FOGÁSZATI SEBÉSZETI DIÓDA- LÉZER BAKTERICID HATÁSA
Dr. Gáspár Lajos, dr. Tóth-Gáspár Máté

Az új technikai megoldások révén évről évre a fogászati sebészeti diódalézer-berendezések egyre fejlettebbek, komputervezéreltek lettek, hasonló menürendszer található bennük, mint a komputerekben, az okostelefonokban és egyéb high-tech eszközökben.

A fogászati nagy teljesítményű lézersugár képes áthaladni 1 mm vastagságú dentinrétegen, és a mögötte levő összes típusú baktérium elpusztítására képes. Ez azt jelenti, hogy ez a lézersugár nem csak a lézerrel kezelt gyökércsatorna belsejét képes sterillé tenni, hanem az 1 milliméteres hengerpalást mentén a fertőzött dentintubulusokat is. A parodontális tasak kezelésében pedig a lézeres, zárt kürett olyan dekontaminációt eredményez, melynek segítségével steril viszonyok teremthetőek a tasakban, a baktériumok elpusztíthatóak, a tasakhám eliminálható, a gyökérfelszín biokompatibilissé, desenzibilizálttá válik.

Ezt a felismerést – majd azon lézer paraméterek megtalálását, melyek nem károsítják a baktericidhatás közben a dentint és más élő szöveteket – követően került be a klinikai gyakorlatba a baktericidhatásokkal dolgozó diódalézer.

Az Európai Fogászati Laser Társaság (ESOLA) felmérése szerint a fogorvosok rendkívül széles repertoárban, sokféle célra használják a lézereket. A sebészi lézerrel rendelkező megkérdezettek több mint 20%-a, elsősorban parodontológiai, több mint 20%-ban sebészi célokra használja,  17%-a  endodontiai célokra, 12%-a főleg gyermekfogászati célokra, 10%-a fehérítésre, továbbá 10%-a  elsősorban a kemény szövetek megmunkálására. A legtöbben egyszerre több célra is alkalmazzák.

Mind a gyökérkezelésben, mind pedig a parodontális tasakok és a periimplantitis kezelésében döntő jelentőségű, hogy a dióda sebészi lézerekkel a baktériumok és a baktérium endotoxinok, valamint a tasakhám eliminálását lehet elérni ezzel a technikával. Vizsgálták számos kísérletben az Actinobacillus actinomycetemcomitans, a Porphyrimonas gingivális, a Prevotella intermedia, a Bacteroides forsythus, továbbá a Treponema denticola számát kezelés előtt és után. A lézerkezelést követően az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban pusztította el a lézersugár. Ezen vizsgálatok a bécsi egyetemen és az aacheni egyetemen folytak még a 90-es években, prof. Moritz és prof. Gutknecht vezetésével.

Ezt követően a Jeruzsálemi Hadassa Hospital Egyetemi Fogorvostudományi Kar dékánja, prof. Adam Stabholcz végzett számos kutatást a dentintubulusokban található baktériumok lézeres elpusztítására vonatkozóan (ISLD Kongresszus Aachen, Németország – 2018. október 1-2-3. Plenáris előadás). (1–5. a–b ábrák)

A sebészi diódalézerek működése

Az alkalmazandó paramétereket a modern berendezések felajánlják. Ha kiválasztjuk a kívánt kezelési típust, például a „parodontális beavatkozások” csoporton belül a „tasakkezelés” feliratot, és ráklikkelünk az érintőképernyőn, akkor megjelennek az ajánlott paraméterek, így a szálvastagság, a teljesítmény, az üzemmód (folyamatos, ismétlő, szaggatott stb.) és egyéb információk. Ezek az átlagos esetekre vonatkoznak, és ha az általunk végzendő beavatkozás nem tér el a normális átlagtól, akkor csak az „ok” vagy „enter” felirat vagy szimbólum érintésével már el is fogadtuk a kezelési adatokat, és a lábpedálra lépve indulhat a beavatkozás.

A berendezések menürendszere lehetővé teszi, hogy „saját” paramétereket állítsunk be, vagyis egyes, az átlagos esetektől eltérő módszert, mely nekünk bevált beállíthassunk, és elmentve a menürendszerbe az bármikor csak egy gombnyomásra előjön és azonnal újra alkalmazható.

A készülékek egyre praktikusabb kivitelét teszik lehetővé az új technikai megoldások (6. ábra).

