Fogászati implantátumok – esztétikai komplikációk

Ugyanakkor ebben a közleményben az esztétikai zónát érintő komplikációkkal foglalkozunk, amelyek az esztétikai okból létrejövő hibalehetőségeket is magukban foglalják. A megfelelően osszeointegrálódott implantátumok is lehetnek sikertelenek, amennyiben a végleges protetikai megoldás nem biztosítja a kívánt esztétikai eredményt. Az esztétikai hibák sokféle okból alakulhatnak ki, melyek némelyike nem is kezelhető. Az esztétikai eredményt implantátumokon elhorgonyzott fogpótlások esetében négy fő tényező határozza meg: 1. az implantátum behelyezése, 2. a lágyszövetek kialakítása, 3. csontpótlással kapcsolatos szempontok, 4. protetikai megfontolások. Az esztétikai zónában lehetséges komplikációkat az előfordulásuk oka alapján lehet csoportosítani.

Technikai okok
Idetartoznak az implantációs hibák vagy komplikációk olyan etiológiai okai, melyek a gazdaszervezet tényezőire, sebészi faktorokra, az implantátum kiválasztására és/vagy restaurációs problémákra vezethetők vissza. Rendszerint rossz helyzetben lévő implantátumok eredményeként nyilvánul meg (1. ábra), vagy nem körültekintő implantációra vezethetők vissza (például fertőzött alveolusba való implantáció, patológiás elváltozások, nem megfelelő csontmaturáció korábban augmentált területen, vagy kontaminált implantátum alkalmazása a csontüregben), de okozhatja fertőzés vagy lágyszöveti komplikáció, a biokompatibilitás hiánya, kiterjedt sebészi trauma és/vagy az implantátum primer stabilitásának hiánya azonnali terhelést követően vagy a második sebészi fázis során. Graftoknál vagy D4-es minőségű csontnál az implantátumfej behelyezésekor alkalmazott túl nagy nyomaték következményeként is előfordulhat. Lehet az implantátummal alkotott inszufficiens osszeointegrációs felszín következménye is, vagy a nem megfelelően kezelt felszínű implantátummal hozható összefüggésbe.

Biológiai okok
Idetartozik a periimplantáris szövetek bakteriális inváziója, ami a lágyszövetek gyulladásos elváltozásához és rapid csontpusztuláshoz vezet. Ezt az állapotot periimplantitisnek nevezték el, Meffert úgy határozta meg (Meffert R. M., 1992), mint a periimplantáris csontszövet progresszív pusztulása, amelyet a lágyszövetek gyulladásos elváltozása kísér. A definíció arra utal, hogy a bakteriális invázió eredményeként egyszerre van jelen a csontveszteség, valamint a lágyszövetek gyulladása. Másrészt Tonetti és Schmid (1994) a gazdaszervezetnek a bakteriális invázióra adott válaszreakciója szerint két csoportot különböztetett meg: a periimplantáris mucositist, ami arra utal, hogy a gyulladásos elváltozások csak a környező lágyszövetekre lokalizálódnak, illetve a periimplantitist (2. ábra), amelynél a reakció érinti a mélyebben elhelyezkedő lágyszöveteket és a környező csontot. Az utóbbi magyarázatául az szolgálhat, hogy a funkcióban lévő fogászati implantátumokat körülvevő szöveteket két egymástól élesen elkülönülő anatómiai kompartmentre lehet felosztani, amelyek mindegyike jól behatárolt funkciót tölt be. Ezek a lágyszövetek, melyek lezárják az implantátumok felé az exogén baktériumok behatolási útját, valamint a csont, ami támasztó szerepet tölt be az implantátumok számára (Esposito, M., Hirsch, J.-M., Lekholm, U. és munkatársai 1998).

Személyi tényezők
A fogászati implantátumok végső klinikai sikerét a fogászati teamen belüli kooperáció határozza meg, amelybe beletartozik a páciens is. A kezelés adott fázisaiban a team minden tagjának megvan a maga meghatározott feladata. A nem megfelelő felkészültségű orvos olyan hibákat követhet el, melyek nem teszik lehetővé a kellő esztétikai eredmény megvalósítását; s a jól képzett fogtechnikus is nagyban hozzájárul az implantációs kezelések hosszú távú sikeréhez, mind esztétikai, mind funkcionális vonatkozásban.

