Evidenciaalapú endodontia: Bizonyítottan elérhető eredmények
Dr. Brett E. Gilbert, Dr. Richard Mounce (USA)

Az alábbi cikk megírásával az volt a cél, bemutassuk, hogy a szakirodalomban ismertetett, illetve az evidenciaalapú endodontiai elvek alkalmazása esetén – a felhasznált anyagoktól függetlenül – kiváló klinikai eredményeket lehet elérni. Az alábbiakban bemutatásra kerülnek azok a diagnózis felállításával, csatornamegmunkálással, átöblítéssel, gyökértömés elkészítésével és koronai felépítéssel kapcsolatos főbb pontok, amelyek ismerete lehetőséget biztosít arra, hogy a primer, nem sebészi endodontiai terápia elvégzését követően, kiváló klinikai eredményeket tudjunk elérni.

Sokkal könnyebb a „szakirodalom/evidencia alapján bizonyítottan hatékony” technikák és anyagok kiértékeléséről elméleti síkon beszélni, mint ezt megtenni a gyakorlatban.  Nem tudjuk a magas evidenciaszintű publikációk alapján egyértelműen kijelenteni, hogy a meleg guttapercha alkalmazása hatékonyabb a laterál kondenzációs technikánál, és azt sem, hogy az aktivált átöblítő szerek alkalmazásával hatékonyabban lehet a gyökércsatorna-rendszert fertőtleníteni, mint a nem felmelegített átöblítő szerek passzív alkalmazásával. Ezek csak kiragadott példák a számtalan klinikai gyakorlatot érintő releváns kérdések közül. Vannak azonban olyan alacsonyabb evidenciaszintű tanulmányok, amelyek eredményei alapján elkezdhetünk új módszereket a régiekkel szemben előnyben részesíteni, de ezek nem feltétlenül tudják kétséget kizáróan bizonyítani, hogy az új technikák hatékonysága minden körülmények között meghaladja a régiekét.  Egy jó példa erre Gutarts és mtsai. tanulmánya, amelyben leírják, hogy az átöblítő szerek 1 perces ultrahangos aktivációját követően az alsó nagyőrlők meziális gyökércsatornáiban szignifikáns mértékben csökkent a szennyeződések mennyisége. A fenti állításukat szövettani eredményekkel tudták igazolni. Annak ellenére, hogy egy alacsony evidenciaszintű tanulmányról beszélünk (in vivo/ex vivo, alacsony elemszám), a benne foglalt eredmények meggyőzőek, és megfelelő módon alá tudják támasztani ennek a módszernek a mindennapi gyakorlatba történő átültetésének a jogosultságát. Sok ehhez hasonló tanulmányra fogunk még a cikkünkben hivatkozni, de ezzel egyidejűleg arra is fel akarjuk hívni az olvasók figyelmét, hogy az 1-es evidenciaszintű tanulmányok nem alkalmasak arra, hogy bizonyos eljárások vagy módszerek hatékonyságát a lehető legmagasabb szinten és minden kétséget kizáró módon igazolják.

Az egyes orvosok kezelési filozófiájától és a különböző cégekkel való viszonyától függetlenül általánosságban kijelenthetjük, hogy a jelenleg endodontiával foglalkozó szakemberek világszinten előnyben részesítik a meleg guttapercha alkalmazását és az átöblítő szerek aktiválását (ezeket a technikákat a későbbiekben részletesen ismertetjük).  Az endodontusok preferenciáit ugyancsak nagyban befolyásolják az egyéni tapasztalataik, amikor az új technikákkal elérhető eredményeket vizuális módon összehasonlítják az eddig megszokott technikák alkalmazása során elérhető eredményekkel. Ebben a cikkben megpróbálunk mértéktartóak lenni, és azokra az általánosan elfogadott kezelési célokra fókuszálni, amelyek teljesülését a szakma egyöntetűen elengedhetetlennek ítéli.

