre jelentősebb szerepet kap az esztétikus megjelenés. Ezt leginkább a fiatalabb korosztály tagjai között lehet megfigyelni. A kezeléseket végző fogorvosok számára pedig egyre inkább fontossá válik, hogy a lehető legkonzervatívabb módszerekkel dolgozzanak, és, hogy csak megfelelő óvintézkedések mellett kezdjék meg a beavatkozásokat.

Ha a fent leírt kezelési elvek szerint dolgozunk, akkor lehetőségünk van arra, hogy a lehető legtöbb saját foganyagot megőrizzük, miközben egy harmonikus, az esztétikai és a funkcionális igényeket kielégítő, továbbá hosszú kihordási idővel rendelkező fogpótlást készítsünk a pácienseink számára. A beavatkozásokat végző fogorvos részéről mindig kockázattal jár, ha csupán minimális mennyiségű zománc eltávolítása mellett próbálja a páciens által megfogalmazott esztétikai igényeket kielégíteni. Ez főként akkor válik rendkívül kiélezetté, ha a páciens a kezelés megkezdésekor kopott, abradált fogakkal rendelkezik.  Ha egy kifejezett mértékben abradált fogakkal rendelkező páciens esetében egy mindkét fogívet érintő kezelést végzünk, akkor arra kell törekednünk, hogy mikromechanikai retenciót hozzunk létre, és mechanikus módon erősítsük meg a fogat, úgy, hogy közben csak a lehető legkevesebb saját foganyagot távolítjuk el. 

A lehető legtöbb zománc megőrzése révén válik lehetővé az okkluzális kerámiaréteg vastagságának oly módon történő redukciója, hogy az nem jár a fogpótlás mechanikai ellenálló képességének csökkenésével, vagy az esztétikai megjelenésének a romlásával. A minimál invazív protetikai beavatkozások (minimally invasive prosthetic procedure; MIPP) révén a fogorvosoknak lehetősége van a zománc eltávolítása során létrejött biomechanikai károsodás mértékének a minimalizálására. 

A MIPP protokoll a következő lépésekből áll:

1. A harapási magasság (vertical dimension of occlusion; VDO) megemelése; 
2. A monolitikus kerámiapótlások vastagságának csökkentése;
3. A lehető legtöbb zománc megőrzése a minimál invazív preparálással;
4. A restaurátumok adhezív módszerekkel történő rögzítése.

1. A harapási magasság megemelése

Ha a tervezett fogpótlás legalább egy teljes fogívre kiterjed, akkor feltétlenül indikált a harapási magasság megemelése. Csak ezzel a módszerrel tudjuk biztosítani, hogy esztétikai funkcionális és protetikai szempontból sikeres fogpótlást készítsünk. A harapásemelés révén a keze­lőorvosnak lehetősége van arra, hogy a hagyományos elvek szerint végzett preparálás során több foganyagot tudjon megőrizni. Ezzel a módszerrel elkerülhetővé válik, hogy kifejezett mértékű zománcot távolítsunk el a fogak bukkális és okkluzális felszínéről, valamint így az elkészült kerámiarestaurátumot adhezív módszerekkel rögzíthetjük a megőrzött zománcfelszínekhez. A harapási magasság 5 mm-t meg nem haladó mértékben történő végleges megemelése egy biztonságos, kiszámítható eredménnyel járó beavatkozás. (Ha a páciens nem szenved temporomandibuláris megbetegedésekben, valamint, ha az ízületi korongok fiziológiás pozícióban vannak). Amennyiben a páciensek a harapási magasság megemelését követően mégis bármilyen jellegű diszkomfort érzésről számolnak be, akkor az rendszerint 1-2 héten belül megszűnik. 

A harapási magasság megváltoztatása során a kezelőorvosnak az alábbi szempontok szerint érdemes meghatározni a harapásemelés optimális mértékét:

– A tervezett fogpótlás elkészítéshez szükséges minimális anyagvastagság számára elegendő hely biztosítása;

– A megfelelő interokkluzális térköz biztosítása;

– A megnövelt harapási magasság arc arányaira való hatásának a vizsgálata;

– A fonetikai hatások elemzése („m” és „s” hang kiejtése);

– A végleges pótlás elkészítése előtt mock-up felhelyezésével szimulálni a várható hatásokat.

A fent felsorolt módszerek közül a beszédre gyakorolt fonetikai hatásokat a pácienssel közösen kell elemezni, arra kell törekedni, hogy a pácienseink minél hamarabb elfogadják és megszokják az új harapási magasságukat. A vizsgálat során kiemelt figyelmet kell fordítani a sziszegő hangok és az „s” hang kiejtésére.

