Térítésidíj-fizetési kötelezettség alapvetően két okból keletkezhet: a beteg személye miatt (például a belföldinek minősülő betegnél a tajkártya bemutatásának elmulasztásával összefüggésben, vagy az online jogviszony-ellenőrzéssel, illetve külföldinek minősülő beteggel kapcsolatban), valamint a nyújtott szolgáltatás tárgya miatt.

Cikkünkben most a beteg személye miatt jelentkező térítésidíj-fizetési kötelezettségek sorát mutatjuk be – a közfinanszírozott ellátásokra és a legalább részben közfinanszírozott szolgáltatókra koncentrálva.

Belföldinek minősülő beteg közfinanszírozott ellátása

Ahhoz, hogy valaki a társadalombiztosítás szempontjából belföldinek minősüljön, fő szabályként az állandó bejelentett magyarországi lakóhely elengedhetetlen. Az ilyen személyeknek rendelkezniük kell a taj számot igazoló hatósági igazolvánnyal (ami leggyakrabban a „tajkártya”). A közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatások igénybevételéhez ugyancsak fő szabályként a betegnek ezt be kell mutatnia. Ha ezt nem teszi: 15 napon belül ő vagy hozzátartozója utólag is bemutathatja azt, tehát azért nem lehet fizettetni a beteggel – vagy bármiféle „kauciót” kérni –, mert nincs nála az ellátásra való jelentkezéskor a tajkártya (ún. 15 napos szabály).

Ha az utólagos bemutatást is elmulasztották, és az ellátás sürgősséginek minősült, az egészségügyi szolgáltatónak meg kell próbálnia a betegtől behajtania az ellátás költségét az előzetesen szabadárasan megállapított árlista alapján történő számlakibocsátással. Amennyiben ez nem sikerül, akkor legkésőbb az ellátást követő 6. hónap 5. napjáig jelenthető az ellátás az egészségbiztosítónak a beteg rendelkezésre álló személyes adataival (amelyeket az ellátáskor a tajkártya hiányától függetlenül hitelt érdemlően igazolnia kell), a pénztár pedig a legkésőbb 60 napon belül elvégzett ellenőrzés után finanszírozza az ellátást a közfinanszírozásban elérhető díjtételek szerint (ún. utólagos finanszírozás). (A behajtás eredménytelenségének kimondásához a jogszabály nem ad támpontot: nem tisztázott, hogy elegendő ehhez a határidőre ki nem egyenlített számla, vagy jogerősen befejeződött bírósági eljárás utáni eredménytelen végrehajtás szükségeltetik-e hozzá. Az előbb említett viszonylag szűkös, mintegy 6 hónapos
határidőre figyelemmel a szerző álláspontja szerint a behajtásra vonatkozó erőfeszítések időbeli skáláján inkább az előbbi, enyhébb végponthoz közelít az elvárhatóság foka.)

Ha az ellátás nem minősült sürgősséginek, akkor érdekes módon a jogszabály nem kívánja meg az előbbiek szerinti hosszadalmas procedúrát: a beteg rendelkezésre álló személyes adatai alapján az egészségbiztosító bocsátja a szolgáltató rendelkezésére a beteg tajszámát, ami alapján az ellátás finanszírozottan jelenthető.

Ha a beteg személyes adatai sem ismertek, a lehetőségek szerint kitöltött finanszírozói adatlappal kell lejelenteni az ellátási esetet, és a pénztár a legkésőbb 60 napon belül elvégzett ellenőrzés után finanszírozza azt. Ekkor tehát térítési díj szintén nem kérhető.

Online jogviszony-ellenőrzés

A fogászati ellátásban – amennyiben az a társadalombiztosítás által finanszírozott – főszabályként kötelező az ellátásra jelentkező beteg társadalombiztosítási jogviszonyának tajszám alapján, informatikai úton történő, online jogviszony-ellenőrzése (kivétel például az iskola-, valamint az ifjúság-egészségügyi ellátás). Az ellenőrzés eredményeként az – általában a fogorvosi betegnyilvántartó és dokumentációs program moduljába integrált – informatikai rendszer az alábbiak szerint (általában színválaszokkal) reagál: A zöld színválasz a leggyakoribb: ekkor a beteg társadalombiztosítási jogviszonya rendezett, nem igényel teendőt, ellátása a megszokott módon történik.