A tudományos és klinikai tapasztalatok arra utalnak, hogy a fogászati alkalmazások döntő többségénél a 980 nm-es és a 810 nm-es lézerek a leginkább használhatóak. Az optimális paraméterek megtalálása, a lehető legjobb abszorpció lehetővé teszi, hogy a fény abszorbciója több mint tízszerese, mint a régebbi lézertípusoké volt. Vagyis ugyanaz a közölt teljesítmény hatásosság szempontjából tízszeres lehet, mint a régebben favorizált hullámhosszé. Máris érthetővé válik, hogy mi az oka annak, hogy húsz évvel ezelőtt a fogászati lézerek magasabb teljesítmény kategóriákban dolgoztak, mint a maiak. Felmerülhet a kérdés, hogy a 2-3 W-os teljesítmény is alkalmas megfelelő hatékonysággal a kezelésekre? Igen, az új technikai megoldások ezt is biztosítják (7. ábra).

SOLASE lézer

A SOLASE – 808 nanométer és SOLASE-976 nanométer típusú lézerberendezés az új fejlesztések terméke. A berendezés kifejlesztésében a telekommunikációs, komputertechnikai és lézercégek tevékenysége révén alakult ki együttműködés azzal a céllal, hogy minőségben felső kategóriás, de árban alsó kategóriás lézert hozzanak létre.

A típuscsaládnak 2 tagja van.

A 808 nanométeres hullámhosszúságú és a 976 nanométeres hullámhosszúságú

10 Wattos teljesítményű diódát tartalmaz, vezeték nélküli megoldású, lábkapcsolóval és akkumulátorral került felszerelésre. Mindkettő menürendszere megegyezik, 25 különböző kezelési program található benne, 5 különböző szakterületre vonatkozó leírással együtt:

sebészet, parodontológia, endodontia, esztétika, biomoduláció. Hagyományos szálvastagsággal dolgozik 200-300-400 mikron, és a berendezéshez 5 féle kézidarabot gyártanak. Litium újratölthető akkumulátorról, valamint hálózati 220 Voltról is működtethető. Különlegesen kompakt méret: 138x142x168 mm és 1,3 kg súly.

Beépített applikációk, továbbá kezelési kézikönyv, protokollok, videók, illusztrációk találhatóak a berendezésben.

Biztonságos használat, jelszóval és kóddal védett berendezés. Felhőbe letölthető anyagok.

Automata iniciálási rendszer, offline módon való használat lehetősége, adatok távolról is lekérhetőek a készülékről. Páciensadatok rögzítése lehetséges. A berendezésben rögzíthetőek a kezelés adatai, paraméterei, feljegyzések, fotók, videók, kezelés előtti és utáni adatok. A készülék a legutóbbi használati paramétereket megőrzi, lehetőség van a saját kezelési beállítások megőrzésére (8. ábra).

Diódalézer-alkalmazási protokollok és technikák

Az endodontiai beavatkozásoknál a szaggatott üzemmódban alkalmazott diódalézer segítségével ideális eszközhöz jutottunk, de kisebb teljesítmény esetén folyamatos üzemmódban is alkalmazható. A kezelések gyorsan és igen hatékonyan elvégezhetők. Az esetek döntő többségénél a 200 mikronos szállal a gyökércsatorna sterilizálható, a gyökértömés azonnal, sokszor egy ülésben megoldható.

A diódalézerrel végzett gyökércsatorna-kezelés során a felszíni réteg (smear layer) eltávolítása történik, valamint a dentin-csatornák végeinek lezárása.

A lézersugár a gyökércsatorna falában 1000 mikrométer mélységbe behatol, az ott levő mikroorganizmusokat és azok termékeit képes elpusztítani. Ennél mélyebbre a baktériumok nem hatolnak, így a lézer nemcsak a gyökércsatornát magát, hanem az 1000 mikron mélységű csatorna felszíni rétegből is eliminálja a kórokozókat. Ugyancsak jól képes az oldalcsatornákba, elágazásokba, ramifikációkba is behatolni, illetve azokat lezárni. A csatornában 6, leg­gyakrabban előforduló baktériumfaj vizsgálata során in vivo és in vitro bizonyítást nyert a diódalézer kiváló bactericid hatása. Ez meghaladja a 99%-ot, vagyis jó közelítéssel a lézer sterilizálni képes a gyökércsatorna belsejét, valamint az 1 mm vastagságú csatornafalat is.

