Flexibilis (hollow fiber) sugárvezetésű ErYAG lézer alkalmazása a fogászatban, a szájsebészetben és az implantológiában

A lézerek fogászati, szájsebészeti, implantológiai alkalmazása során, a lézerek 1960-ban történt felfedezése óta eltelt több mint fél évszázad alatt, három területen különösen kedvező tapasztalatok halmozódtak fel: a lágyrészsebészet, a keményszövetek megmunkálása és a softlézer-terápia alkalmazása során. Miközben a fogászati lézerek egyre hatékonyabbak és egyre szélesebb körben nyernek alkalmazási területet a parodontológiában, az endodontiában, eljött az ideje, hogy az implantológiában is hasznosítsuk a lézerek által nyújtott lehetőségeket.

Jelen közleményünkben a Morita cég által kifejlesztett 3. generációs flexibilis (hollow fiber) sugárvezetésű ErYAG fogászati lézerberendezését (AdvErL Evo Er:YAG Laser) és a vele szerzett első tapasztalatainkat mutatjuk be.

1. ErYAG lézertechnológia

Az ErYAG lézer kibocsátott hullámhossza 2,940 nm infravörös tartományban van. Közismert előnyei közé tartozik a fogászatban, hogy szinte teljesen fájdalmatlan az alkalmazása. Ez a lézersugár a vízben nyelődik el, minden szövetet elpárologtat, melynek víztartalma van. Így hatása rendkívül felszínes, csak az első vékony rétegben nyelődik el.  A lézer okozta szöveti felmelegedés a környező szövetekben minimális (nincs égetés, ami fájna), ebből következően lényegében fájdalmatlan is egyben.

Így nemcsak a lágyrészekben előnyös a szöveti hőterhelés elkerülése, hanem az implantátumokon vagy azok környékén is, mert hatása kíméletes, és hővel nem károsítja az osszeointegrációt.

A lágyrészekben nincs elszenesedés, és összehasonlítva a CO₂-lézerrel, nincs túlmelegedés, égetés. A NdYAG és diódalézerrel szemben is különösen kitűnik, hogy jobb sebgyógyulás várható. Nem tapasztalható karbonizáció, minimális a szöveti hőstressz.

A keményszövetekben szintén nincs mélyhatás, szemben a NdYAG és diódalézerrel. Így nemcsak hogy nincs túlmelegedés, égetés, hanem nincs keményszövet-repedés és -károsodás, sem a fogakban, sem a csontban.  A lézer hatására az apatitkristályok kitörése a környező víz elpárolgásával, de elszenesedés nélkül játszódik le. Az ErYAG lézersugár nem halad keresztül a besugárzott zománc- és dentinszöveten, abban teljes mértékben elnyelődik.

Így nincs elszenesedés vagy kitörés ErYAG-besugárzáskor a zománcban, nem okoz felmelegedést.

2. AdvErL Evo Er:YAG lézer előnyös tulajdonságai

A gyártó cég – az új, harmadik generációs berendezés fontosabb fejlesztései révén kidolgozott – előnyös tulajdonságokat a következőkben foglalja össze:

– Biztonság: könnyű és flexibilis sugárvezetés, hatékony vízhűtés a végdarabokon;
– Kényelem és ergonómia: könnyű kézidarab, üreges és rugalmas sugárvezető szál, nagy választék a működő végekből;
– Infekciókontroll: steril vízzel történő hűtés, autoklávozható működő végek, kézidarabok;
– Hosszú működőképesség, tartósság: hosszú élettartam, nem csökken a teljesítmény sugárvezetés közben a szál öregedése miatt, nincs sérülékeny tükör a kézidarabban, stabil, jól szállítható, vibrációnak ellenáll.

A gyakorlati alkalmazás során a berendezés üzembe helyezése, paramétereinek beállítása, kezelhetősége – különösen, ha összehasonlítjuk más hasonló célú berendezésekkel – rendkívül egyszerű és előnyös.  Másodpercek alatt kalibrálja magát, és üzemkész állapotba kerül.