2. A monolitikus kerámiapótlások vastagságának csökkentése

A MIPP protokoll egyik előnye abból fakad, hogy a segítségével lehetőségünk van a fogpótlások elkészítéséhez szolgáló kerámia anyagvastagságának redukciójára. Már bizonyított tény, hogy az okkluzálisan elhelyezkedő, zománcfelszínen elhorgonyzott, minimál invazív módszerekkel készített lithium-diszilikát pótlások a nagy terheléssel szemben is megfelelő ellenálló képességgel rendelkeznek, azaz megfelelő a töréssel szembeni ellenálló képességük. A sikeresség titka, hogy a savazható felszínnel rendelkező kerámiapótlásokat adhezív módszerekkel kell a zománcfelszínhez rögzíteni.

3. A lehető legtöbb zománc megőrzése a minimál invazív preparálással

A MIPP protokoll egyik lényeges eleme, hogy a fogak előkészítése során a lehető legtöbb saját foganyagot kell megőriznünk. A jelenleg elfogadott elveknek megfelelően elkészített, hagyományos kerámiarestaurátumok ajánlott okkluzális vastagsága 1,5–2 mm között mozog. Azonban az adhezív rögzítésre alkalmas monolitikus kerámiares­taurátumok elkészítése esetén, ha a pótlásokat az adhezíven előkészített zománcfelszínekhez rögzítjük, akkor ezt a vastagságot le tudjuk csökkenteni.

4. A restaurátumok adhezív módszerekkel történő rögzítése

Az adhezív rendszerekkel történő rögzítés jelentős mértékben befolyásolhatja a fogpótlás elkészítéséhez szükséges preparáció mértékét. A MIPP protokollt követve a beavatkozást végző fogorvos számára lehetővé válik az eltávolításra kerülő foganyag mennyiségének csökkentése, tehát ennek a módszernek köszönhetően a kezelés során több saját foganyagot tud megőrizni. Ez jelentős mértékben hozzájárul a kezelés sikerességéhez, hiszen ily módon csökken a ragasztást követően kialakult szenzibilitás mértéke, jobb alátámasztást biztosíthatunk a kerámiapótlások számára, valamint így nagyobb eséllyel elkerülhetővé válik az endodonciai beavatkozások elvégzésének a szükségessége. A megfelelő protokoll szerint elvégzett adhezív előkészítés segítségével elkerülhetővé válik a nagyobb mértékű foganyag-eltávolítás, és így az érzéstelenítő alkalmazása is elkerülhető lehet. A kezelés sikeressége attól függ, hogy megfelelően erős kapcsolatot tudunk-e létrehozni a fogak felszíne és a kerámiából készült restaurátumok között. Ennek záloga, hogy a fog- és a restaurátum felszínét különböző savak segítségével megfelelően előkészítsük, továbbá a választott adhezív rendszert a gyári utasításoknak megfelelően alkalmazzuk. 

A MIPP protokoll 6 eltérő osztályt különböztet meg, amelyet a harapásemelés szükségessége alapján 2 különböző csoportba tudunk sorolni:

1. Konzervatív megközelítés: A páciens okklúziós helyzetét az eredeti maximális interkuszpidációs helyzetnek megfelelően őrizzük meg:

– MIPP 0. osztály: preparáció nélkül készített tisztán additív restaurátumok (anterior és posterior), főként zománcon elhorgonyozva;

– MIPP I. osztály: a fogak felszínét részlegesen borító pótlások (front héjak és posterior restaurátumok), minimál invazív preparálás, főként zománcon elhorgonyozva.

2. A harapási magasságot és a centrális relációs (CR) helyzetet (ez a mandibula fejecsek pozíciójára vonatkozó nyugalmi helyzet, amit nem tudunk a harapási magasság megváltoztatásával módosítani!) módosító megközelítés:

– MIPP II. A osztály: A fogak felszínét részlegesen borító pótlások (front héjak és posterior restaurátumok) segítségével a centrális relációs helyzetnek megfelelően módosított okklúziós helyzet (centrális okklúzó), minimál invazív preparálás, főként zománcon elhorgonyozva;

– MIPP II. B osztály: A fogak teljes felszínét borító héjak segítségével kialakított centrális okklúziós helyzet (centrális relációs helyzetben a páciens nyitott harapással rendelkezik), minimál invazív preparálás, főként zománcon elhorgonyozva;

– MIPP III. A osztály: Egy fogív teljes ellátása a rendelkezésre álló foganyag maximális megőrzése mellett, főként zománcon elhorgonyzott pótlások segítségével. (A harapási magasság megemelése révén a maximális interkuszpidációs helyzet a centrális relációs helyzetnek megfelelően jön létre, azaz centrális okklúziós helyzetet hozunk létre.)

– MIPP III. B osztály: Mindkét fogív teljes ellátása a rendelkezésre álló foganyag maximális megőrzése mellett, főként zománcon elhorgonyzott pótlások segítségével. (Centrális okklúziós helyzet kialakítása.)