Az osteoblast stimuláció a lézerezés során kifejtett soft lézerhatáson alapul. Ez mintegy a sebészi lézer mellékhatásaként jelentkezik. Az oxidatív foszforiláció, a DNS szintézis és több más igazolt biokémiai folyamat serkentésével az osteoblastok aktivitását, csonttermelő, csont újratermelő képességét és tevékenységét kifejezetten fokozza.

Az apicális terület lezárására, megolvasztására is képes a megfelelő paraméterekkel rendelkező lézersugár. Ezt in vitro fuchsine oldatba mártott extrahált fogakon is bizonyították azzal, hogy a lézerkezelt gyökércsatornájú fogak csatornájába az apexen keresztül nem jutott át a festékoldat (9. a–10. b ábrák).

A lézerrel asszisztált gyökérkezelés

A gyökércsatorna-rendszer feltárása, a preparációs technika lehet manuális, valamint gépi mechanikus eszközökkel végzett egyaránt. Ugyancsak lehetséges egyes típusú lézersugarakkal is az üregrendszer feltárása, a későbbi tömés előtt a gyökércsatorna kitisztítása, megfelelő tágasságú és alakú üreg előkészítése.

A munkához a rendelkezésre álló adatok alapján meghatározzuk a csatornák számát, alakját, hozzávetőleges hosszát. A túltágítás elkerülése érdekében inkább 1-2 mm-rel rövidebb táv tágítására törekszünk majd. A kofferdam izolálást követően megkezdődik a tényleges gyökércsatorna-kezelés.

1. A bejárati üreg preparálása

A bejárati üreg preparálása során az anatómiai viszonyok függvényében olyan bejáratot képezünk ki, hogy megfelelő feltételeket biztosítson a kezeléshez. A premoláris és moláris területen a rágófelszín felől, a frontfogaknál az orális felszín felől tudjuk a legkedvezőbb bejáratot megközelíteni.  Gömbfúróval alakítjuk ki a bejárat megfelelő mélységét, majd a csatornabejáratot, a felszínt csak szinte érintve, nyomás alkalmazása nélkül. A bejárat nehéz megtalálása esetén methylénkék festék segítségével előbbre juthatunk.

2. A gyökércsatorna preparálása

A Német Konzerváló Fogászati Társaság 1999-es definíciója szerint a gyökércsatorna preparálása tartalmazza a pulpaszövetek, a baktériumok és a fertőzött szövetek eltávolítását, a gyökércsatorna kiterjesztését és formázását.

Megkülönböztetünk biomechanikai preparációt (a tisztított műszerekkel tárjuk fel a csatornát, kiterjesztjük és formázzuk, a műszereket rendszeresen fertőtlenítő oldatokban tartjuk), míg a chemomechanikai módszer esetén a csatornát öblítjük, így ezzel semlegesítjük a baktériumokat, azok toxinjait és a széteső anyagokat. A preparálás mind kézi mind gépi eszközökkel végezhető.

3. A lézerkezelés

A mindennapi gyakorlatban elterjedt és bevált lézerrel asszisztált gyökérkezelés során a gyökércsatorna feltárása rutin esetben valamelyik mechanikus eljárással történik. A preparálás során az elérendő cél az apicális régió feltágítása 35-40-es méretre, a lézer fiberszál megfelelő alkalmazása ezt megkívánja.

A megfelelő feltárás, az öblítések befejeztével a csatornába steril papírpoint helyezünk, kiszárítjuk azt.  A munkahosszat átvisszük a lézerszálra is, gumistop segítségével bevezetjük a csatornába, és a lézert aktiválhatjuk. Külön figyelmet kell fordítanunk, hogy az apicális terület közelében elkerüljük a túlmelegedést, vagyis a lézerrel végzett túl hosszú időtartamú kezelést. A lézerszálat az apextől elindulva a koronális irányba folyamatosan, körkörös mozgást végezve kifelé húzzuk a koronális részig. Ezt az eljárást háromszor végezzük. A lézerkezelés befejeztével a csatornát célszerű megtömni calcium-hydroxiddal, majd lezárni ideiglenes tömőanyaggal, mely megakadályozza a szájüreg felől a bakteriális inváziót. Kevéssé fertőzött esetekben, egy ülésben a végleges gyökértömés elkészíthető, közepesen fertőzött vagy erősen váladékozó csatornák esetén kb. 3 nap múlva ismételt lézerkezelést célszerű végezni. Általában a második – vagy harmadik – kezelést követően a gyökércsatorna klinikailag sterilként kezelhető, és a végleges töméssel ellátható.