Szövethiány
A lágy-, illetve keményszövetek elvesztése meghatározó tényező lehet a fogászati implantáció sikerességében (3. ábra). Ahogy azt Krekeler és munkatársai (Krekeler, G., Schilli, W., Diemer, J., 1985) is felvetették, összefüggés van az implantáció sikertelensége és az implantátumfej körüli kellő szélességű keratinizált mukóza között. Ez az általuk felvetett összefüggés azon alapult, hogy a keratinizált mukóza képes a bakteriális támadásoknak, illetve behatolásnak ellenállni. Ezt az elvet szintén megerősítve Tonetti és Schmid (1994) azt állította, hogy a periimplantitis eredményeként (fertőzéses etiológia) bekövetkező késői implantátumvesztés a lágyszövetek hibás funkciójának következménye. Éppen ezért a marginális, implantátumfejet körülvevő lágyszöveteknek funkcionális barriert kell alkotniuk az orális környezet és a gazdaszervezet csontja között, lezárva a csontos implantátumoldalt a káros ágensektől, a termikus vagy mechanikus trauma elől. Az íny pusztulása folyamatos recessziót eredményez az implantátum körül, az azt követő csontpusztulással együtt. Ez az implantáció lágyszövetekre visszavezethető kudarcához vezet. Ezzel ellenkezőleg Strub és munkatársai (Strub, J., Gaberthuel, T., Grunder, U., 1991) azt állították, hogy a keratinizált mukóza vagy a dentális plakk, úgy tűnik nem mutat összefüggést az implantáció kudarcával, de jelenlétük a páciens higiénés tevékenységét elősegítheti (4. ábra). Mindamellett az esztétikai zónában a meglevő keratinizált mukóza és az implantátumon elhorgonyzott fogpótlás sikeressége közti összefüggésnek nagyon nagy jelentősége van. A leggyakoribb lágyszöveti komplikációt a lágyszövetek marginális recessziója (5. ábra) vagy egy olyan diszkrepancia jelenti, amelyet számos tényező befolyásolhat:

1. A transzmukozális komponensek biokompatibilitása, mivel ajunctionalis hám és a kötőszövet közti adhézió csak nagymértékben biokompatibilis anyagokon jön létre.
2. Az implantátumfej ismételt eltávolítása, illetve behelyezése a sejtek sérüléséhez, a biológiai szélesség megbomlásához vezet, mivel az implantátumfej ismételt becsavarozása mechanikailag károsítja acelluláris tapadási mechanizmust, és a sejtek apikális irányú migrációjához vezethet.
3. Az implantátum kapcsolódási felszínén a meglazulás rés kialakulását eredményezi, amelyben baktériumok gyűlnek fel, amik a környező szövetekbe be tudnak hatolni, továbbá a csavar hosszas meglazulása a csont pusztulását, az apikális irányú lágyszövet-migrációt aktivizálja.
4. Az izomhúzás az implantátum területén folyamatos, szünet nélküli ínyrecesszióhoz vezethet, ugyanúgy, ahogy ez a természetes fogak körül is végbemegy.
5. Az implantátum és az implantátumra helyezett implantátumfej kapcsolódásának az íny szintjéhez viszonyított elhelyezkedése, mint ahogy ajánlják is: ha az implantátum-implantátumfej kapcsolódása a gingiva szintje felett helyezkedik el, az ínyrecesszió, illetve a gingiva gyulladásos válaszreakciója nagymértékben csökken.
6. Az indokoltnál nagyobb nyíróerők tönkretehetik a marginális csontos gerincet, ez az implantátumfelszínnel való kapcsolatot csökkenti, ami következtetésképp ínyvisszahúzódást eredményez.
7. Az implantátum sima nyaki részének a csont szintjéhez viszonyított elhelyezkedése csontreszorpciót indukálhat a csontnak a sima felszínekhez való kisebb affinitása következtében, ami a tapadási apparátus lehetséges elvándorlását eredményezheti.
8. A kivehető fogsorok okozta folyamatos nyomás gingivarecessziót idézhet elő.
9. A végleges fogpótlás túl korai elkészítéséről (minimum két hónap) beigazolódott, hogy a behelyezés után ínyrecesszióhoz vezet, mivel a lágyszöveteknek az átépülés utáni stabil helyzetben kell lenniük, mielőtt a végleges koronákat behelyeznénk.
10. A második sebészi fázisban a csont kontúrozásának mértéke további csontreszorpciót stimulálhat, ami ínyrecessziót indít el.
11. Az implantátumátmérő geometriája a behelyezett implantátumfej méretéhez viszonyítva befolyásolhatja a csontszintet a platform switching útján.
12. A gyógyulási csavarok esetében az alkoholos fertőtlenítőszerek alkalmazása a sejtek vagy a periimplantáris szövetek pusztulásához vezethet, így további recesszió előidézője lehet. Másrészt a megtámasztásként szolgáló alveoláris csont elvesztése komoly komplikációkat idézhet elő a kezelés során. Adell és munkatársai (Adell, R., Lekholm, U., Rockler, B., 1981) azt állították, hogy a marginális csont magasságáért felelős mind a helyes marginális erőeloszlás, mind pedig a marginális lágyszövetek megfelelő funkciója.