Amennyiben kék színű választ kapunk, ez azt jelenti, hogy a taj érvényessége átmenetileg fel van függesztve, mivel az illető valamelyik külföldi EGT- tagállamban van biztosítva (például ott dolgozik, ott fizet járulékot, nem pedig Magyarországon). (EGT-tagállamok: az EU-tagállamok, valamint Izland, Liechtenstein, Norvégia, továbbá egészségbiztosítási szempontból ide kell érteni Svájcot is.) Ebben az esetben a magyar taj számot igazoló okmány (tajkártya) nem fogadható el, csak a külföldi tagállami biztosító által leggyakrabban kiadott EUCARD, vagy valamelyik különböző ellátásokra jogosító EU-nyomtatvány (például E112, S1, S2 jelűek). Az ilyen érvényes igazoló okmányt bemutató beteg esetében úgy kell eljárni, mintha külföldi lenne, és – néhány, például a csak meghatározott ellátás igénybevételére szóló, kifejezetten egészségügyi ellátás igénybevétele céljából ideutazó betegnek kiállított E112-es vagy S2-es formanyomtatvány használata kivételével – három hónapot meg nem haladó itt-tartózkodása alatt váratlanul (főszabályként beutazását követően) felmerült minden, a kezelőorvos által orvosilag szükségesnek ítélt ellátást megkaphat, vényen gyógyszer, valamint gyógyászati segédeszköz is írható számukra társadalombiztosítási támogatással. (Az „orvosilag szükséges ellátás” tágabb kör tehát, mint a bármely értelemben használt sürgősségi ellátás! Az S1 jelű nyomtatvánnyal – amelyet például egy magyarországi lakóhelyét megtartó, ám külföldi EGT-tagállamban dolgozó, ott járulékot fizető magyar állampolgárnak állít ki a külföldi biztosító – az orvosilag szükségesnél is szélesebb: teljes körű ellátás jár mindkét tagállamban.) Az így ellátott betegek után az ellátásukkor generált (alapellátásban és járóbeteg-szakellátásban – az ügyelet kivételével – a pontok alapján elszámolt) teljesítményarányos díjat kapja meg utólag a fogászati szolgáltató – azzal, hogy a kifejezetten konkrét ellátást konkrét intézménynél igénybe venni szándékozó, emiatt beutazó páciens számára kiállított S2 jelű nyomtatvány alapján a biztosítónak jelentett teljesítmények nem esnek teljesítményvolumen-korlát alá a szakellátásban. (Az egészségbiztosító egyébként az illető kötelezően megteendő bejelentése alapján szerez tudomást arról, hogy már nem belföldön fizetik utána a járulékokat, így válik a taj száma „kékké”.)

Amennyiben az online tajszám-ellenőrzés barna színű választ ad (és nem elhunyt személyről van szó): az illető betegnek egyéb okból érvénytelen a taj száma, azaz például valamelyik EGT-n kívüli országban (például USA) él tartósan (nincs is belföldön lakóhelye), így nincs Magyarországon közfinanszírozott ellátásra jogosító jogviszonya. Ilyen esetben a betegnek „in situ” térítésidíj-fizetési kötelezettsége keletkezik az előzetesen szabadárasan megállapított és kifüggesztett térítési díj szabályzat alapján, mivel erre a taj számra jelentett ellátást nem finanszírozza az egészségbiztosító. Ha adminisztratív (például OEP-adatbázisbeli) hiba miatt kaptunk barna színű választ, de a beteg egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát utóbb – az ellátás időpontjára visszamenőleg – mégis megállapítja az egészségbiztosító (és ezt a beteg utólag igazolja): az egészségügyi szolgáltatónak a barna színválasz miatt beszedett térítési díjat vissza kell fizetnie a betegnek (a beteg kérelme nyomán, a jogosultság jogerős megállapításától számított 30 napon belül), a beteg ellátását pedig az utóbb „kizöldült” taj szám alapján jelentheti az egészségbiztosítónak (a beteg jogosultságának jogerős megállapításától számított 2. hónap 5. napjáig), s így kaphat beteg után közfinanszírozást.