A technikai paraméterek, a pulzushossz, a teljesítmény beállítása világos jelzések alapján, gyorsan, érthető módon kivitelezhető. A biztonságot szolgálja a vezetőfény, a koaxiális kábelen vezetett hűtővíz pedig a túlmelegedés megelőzésében játszik szerepet. A kézidarabok autoklávozhatók, a hűtőfolyadék steril víz.

A kényelmes kezelést segíti az ergonomikus kézidarab, mely jó látási viszonyokat biztosít, valamint a flexibilis sugárvezetés, mely – összehasonlítva az általában artikulációs karokkal, nehézkesen vezetett ErYAG lézersugarakkal – kifejezetten könnyű mozgatást ad, és minimális sugárveszteséggel működik.

A berendezés tartósságára utal a sugárvezetés hatásossága is, mely idővel nem mutat csökkenést. A fontosabb indikációs körök között szerepel – mint a fogászati ErYAG lézerek esetében általánosan ismert – a lágyrész kezelés, fogak kezelése, csontsebészet, parodontológia, periimplantitis kezelése és az endodontia.

AdvErL Evo technológiája lehetővé teszi a precíz és hatékony kezelést, ugyanakkor ehhez a minimális teljesítménnyel dolgozó gép is elegendő. 200 mJ (milliJoule) bevált a lágyrészsebészethez, valamint a periodontális és a periimplantáris kezelésekhez. 100 mJ-nál kevesebb ajánlott az endodontiához, és a legmagasabb teljesítménykategória – a 400 mJ – a kemény szövetek kezeléséhez.

Könnyű a fényvezető rendszer, a kisméretű és könnyű fényvezető kézidarabbal rugalmas, könnyű fényvezetést, pontos működést biztosít. Nincs teljesítményveszteség a beépített tükrök elhasználódása miatt, mivel az AdvErL Evo kézidarabban – szemben más hasonló berendezésekkel – nincs tükör.

A scaler-formájú végdarab garantálja a világos rálátást a kezelt területre, szinte semmit nem takar ki az operatőr elől a kezelt területből. Ez az egyik legkülönlegesebb előnye az AdvErL Evó-nak. A vízhűtés és a levegőfúvás integrációja révén a lézervégdarabon keresztül a lézersugár zavartalanul kilép, és a szövetekre irányul, úgy, hogy közben tökéletes a hűtés. 21 különböző végdarab áll rendelkezésre a különböző feladatokhoz.

A víz és a levegő a végdarabcsúcsra pontosan érkezik spray formájában. Itt levegőfúvás van, emiatt nem szabad a lágyrészek mélyére hatolni ezzel a résszel, mert a túlzott levegőbefúvás szövetközi levegőfelhalmozódást – emphysemat – okozhat.

A következő jelölésű végdarabokkal dolgozhatunk: C: Caries tip – kavitásalakításra, CF: Corner/Curve flat tip – hajlított lapos, P: Perio tip – parodontológiai darab, PS: Pocket surgery tip – tasaksebészeti darab, R: Root tip – endodontiai darab, Brush tip – kefe.

Az új fejlesztésű végdarabok között található a PSM600T, a parodontális tasak kezeléséhez. Specialitása, hogy fémmel védett végű (TiN bevonat), speciális formai kialakítású. Előnye, hogy törésveszélye kisebb az elődeinél, és könnyebb a tasakban való kontrollja. Az előre menő sugár 100%-os, nincs oldalra szóródó része.

Ugyancsak új fejlesztésű végdarab az R600T típus. Használata: periimplant mucositis, peri-implantitis, fogkő és granulációs szövet eltávolítása során. Ennek hajlásszöge 84°, és körkörös sugárzást biztosít.

Új fejlesztés a CS600F, mely fog- és csontmegmunkálás, valamint a lágyrészsebészet során alkalmazható. Specialitása a finom spray ködképzés, megelőzi a vízrétegben a lézer elnyelődését, így gyorsabb vágást biztosít, és javítja a láthatóságot. Defókuszált módon is hatásos. Általában 0,5-1 mm távolságra tartjuk a felszíntől.

Ergonómiai fejlesztés eredménye a flexibilis lézervezetés, mely szabadabb mozgást enged a kézidarabnak, és az orvos részére 600 mm-es mozgástér áll rendelkezésre. Szinte súlytalan a kézi-darab, mindössze 5 dkg. Így pontos munkát enged. Az artikulációs karral vezetett lézerfényhez képest a Morita kézidarab kezelhetősége sokkal előnyösebb.