A MIPP protokoll alkalmazásával a kezelést végző fogorvos kitűnő esztétikai és funkcionális eredményeket tud a páciensei számára biztosítani, ezzel kevesebb saját fog­anyag kerül eltávolításra, és az eredeti fiziológiás helyzethez hasonló, a rágóerők optimális elosztását elősegítő okklúziós helyzetet tud kialakítani.

Új digitális eszköz a kezelési tervek elkészítéséhez: A Guided Esthetic Treatment Applikáció

A fogorvosok részéről egyre nagyobb igény fogalmazódott meg egy olyan eszköz iránt, amely segítségükre lehet az optimális kezelési tervek elkészítése során. Egyre szélesebb körben váltak elérhetővé azok a technológiák, amelyek segítségével sokkal egyszerűbben és gyorsabban lehet néhány protetikai beavatkozást elvégezni. Ez a két dolog együttesen vezetett el minket ahhoz, hogy létrehozzunk egy olyan multimédiás applikációt, amely hatékonyan segíti a fogorvosokat a kezelési tervek megírásához szükséges adatok összegyűjtésében és kielemzésében. Ezt az applikációt úgy terveztük, hogy képes legyen kapcsolatba lépni az olyan – napjainkban egyre nagyobb számban elérhető – digitális eszközökkel, mint a 3 dimenziós arcszkennerek, továbbá lehetővé tegye a teljesen digitális tervezést a protetikai munkafázisok során. 

A GETApp (Guided Esthetic Treatment App) fejlesztése során a dr. Mauro Fradeani által létrehozott szisztematikus adatgyűjtésre és elemzésre vonatkozó protokollt követtük. Az applikáció automatikusan elemzi és kiértékeli a páciensről rendelkezésre álló, a fogorvos által feltöltött adatokat, és ezt követően javaslatot tesz az általa optimálisnak ítélt kezelési tervre. A kezelést végző fogorvos bármikor tud változtatni a felajánlott terven. A kezelési terv egyes elemeit a páciens, illetve a fogorvos is módosíthatja. 

Ez a program lépésről lépésre végigvezeti és segíti a fogorvost a kezelési terv elkészítése során, így jelentős mértékben megkönnyíti a lehető legjobb funkcionális és esztétikai eredmény elérését. Mind az adatgyűjtés, mind a feldolgozás alatt az applikáció részletes és gyakorlati szempontból hasznos magyarázatokkal könnyíti meg a látottak értelmezését. Ez is hozzájárul ahhoz, hogy a GETApp egy innovatív edukációs platformként segítse a fogorvos munkáját, akár egyszerű, akár komplex protetikai rehabilitációról van szó. 

Ha az applikációt alkalmazó fogorvos végrehajtja az összes program által javasolt lépést, és megadja az összes kért adatot, akkor az adatok bevitelét követően az applikáció automatikusan létrehoz egy PDF fájlt, amely tartalmazza az összes, a kezelés szempontjából lényeges adatot. Ennek a PDF fájlnak a segítségével a fogorvos egyszerűen megoszthatja a fogtechnikai laboratóriummal a fogpótlás elkészítéséhez szükséges összes információt. 

Összegzés

A GETApp használata a következő előnyöket biztosítja a kezelőorvos számára:

– Alkalmas az anamnézis felvételére (A GETApp kiválthatja a papíralapú egészségügyi dokumentációt);
– Minden vizsgálati eredmény rögzíthető és megosztható a fogorvosi team tagjaival (röntgenfelvételek, parodontológiai státusz, az egyes fogak egyéni állapotára és individuális diagnózisára vonatkozó adatok, elvégzendő fogászati kezelések, fogszín, temporomandibuláris ízületi diszfunkció);
– Standardizált, könnyen reprodukálható és archiválható fotódokumentáció;
– A kezelési terv elkészítéséhez szükséges összes esztétikai és funkcionális információ tárolása és megjelenítése;
– Teljes körűen automatizált döntéstámogatás a kezelési tervek megírása során;
– Könnyebb, gyorsabb és részletesebb információátadás a fogtechnikai laboratórium részére;
– Hatékonyabb kommunikáció a páciensekkel.

Forradalmian új megközelítéssel tudjuk a protetikai kezeléseinket végezni, ha az olyan innovatív kezelési protokollokat, mint a MIPP és a GETApp, a modern digitális platformokkal együttesen alkalmazzuk. Ez olyan biztonságot kölcsönöz a komprehenzív kezeléseket végző fogorvosok számára, amellyel sokkal sikeresebb lehet akár az egyszerű, akár a komplex, teljes szájrehabilitációval járó esetek ellátása, legyen szó kivehető fogpótlásokról, koronákról vagy héjakról, illetve akár saját fogakon, akár implantátumokon elhorgonyzott fogművekről. 

Forrás: Cosmetic Dentistry; 2018, 1 06-09.