A piros színű választ adó online ellenőrzés jelentése, hogy az illető beteg belföldi, ezért jogviszonnyal kellene rendelkeznie, de az rendezetlen, mert például feketén dolgozik, vagy egyáltalán nem dolgozik, illetve semmilyen olyan ellátást sem kap, amin keresztül jogosultságot szerezhetne közfinanszírozott ellátásokra. Itt gyakran követnek el hibát a szolgáltatók, ugyanis ekkor sem állapítható meg térítésidíj-fizetési kötelezettség, és a pácienst feltétel nélkül el kell látni! Az ellátottat tájékoztatni kell, hogy jogviszonya rendezetlen, a www.oep.hu honlapról letölthető tájékoztató nyomtatványt át kell adni neki (aláíratni semmilyen dokumentumot nem kell), továbbá javasolni kell, hogy keresse fel a területileg illetékes egészségbiztosítási pénztárat. A piros taj szám alapján a biztosító az általános szabályok szerint finanszírozza a betegek ellátását.

Adott szolgáltatónál 14 év alatti beteg esetén a taj-ellenőrzést csak egyetlenegyszer, a beteg első alkalommal történő ellátása során kell elvégezni. (A jogviszony-ellenőrzésért egyébként díjazást kapnak a közfinanszírozott szolgáltatók.)

Belföldi egészségbiztosítási jogviszonnyal nem rendelkező, külföldinek minősülő betegek közfinanszírozott ellátása

Ad 1. A menekült, menedékes, befogadott, illetve közösségi szálláson elhelyezett személy számára – amennyiben érvényes magyar vagy más EGT- tagállami biztosítási jogviszonnyal (egészségügyi szolgáltatásra való jogosultsággal, illetve biztosítói engedéllyel) nem rendelkezik, valamint nemzetközi vagy államközi szerződés alapján ellátásra nem jogosult – állampolgárságától függetlenül alapvetően a sürgősségi ellátásokat kell térítésmentesen biztosítani.

Ad 2. Ha a páciens EGT-tagállamban biztosított: a külföldi biztosító által kiállított EUCARD-dal vehetik igénybe az átmeneti (maximum 3 hónapos) itt-tartózkodásuk során ad hoc jelleggel felmerült, orvosilag szükséges ellátásokat. Az úgynevezett 15 napos szabály rájuk is vonatkozik: az EUCARD az ellátás után is bemutatható. Ha erre nem kerül sor, megint csak kettéválik az eljárásrend a sürgősség alapján:

Ha sürgősnek minősült az EGT-tagállamban biztosított beteg ellátása, akkor az illetékes külföldi biztosítónál kell kezdeményezni, hogy igazolja vissza a beteg ottani biztosítási jogviszonyát, s ha ez megtörténik, ezen adatok alapján kaphat a szolgáltató a magyar egészségbiztosítón keresztül a magyar kondíciók szerint finanszírozást. Ha a külföldi biztosító nem igazol vissza (a visszaigazolás határideje itt sincs szabályozva): szabadáras térítési díjról kiállított számlát lehet küldeni a betegnek. Amennyiben ezt ő nem fizeti ki, akkor a belföldi betegnél ismertetett úgynevezett utólagos finanszírozási szabályok szerint kérhet finanszírozást a fogászati közszolgáltató a magyar egészségbiztosítótól. (Az e bekezdésben ismertetetteket együtt nevezik visszaigazolásos eljárásnak.)

Amennyiben nem számított sürgősnek az EGT-tagállamban biztosított beteg ellátása, a szolgáltató a szabadáras díjról a 15 nap eredménytelen leteltét követően azonnal kibocsáthat számlát, de behajtásáról magának kell gondoskodnia – nemfizetés esetén a magyar biztosítótól finanszírozásra nem számíthat. Ad 3. Ha a külföldi kliens EGT-tagállamon kívüli, államközi szerződéssel érintett ország állampolgára: útlevele bemutatásával a sürgősségi ellátások igénybevételére jogosult térítésmentesen (számukra vény térítésmentesen nem írható). Ezek az országok: Afganisztán, Angola, India, Irak, Jordánia, Koreai Népi Demokratikus Köztársaság (Észak-Korea), Koszovó, Kuba, Kuvait, Líbia, Macedónia, Mozambik, Oroszország, Szerbia, Ukrajna, Vietnam, Zimbabwe. Ha útlevelét nem tudja az ellátáskor bemutatni, és ellátása sürgősségi volt, akkor a fent ismertetett visszaigazolásos eljárás keretében van esélye a közfinanszírozott szolgáltatónak finanszírozást kapni a beteg után. Ha az előbbiek szerint nem számított sürgősséginek: a szolgáltató azonnal számlázhat, de a szabadáras díj behajtásáról magának kell gondoskodnia – meg nem fizetése esetén a magyar biztosítótól finanszírozásra itt sem számíthat.