Érintőképernyő révén feladatokat tudunk kiválasztani, a memóriában 20 kezelési kombinációt tárol. A grafikus megoldások révén könnyű és gyors a tájékozódás, a komputer segítségével a feladatok megválasztása egyszerű.

Egyénileg állítható kézidarab tartójába mágneses rögzítést szereltek, így a készülék elmozdításkor is fixen tartja a darabot.

A berendezés komputerében levő információk pendrive-ra másolhatók, komputeren tárolhatók.

A beteggel érintkező összes alkatrész autoklávozható.

3. Klinikai alkalmazás – AdvErL Evo

Az ErYAG lézer fontosabb alkalmazási területei: periodontális tasakkezelés, peri-implantitis kezelés, lágyrész-sebészet, kemény szövetek megmunkálása, endodontia.

4. a Periodontális kezelés

Fontosabb alkalmazási módszerek: mély depurálás / szubgingivális fogkő-eltávolítás, parodontális tasakküret, abscessus incisio, nyitott küret, granulátiós szöveteltávolítás, alagútképzés.

– Mély depurálás – scaling / szubgingivális fogkő-eltávolítás.

– Az ErYAG lézerrel végzett szubgingivális fogkő-eltávolítás során előnyös a klinikumban, hogy miközben a lézer eltávolítja a smear layert a fog felszínéről, megelőzhető az újraképződés, nincs felmelegedés, mely más lézereknél van. A végdarabot könnyű a tasakba vezetni, és további előny, hogy a végdarabbal szimultán a hámbélés is eliminálható.

A kezelés során a végdarabot a foggal párhuzamosan kis lépésekben kell mozgatni, a lézersugárt a fogfelszín és a fogkő közé kell vezetni. Fontos, hogy ne „sikáljuk” a végdarabbal a gyökérfelszínt, és hogy mérjük meg a tasakmélységet kezelés előtt. 1- 2 mm-rel a tasakmélységnél rövidebben vezessük be a véget a tasakba.

– Tasak zárt küret alkalmazása (dr. Tsukui módszere)

Tradicionális technikáknál az egyik probléma, hogy ha a tasak 4 mm-nél mélyebb, akkor „vakon” kezelünk, és nem látható a kezelt felszín. Ugyanakkor lézer scalinggel akkor távolítható el a tasakhám, ha látható. A Tsukui-módszer lényege: megfelelő hely készítése a tasakban, hogy látható legyen a kezelendő felszín.

– Parodontális tasak kezelése ErYAG lézerrel

60 mJ és 20 pps frekvencia alkalmazása. A tasak mélysége 8 mm.

Az ErYAG lézeres és hagyományos gyökértisztításra (SRP Scaling and Root Planing) vonatkozóan az irodalomban a klinikai paraméterek összehasonlítására és a lézer előnyeinek vizsgálatára vállalkozott a Schwarz munkacsoport.

Megállapításuk szerint a vérzési index (BOP) 56%-ról 6 hónap múlva 13% lett a lézeres csoportban, szemben a hagyományos depurálás 52%-ról 23%-ra csökkenésével. Vagyis a lézer esetén 43%-ot, a hagyományos eszközöknél 29% csökkenést mértek.

A tasakmélység a lézer esetén 2 mm volt a hagyományos eszközök 1,6 mm-ével szemben.

A fogkőindex pedig 1,9 mm-rel csökkent a lézer csoportban, valamint 1 mm-rel a hagyományos depurálás csoportjában.

Összefoglalva a tapasztalatokat kiemelik, hogy nem marad „smear layer”, és nem szükséges kémiai smear layer eltávolítás. A lézer szignifikánsan hatásosabb volt.

– Tasakküret alkalmazása során a lézer kevésbé károsítja a fogfelszínt, mint a kézi scaler. Lejátszódik a tasak belsejének dezinfekciója, emellett kevesebb a posztoperatív fájdalom és a hiperszenzitivitás. A lézerrel a plakkeltávolítás és dez­infekció szimultán játszódik le.