Szisztémás faktorok
Olyan szisztémás faktorból, mely kezelési komplikációkat okozhat vagy elősegíti azokat, sok van:
1. Az osteoporosis gyakori, a szájüregi csontos képleteket is érintő betegség, amely befolyásolja az implantációt. A probléma a csontreszorpció és a csontképződés arányának felborulása a reszorpció javára, s a kortikális lemez vékonyabb lesz, a trabekuláris csontszerkezet pedig sokkal kevésbé kifejezett. Az előrehaladott demineralizáció kétszer gyakrabban érinti a nőket, mint a férfiakat, különösen gyakori a menopauza utáni nőknél. Nem jelent abszolút kontraindikációt az implantáció szempontjából, de befolyásolja a kezelés menetét.
2. A dohányzást az irodalom egyre gyakrabban emlegeti rizikótényezőként a lágyszövetek gyógyulása (Wakley, G. K., Baylink, D. J., 1988), a parodontium egészsége (Bergström, J., Preber, H., 1994; Grossi, S.,G., Zambon, J., Mcchtei, E. E., 1997), illetve az implantáció szempontjából. Számos ellentétes nézet létezik a dohányzás és az implantáció sikertelenségének kapcsolatáról. A modern tudomány bebizonyította, hogy a dohányzás potenciálisan fokozott rizikótényezőt jelent a fogászati implantátumok hosszú, illetve rövid távú sikeressége szempontjából (Persson, L., Bergström, J., Gustafsson, A., 2003) (6. ábra).
3. Az előzetes vizsgálatnak és a betegkiválasztási folyamatnak integrált részét kell hogy alkossa a páciens azon pszichés képességének felmérése, hogy miként viszonyul a hosszan tartó kezeléshez, illetve a gondozási programhoz. A konzultáció során az orvosnak el kell tudni dönteni, hogy a páciens alkalmas-e a hosszú távú együttműködésre. Például a fóbiás vagy nagyon anxietikus egyéneknél nagyon alacsony lehet a fájdalomküszöb, ráadásul elutasíthatják a rendszeres kontrollvizsgálatokat. Másrészt azok a páciensek, akiknek fogászati panaszai szomatizációs zavarokból származnak, lehet, hogy nem lesznek elégedettek az implantációs kezelés eredményével (Melamed, B. G., 1989).
4. A diabetes mellitus nem áll közvetlen kapcsolatban az implantáció sikertelenségével. Egy állásfoglalás kimondja, hogy a metabolikusan kontrollált diabetes mellitusos betegek esetében az implantáció nem jár nagyobb rizikóval, mint az átlagpopuláció esetében. Ugyanakkor egy csoportvizsgálat igazolta, hogy a diabeteses pácienseknél gyakrabban alakul ki fertőzés a tiszta sebfelszíneken, mint a nem diabeteseseknél (Goodson, W. H., Hunt, T. K., 1979). A fertőzési hajlam valószínűleg a vérerek fragilitására és elvékonyodására vezethető vissza, ami megváltoztatja a vérellátást. Következtetésképp a jelenlegi sebészi álláspont az, hogy a jól kontrollált diabeteses betegek nagy valószínűséggel nem jelentenek rendkívüli rizikót az operáció szempontjából, míg a nem jól karbantartott vagy nagy rizikójú pácienseknél (250 mg/dl-nél magasabb) gyakran jelentkeznek sebgyógyulási zavarok (Smith, R. A., Berger, R., Dodson, T. B., 1992). Ezért a rosszul kontrollált diabeteses páciensek sokkal súlyosabb kezelési problémákkal állítanak szembe, s esetükben ajánlatos a sebészi beavatkozás eltolása, míg a betegség megfelelően kontrollált állapotba kerül.
5. Az alkohol fogyasztása a fogászati implantációs beavatkozások szempontjából káros (Sapmpson, H. W., Perks, N., Champney, T. H., 1996; Spencer, H., Rubio, E., Indreika, M., Seitam, A., 1986), mivel negatívan hat az osteoporosisra és az osteopeniára. Ezt alátámasztják azok a vizsgálatok, amelyek arra a következtésre jutottak, hogy az alkoholfogyasztás negatív hatással van a csont egyensúlyi helyzetére, így progresszív csontpusztuláshoz vezet (Lindholm, J., Steinlche, T., Rasmussen, E. és munkatársaik, 1991), ami pedig a dentális implantátumok behelyezése szempontjából inszufficiens csontvolument eredményezhet. Egy vizsgálat (Bombonato, K., Brentegani, G., Thomazini, A. és munkatársaik, 2004), amely az alkohol fogyasztásának a hidroxiapatit-trikalcium-foszfát implantátumok körüli reparatív csontképződésre gyakorolt hatásával foglalkozott patkányok alveolusában, megállapította, hogy szignifikáns késés mutatkozott a reparatív csontképzésben az alkoholos patkányok alveolusában.