Ad 4. Van néhány külön államközi szerződés is, amely alapján az érintett páciensek ellátása más szabályok szerint történik: Bosznia-Hercegovina (átmeneti tartózkodás során csak sürgősségi ellátás a BH/HU 111 jelű nyomtatvány alapján), Horvátország (átmeneti tartózkodás során csak sürgősségi ellátás a HR/HU111 jelű nyomtatvány alapján; itt vény támogatással nem írható), valamint Montenegró (átmeneti tartózkodás során sürgősségi ellátás a CG/HU111 jelű; illetve a munkavállaló és a vele együtt tartózkodó családtagok számára valamennyi orvosilag indokolt ellátás a CG/HU 111A jelű nyomtatvány alapján, amelyet az egészségbiztosítási pénztárnak hitelesítenie kell; itt támogatással vény ugyancsak nem írható) államokban biztosítottak.

Ad 5. Minden egyéb külföldi – például amerikai, kanadai, japán – betegnél a közfinanszírozott szolgáltató szabadáras díjai alapján azonnal számlát állít ki valamennyi ellátás esetében, sürgősségtől függetlenül (egyébként az utólagos díjfizetési kötelezettség sürgősségre való tekintet nélkül a magánellátásban is mindig igaz). Ha esetleg a számlát nem fizetik ki, és az ellátás a korábbiakban írtak szerint sürgősségi volt: elvben az úgynevezett utólagos finanszírozás keretében lehet közfinanszírozást kapnia a szolgáltatónak a beteg után. Ha az ellátás nem volt sürgősségi, akkor a szolgáltatónak a kibocsátott számla behajtásáról magának kell gondoskodnia – meg nem fizetése esetén a magyar biztosítótól finanszírozásra ugyancsak nem számíthat.

Valamennyi fenti ellátásnál igaz, hogy ha az adott, egyébként közfinanszírozott fogászati ellátásban egy belföldi betegnek a szolgáltatás jellege miatt térítésidíj-fizetési kötelezettsége keletkezne (pl. fogpótlás, fogszabályzó), ezt a külföldinek is meg kell fizetnie. Továbbá a közszolgáltató által alkalmazott díjszabályzatot a fenntartóval (állam/önkormányzat) előzetesen minden esetben jóvá kell hagyatni. Ugyancsak fontos, hogy külföldi, illetve belföldi beteg között az ugyanazon ellátásokért megállapított térítési díjak között megkülönböztetést tenni – a magyar és az európai uniós antidiszkriminációs rendelkezések, elvek alapján – fő szabályként nem lehet (és ez a tisztán magánszolgáltatókra is igaz). Sürgősségi ellátás alatt pedig ezekben az esetekben mindig az úgynevezett szűk értelemben vett sürgősséget kell érteni (lásd „Az egészségügyi ellátáshoz fűződő betegjog néhány fogászati aspektusáról” szóló korábbi cikkünket) – ilyenkor mindig utólagos a díjfizetési kötelezettség. A magyar egészségbiztosítóval úgynevezett megállapodást kötött külföldiek (akik a számukra kiállított „Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról” nevű dokumentumban taj számot is kapnak) a fogászati ellátás keretében csak sürgősségi ellátásra jogosultak.

Amennyiben a betegnek az ellátás során bármely okból térítésidíj-fizetési kötelezettsége keletkezik, de azt nem képes a helyszínen kiegyenlíteni (vagy nem köteles erre azonnal, lásd például a 15 napos szabályt), ajánlatos a távozása előtt egy jognyilatkozatot megfelelő formában és tartalommal aláíratni vele annak érdekében, hogy az egészségügyi szolgáltató biztosítsa jogos követelésének behajthatóságát. Erre egy speciális kétnyelvű, jog-, valamint bírósági illetékességet választó klauzulát is tartalmazó „Tartozáselismerő nyilatkozat” megfelelő lehet.

(Kézirat lezárva: 2012. június 11.)

A szerző által szerkesztett, aktuális hazai és európai uniós jogszabályi változásokat, bírói gyakorlatot és örökzöld témákat nem jogászok számára is érthetően, tömören, szakértői kommentárokkal felölelő egészségügyi-jogi periodika előfizethető a www.inspekcio.hu honlapon; ingyenes próbaszám a drhanti@t-email.hu címen rendelhető. Egészségügyben vállalkozóknak kínált képzésekről ugyanitt tájékozódhat.