Az alkalmazási technika során mozgatni kell a véget a foggal párhuzamosan vagy kis szögben, besugarazva a tasakot. Óvatos nyomással kell dolgozni, kerülni a szál törését, és a tasak aljának további mélyítését.  Ha fájdalmas a kezelés, csökkenteni kell a teljesítményt vagy a pulzus­számot.

– Abscessus megnyitásakor szimultán történik az abcessus kimetszése és dezinfekciója. A lézer használata során kevesebb a fájdalom, érzéstelenítés nélkül végezhető.

– Nyílt küret (granulomatozus szövet eltávolítása)

ErYAG lézerrel könnyű elválasztani a granulációs szövetet a csontról, és jól végezhető a törmelék eltávolítása a felszínről. A véggel a kezelési terület végig kezelhető. Kevesebb dizkomfort tapasztalható a kezelés után, mint kézi kürettálás esetén.

4. b Periimplantitis kezelése

Periimplantitis olyan irreverzibilis gyulladásos folyamat, mely az osszeointegrálódott implantátum körül alakul ki. Vezető tünete a csontveszteség, mely végül az implantátum elvesztéséhez vezethet. Összehasonlítva a periimplant mucositissel, az csak a periimplantitis korai stádiuma, mely reverzibilis gyulladásos folyamat, csontveszteség nélkül.

A periimplant mucositis az esetek mintegy 50%-ában fordul elő, a periimplantitis pedig 12-40%-ban. A periimplantitis előfordulása az irodalmi adatok szerint átlagban mintegy 10%-a az implantátumoknak, és a pácienseknek 20%-a – 5-10 évvel az implantálás után.

A periimplantitis rizikófaktorai és tünetei

Rizikófaktorok: dohányzás, erős harapás, rágónyomás, nem kezelt általános betegségek (diabetes mellitus, osteoporosis, besugárzás), periodontitis a kórelőzményben, rossz szájhigiéné, parafunctio (bruxismus), iatrogén faktorok (primer stabilitás hiánya, korai terhelés).

Jelek: a szondázási mélység folyamatos emelkedése, váladékozás a periimplantáris résből, vérzés szondázásra, a gyulladás jelei (suppuratio és plaque, fogkövek jelenléte, progresszív csontvesztés a rtg-en).

A sikeres periimplantitis kezelés előfeltételei: az implantfelszínnek sterillé kell válnia, az implant egyenetlen felszínét sterilizálni a szokásos módon nem lehet, a kezelés nem okozhat károsodást az implantátumon, az implantátum kontaminált felszínét meg kell tisztítani, a kezelés nem okozhat olyan hőemelkedést, mely az osszeointegrációt károsítja, a kezelés nem hagyhat idegen testet, maradékot az implant felszínén, az összes kóros anyag és szöveti elem kompletten eltávolítandó, melyek gyulladást okozhatnak.

Terápiás lehetőségek a periimplantitis kezelése során – az implantfelszín-dekontamináció módszerei: gyökér mechanikus simítás (sérül az implant felszíne), levegőscaler (sérül az implant felszíne), ultrahangscaler (sérül az implant felszíne), abrasio (sérül az implant felszíne), kémiai dezinfekció (kontaminált anyagok maradnak), nem ErYAG lézerek (hőkárosodás, szikrázás).

Az ErYAG lézer esetén a következő előnyök érvényesülnek: implant felszíne steril lesz, a kezelés nem okoz az implant felszínén károsodást, a felszíni contaminatio eltávolítható, nem okoz magas hőt és hőkárosodást – nem károsítja az osszeointegrációt, nem eredményez idegen testet az implant felszínén, látható a kezelési terület, minden gyulladáskeltő anyag és szövet eltávolítandó, az implant felszíne egyenetlen, de sterilnek kell lennie.

4. c Lágyrészkezelés

Általános lágyrész kezelés: gingiva lebeny resectió, mucosus cysta kezelés, extractiós üreg kürettázs, implant körüli gingiva formálás, stomatitis kezelés, koronahosszabbítás, melanin pigment eltávolítás, fém pigmentatió eltávolítás.