Az első lézeres kezelést követően azok a baktériumok, melyek mélyebben elhelyezkedve nem kaptak még teljes pusztulásukhoz elegendő intenzitású lézerfényt (a szóródás során gyenge intenzitású fény jut a helyszínre), a sejtmembrán-károsodásnak megfelelő reakciót mutatnak. Nem pusztulnak el, csupán károsodnak, a következő fertőtlenítő öblítés és a lézeres kezelés hatása már kumulálódva elegendő a teljes mértékű elpusztításukhoz.

4. Gyökértömés

A végleges gyökértömésre – ha egyéb sürgető tényező nem áll fenn – biztonságos módon 2-3 lézeres kezelés után (3 napos intervallumokkal) kerülhet sor. Extrém nehéz esetekben ennél több lézerkezelés is szükséges lehet, egyszerű esetekben pedig sokszor egy kezelés is elegendő.

A tágítás függvényében választunk guttapercha point, a mester point sealerbe mártjuk, majd a teljes munkahosszban elhelyezzük. Lateral kondenzációs technikával további pointokat helyezünk el. Forró excavatorral levágjuk a túlérő guttapercha részeket. A koronai részben felmelegített műszerrel verticális irányú condenzációt végzünk.

A lézerek hatása a gyökércsatorna kezelésében

A nagy teljesítményű lézerek hatása négy fontos területen nyilvánul meg: felszíni réteg eltávolítása, bactericid hatás, osteoblast stimuláció, apex zárás.

1. Felszíni réteg eltávolítása

A diódalézerrel végzett gyökércsatorna-kezelés során a felszíni réteg (smear layer) eltávolítása (leégetése, elpárologtatása) történik, valamint a dentincsatornák végeinek lezárása (leolvasztása).

2. Bactericid hatás

A lézersugár a gyökércsatorna falában 1000 mikrométer mélységbe behatol, az ott levő mikroorganizmusokat és azok termékeit képes elpusztítani. Ennél mélyebbre a baktériumok nem hatolnak, így a lézer nem csak a gyökércsatornát magát, hanem az 1000 mikron mélységű csatorna felszíni rétegből is eliminálja a kórokozókat. Ugyancsak jól behatol az oldalcsatornákba, az elágazásokba, az ampullákba, ramifikációkba is, illetve azokat képes lezárni is. A hat csatornában leggyakrabban előforduló baktériumfaj vizsgálata során in vivo és in vitro bizonyítást nyert a diódalézer kiváló bactericid hatása. Ez meghaladja a 99%-ot, vagyis jó közelítéssel a lézer képes sterilizálni a gyökércsatorna belsejét, valamint az 1 mm vastagságú csatornafalat is. A lézersugár ráadásul képes behatolni az oldalcsatornákba, a ramifikációba is, valamint le is zárja a dentincsatornák végeit is. Számos vizsgálat bizonyítja, hogy a különböző kémiai fertőtlenítő szerek általános hatásmélysége 100 mikron a gyökércsatorna falában, ennyi a behatolási mélység a dentintubulusokban. Eszerint az akár 1000 mikronra behatoló baktériumok jelentős része kizárólag öblítéssel nem távolítható el, nem pusztítható el.

Baktériumok révén a gyökércsatorna-flóra proteolyticus és fibrinolyticus enzimeket tartalmaz. Ezek okozzák a szövetfeloldódást, csontfelszívódást, plasma proteinek csökkenését. A toxicus anyagok felelősek az endotoxin, leukotoxin hatásokért, valamint megfigyelhető, hogy cytokinek keletkezése is bekövetkezik.

3. Osteoblast stimuláció

Az osteoblast stimuláció a lézerezés során kifejtett soft lézerhatáson alapul. Ez mintegy a sebészi lézer mellékhatásaként jelentkezik. Az oxidatív foszforiláció, a DNS szintézis és több más igazolt biokémiai folyamat serkentésével az osteoblastok aktivitását, csonttermelő, csont újratermelő képességét és tevékenységét kifejezetten fokozza.

4. Apex zárás

Az apicális terület lezárására, megolvasztására is képes a megfelelő paraméterekkel rendelkező lézersugár. Ezt in vitro fuchsine oldatba mártott extrahált fogakon is bizonyították azzal, hogy a lézerkezelt gyökércsatornájú fogak csatornájába az apexen keresztül nem jutott át a festékoldat.