Biomechanikai és terhelési szempontok
A biomechanikai, túlterheléses és a parafunkciós szokások mind olyan kritikus tényezők, amelyek az esztétikai zónában található, implantátumon elhorgonyzott fogpótlások hosszú távú sikerét befolyásolják. Fontos bármely protetikai tervezésnél a konzolszerűen kinyúló részek megfelelő alkalmazása (English, C. E., 1993; Elaskary, A. S., Meffert, R. M., Griffin, 1999). Részlegesen fogatlan pácienseknél az implantátumfejre ható billentőerők alakulnak ki, és nagyobb húzó-nyíró erők hatnak a cementre vagy a csavaros rögzítésre, főként ha a megtámasztáshoz használt implantátumok száma nem túl nagy. Számos probléma kötődik a fogászati implantátumokon elhorgonyzott, konzolszerűen túlnyúló, szabadvégszerű elemekhez. Idetartozik a fogpótlás törése (Rangert, B., Gunne, J., Sullivan, D. Y., 1991), a deintegráció (Lekholm, U., Adell, R., Bränemark, P.-I., 1985), valamint a csont fáradása (Johns R. B., Jemt, T., Heath, M. R. és munkatársai, 1992). Egy háromtagú, egy szabad végű taggal rendelkező, két implantátumon elhorgonyzott híd esetében a hajlítónyomaték kétszer akkora is lehet, mint a végpilléres hidaknál. A szabad végre ható okkluzális erők révén az implantátum válik alátámasztássá, így axiális, rotációs és torziós erőknek van kitéve.

Megbeszélés
Az implantációs ellátás ideális kezelési terve mind a páciens szükségleteit, kívánságait, mind financiálislehetőségeit figyelembe veszi. Jelen áttekintés keretein belül az implantáció sikertelenségének különböző okait és az ehhez hozzájáruló tényezőket próbáltuk összefoglalni. Az implantátum túlterhelése (traumás okklúzió, hajlítónyomaték, excesszív szabad végek), valamint a parafunkciós szokások tekinthetők felelősnek elsődleges tényezőkként a biomechanikai jellegű implantációs sikertelenségekért. Másrészt az implantátumágynak a parodontálisan érintett fogakból származó keresztfertőződése az implantáció sikertelenségének biológiai aspektusában szerepet játszó fontos tényező. Az implantátum elvesztése általában multifaktoriális jellegű, létrejöhet egyetlen tényező vagy több tényező kombinációja révén is. A megfelelő adatgyűjtés, a páciensek visszajelzései és a pontos diagnosztikai eszközök segíthetnek a sikertelenségek okainak feltárásában (7–10. ábra).