Gingivalebeny resectio: ErYAG lézerrel könnyű a lágyrész-resectio még a moláris régióban is, mert jó a kezelt területhez való hozzáférés. A beavatkozáshoz nem kell anesthesia, és fontos előny még, hogy nincs vagy csak alig van vérzés.

Alkalmazás során, ha nem sikerül elsőre a mélybe jutni, ismételni lehet. Nem szabad túl erősen nyomni a végdarabot. Ha a tasak a csontszint alatt van, érzésteleníteni szükséges küretázshoz. Csipesszel húzzuk a szöveteket, ha feszül, könnyebb vágni.

Frenectomia: Más eszközökhöz képest kevesebb vérzés fordul elő, mivel vágás vagy elpárologtatás közben coagulatio zajlik. Kevesebb anes­thesia szükséges, minimális a kellemetlenség, alig fordul elő utófájdalom.

Kezelési technika során nem kell erősen nyomni a végdarabot a mélybe hatoláshoz, hanem többször ismételni kell a szövet felszínén a végdarab mozgatását.

Mucosus cysta kezelés: Az ajak- és a buccaszövetek lágyak, így könnyebb lézerrel vágni, mint a szikével, nem kell nyomást gyakorolni. Ha lehetséges, meg kell próbálni a cisztát egy darabban – szakadástól mentesen – eltávolítani, így nagyobb az esély a recidiva megelőzésére. Mivel kevesebb a szövetek hőterhelése, jobbak az esélyek a szép sebgyógyulásra.

A kezelési technika során tapintással meg kell határozni a ciszta méretét. Csipesszel tartjuk a cisztát és vágjuk. Mozgatjuk a csipeszt jobbra-balra. Lassan vágjuk, amíg az egész cisztát nem látjuk. A vérzést nyomással meg lehet állítani.

Extractiós üreg kürettázs: A kezelés során a végdarabbal az alveolus minden szögletébe eljuthatunk a granulációs szövet eltávolítására.  Nem melegszik a csont, és a mechanikus tisztítás mellett deszinfekció is zajlik egyben.

A kezelési technika során lassan mozgatjuk a végdarabot, ha szükséges, kürettálunk is.

Ellenőrizzük a sinust vagy a n.alveoláris inferiort röntgennel előtte, ha közel vannak. Kontrolláljuk a vérzést nyomással.

Implant körüli ínyformázás: Fontos előnye az ErYAG lézernek, hogy a lézer biztonságosan alkalmazható az implant közelében, mert nem melegíti a csontot. A lágyrészek három dimenzióban formázhatók.

A kezelési technika során vaporizálni három dimenzióban lehet, így minden irányban formázhatók a lágyrészek. C600F vagy C800F végdarabbal lehet jól vaporizálni, többször ismételhető a lézerezés. Rögzíteni kell a lágyrészt a formázáshoz. S600T végdarabbal vághatunk, és a C600F végdarabbal formázhatjuk a lágyrészeket.

Stomatitis (canker sore) kezelés: A lézerrel gyors a kezelés, a műveletet könnyű kivitelezni. A beteg részére kevesebb fájdalom érezhető kezelés alatt és után. Defokuszáltan távolról kezdjük, majd közelítünk a felszínhez. A kezelendő felszínt le kell szárítani.  A lézerfolt méretét és a távolságot változtatni lehet. Addig lézerezünk, amíg a felület elfehéredik. Műtét után lehet egy kis posztoperatív fájdalom.

Koronahosszabbítás: A beavatkozás során gyors kivitelezésre számíthatunk, a műtétet könnyű elvégezni, és kevesebb fájdalom fordul elő kezelés alatt és után.

A kezelési technikában jó módszer a távolról kezdés, majd közelítés. Ha a felszín nedves, leszárítjuk. Addig lézerezünk, míg a felület elfehéredik. Műtét után lehet egy kis posztoperatív fájdalom.

Melaninpigment-eltávolítás: A kezelés során nincs vérzés és posztoperatív fájdalom. Könnyű a mélység kontrollja. Az alkalmazási technikában a legjobb a krém- vagy spray-érzéstelenítés. A pigment mélységének függvényében kell a teljesítményt megválasztani. A páciens diskomfortot érezhet. Végdarabot kell cserélni, ha a beteg fájdalmat jelez. A kezelést követően ellenőrizni kell, maradt-e festék. Általában nincs fájdalom.