Világszerte a dióda sebészi lézerek általában 2-3 W teljesítménnyel, 0,1-0,6 sec impulzusokkal, köztük ugyanekkora szünetekkel használatosak. A száloptika rendszerint 200 mikron vastagságú, de használatos 180 mikronos és 300 mikronos szál is, a csatorna mérete és a gyártó cég függvényében.

A sikeres endodontiai kezelés záloga a megfelelő preparáció, a baktériumok eliminálása a csatornarendszerből, valamint a megfelelő gyökértömés. Ebben a lézereknek meghatározó szerep jutott.

Parodontális tasakok és periimplantitis kezelése lézerrel

Az igazi, széles körben elterjedt technika a parodontális tasakok kezelése, továbbá az utóbbi 5 évben a periimplantitis esetében is igen hatékony. Itt a diódalézerek játszanak vezető szerepet (11. ábra).

Mint ismeretes, a fogágybetegségek és a periimplantitis kialakulásában és progressziójában kiemelkedő, kulcsszerepet játszanak a baktériumok és azok toxinjai. A különböző típusú lézerek számos kísérleti vizsgálat tapasztalatai szerint alkalmasak arra, hogy jelentősen csökkentsék a periodontopathogén baktériumok számát. Mind az in vitro, mind az in vivo vizsgálatok rámutatnak arra, hogy különösen az egyre több antibiotikum-rezisztens törzs jelenléte miatt, a lézeres alternatív kezelésnek egyre nagyobb jelentősége lehet.

Már 20 évvel ezelőtt Moritz és mtsai (J. Clin Laser Surg Med, 1997. 15- 33-37), (Laser Surg Med 1998. 22- 302-311) diódalézer segítségével kifejezett baktériumszám-csökkenést értek el a parodontális tasakokban az Actinobacillus actinomycetecomitans, a Prevotella intermedia és a Porphyromonas gingivális esetén. Ugyancsak megfigyelték a diódalézer gyulladást csökkentő hatását, és a parodontális tasak letapadásának elősegítését is (12. a–b ábrák).

A baktériumok és ezek toxinjai az immunsejteket stimulálják, amelyek különböző gyulladással kapcsolatos mediátorok termelését eredményezik, mint az interleukin, a növekedési faktor, a prostaglandinok. Ezek érintkezve a gyökérfelszínnel, szerepet játszanak a gyulladás kialakulásában. A baktériumok és toxinjaik eltávolítása, szintjének csökkentése így közvetlenül és közvetve is a fogágy gyulladásának a csökkenését eredményezi.

A parodontális tasakok kezelésének fő célja a gyulladás csökkentése, valamint az új tapadás létrehozásának elősegítése. Ebben kiemelt szerepet játszik a gyökérfelszín, mely a parodontális regeneráció alappillére. Csak megfelelően biokompatibilis felszín esetén lehetséges a jó tapadás létrejötte.

A gyökérfelszín kezelésében, a regenerációhoz szükséges állapot létrehozásában fontos szerepet játszhatnak a lézerek.

Szintén két évtizeddel ezelőtt Gutknecht (Lasertherapie in der zahnarztlichen Praxis, Quintessenz Verlag, Berlin, 1999.1-255) foglalta össze a parodontális lézeralkalmazás legfontosabb, három évtizedes eredményeit, valamint összehasonlította többféle lézertípus és többféle kezelési technika alkalmazásának a lehetőségét és eredményességét. A legfontosabb, ma is érvényes alapelvek lefektetése fűződik ehhez a munkához (13. a–b ábrák).

Parodontológiai és a periimplantáris lézeralkalmazás hatásai

Ezzel a technikával a baktériumok és a baktérium endotoxinok, valamint a tasakhám eliminálását el lehet érni.

A lézeres tasakkezelés után 12 hónappal radiológiailag is értékelhető a csontapposítió egyes esetekben. Periimplantitis kezelése során kedvezőek a tapasztalatok a nyitott kürett, a diódalézeres implantátum és a csontfelszín decontamináció, a bioüveggel történő defektusfeltöltés és a membrán alkalmazásával (14. a–b ábrák).

(A Gáspár Medical Centerben 20 éves tapasztalatok halmozódtak fel a dióda sebészi lézerek alkalmazásáról, elsősorban a parodontális tasakok és a periimplantitis kezelésében.)