4. d Kemény szövet-kezelés

Az ErYAG lézer a bevezetése során elsősorban a keményszövetek megmunkálási lehetőségei miatt került a figyelem középpontjába. Ez részben a fogfúrás, fogfelszínek kezelése, csontmegmunkálás területeit jelentette.

I. osztályú okkluzális caries esetén minimális beavatkozással a carieses foganyag szelektíven eltávolítható, és dezinfekció végzése is történik egyben. A beavatkozás teljes mértékben fájdalmatlan, nem jár felmelegedéssel.

III. osztályú approximális caries kezelése során ugyanazok az előnyök érvényesülnek, mint az I. osztályú caries esetében. Amennyiben a lágyrészek érintik a kavitás szélét, lézerrel ezek vérzéstől mentesen eltávolíthatók, a tömés azonnal elvégezhető.

V. osztályú és nyaki caries kezelése esetén ugyanazok az előnyök érvényesülnek, mint a III. osztályú kavitás alakítása esetén.

Torus csontállomány eltávolítása: A csont vágása hatékony a nyálkahártyán keresztül, és nincs kellemetlenség a kezelés alatt. Előnyös, hogy a lézervéget könnyen lehet a rejtettebb szájüregi részekre is vezetni.

Dentin hiperszenzitivitás kezelése: Az ErYAG lézerrel elvégezhető a dentintubulusok folyadékának a coagulatiója. A kezelés fájdalmatlan.

Csontsebészeti kezelés: A csont megmunkálása során kevesebb fájdalom és vibráció észlelhető, mint a forgóműszerek alkalmazása esetén. Kevesebb vérzés, a műtét minimális interventiót igényel, és közben a lézersugár dezinfekciót végez.

4. e Endodontiai kezelés

Új eljárás a fogászatban a lézerrel asszisztált átöblítési technológia, mely számos előnyt jelent a hagyományos, valamint a régebbi lézeres gyökérkezelési eljárásokkal szemben.

LAI (Laser Assistance Irrigation) alkalmazása során a tisztítás micro-explosióval (kavitációt okoz) történik, a folyadékdezinfekció aktiválása micro-explosióval, mellyel hatékonyan történik a biofilm és a smear layer eltávolítása.

A hagyományos eljárások – a mechanikus eszközök és a toxikus dezinfekció ágenseinek ittmaradása – a következő hátrányokat okozzák: a fertőzött törmelék teljes eltávolítása rendkívül nehéz az üregrendszerből; átlagosan a csatornában, a dentintubulusokban – a fertőtlenítő folyadékokkal szemben – a smear layerben a kórokozók több mint 30%-a életben marad; a csatornában alkalmazható szereknek limitált az antibakteriális spektruma, és limitált a tubulusokba való behatolása; a gyökértömő anyag mechanikus, konvencionális eltávolítása időigényes.

A lézerrel asszisztált endodontiai kezelés ajánlott akkor, ha az alábbiak közül egy vagy több érvényes: gennyes pulpitis, pulpa necrosis, fogak gangrénával, fogak perioapicalis lézióval 1-5 mm, periapicalis abscessus, oldalcsatornák periodontális lézióval, apex felszívódási jelei, sikertelen előző gyökértömés.

A fogászati lézerek fejlődése folyamatosan bizonyítja, hogy az egyik legsikeresebb orvosi lézeres szakterület évtizedek óta. Jellemző, hogy a megjelenő újat emocionális tényezők miatt először vagy lebecsülik, vagy messze túlértékelik, majd évek alatt kialakul a reális megítélés. Ez az ErYAG fogászati lézerek területén, az új, harmadik generációs lézerekkel, az evidenciákon alapuló fogorvosi alkalmazások közé került. Az új technikával alapvetővé vált a pontosság, a gyorsaság, a kíméletesség, a hatékonyság, a biztonságosság, és meghatározó jelentőségre tettek szert ezek az evidenciákon alapuló protokollok. A páciensek egyre inkább a fejlett technikát keresik, és látjuk, hogy a szemléletváltás törvényszerűen felgyorsult.

Dr. Gáspár Lajos