Minden kezelés megkezdése előtt – még mielőtt felemelnénk a fecskendőt – fontos, hogy a kezelés sikeréhez szükséges két legfontosabb tényezőt biztosítsuk. Ezek közül az egyik az adott fog hosszú távú megtarthatóságát és a fogazatban betöltött szerepét is figyelembe vevő komprehenzív kezelési terv, a másik pedig a tervezett beavatkozások elvégzéséhez szükséges idő. A sikeresség szempontjából elengedhetetlen, hogy a kezelést végző orvosnak elegendő idő álljon rendelkezésére, hogy a beavatkozásokat nyugodtan, a célra fókuszáltan és nagy hatékonysággal el tudja végezni. Számunkra az is magától értetődőnek tűnik, hogy egy fogorvos csak akkor kezdi meg egy fog kezelését, ha biztosan tudja, hogy az adott beavatkozás sikeres lehet, és a beavatkozás elkezdése egyértelműen páciens érdekeit szolgálja. 

Minden beavatkozást alaposan meg kell tervezni, és az elvégzésére előzetesen fel kell készülni. Ennek érdekében szükség van nagy felbontású képalkotó felvételek készítésére (röntgen, CBCT), és a páciens alapos klinikai vizsgálatának elvégzésére. Ezen vizsgálatok eredményeinek a birtokában tudjuk csak egy fog végleges diagnózisát felállítani, és a kezelések várható prognózisát megbecsülni. A kezelés megtervezése magába foglalja a páciens előzetes és részletes felvilágosítását, az adott fog restaurálhatóságának a több szempontból történő ellenőrzését (mechanikai, biológiai, funkcionális, financiális), valamint a fájdalommentes kezelés biztosítását (helyi érzéstelenítés). Ezeken felül szükség van a kezelt területre való megfelelő rálátás, megvilágítás és nagyítás biztosítására (operációs mikroszkóp). Meg kell győződnünk arról, hogy elérhetőek a kezelés során alkalmazni kívánt eszközök (rozsdamentes acélból és nikkel-titánium ötvözetből készült kézi/gépi eszközök), az átöblítés során alkalmazni kívánt folyadékok, valamint a gyökértömés elkészítéséhez szükséges anyagok és eszközök. Mindezt még a hozzáférési nyílás kialakításának megkezdése előtt meg kell tennünk. A megfelelő kezelési tervek kialakítására vonatkozó protokollok hiánya előre vetítheti az endodontiai sikertelenség lehetőségét (1-3. ábra).

Mivel a primer endodontiai ellátás evidenciaalapú kivitelezésének részletes megbeszélése egy tankönyv terjedelmét is bőven meghaladná, ezért a cikkünkben azokra a kulcsfontosságú momentumokra fókuszálunk, amelyek kiemelt jelentőséggel bírnak a sikeres endodonciai ellátás során. Arra kérjük az olvasókat, hogy alaposan tanulmányozzák az egyes bemutatásra kerülő klinikai helyzeteket, valamint a hozzájuk tartozó ismertető szövegeket, és ezek alapján próbálják megérteni az adott endodonciai elv alkalmazásának gyakorlati aspektusait. 

Legelőször a páciensek fájdalommentes kezelésének lehetőségét kell biztosítanunk. Ez a lépés elengedhetetlen a páciensek nyugalmának megőrzéséhez, ez a hatékony és biztonságos betegellátás alapfeltétele. Természetesen minden betegellátási tevékenység előtt szükség van egy alapos klinikai vizsgálat elvégzésére, csak ennek alapján tudjuk megállapítani a helyes diagnózist. Ezt követően pácienst is részletesen tájékoztatjuk a tervezett beavatkozások menetéről, valamint az ezzel járó lehetséges előnyökről és hátrányokról. A nyugodt kezeléshez szükséges fájdalommentesség biztosítása kifejezetten nehéz lehet azokban az esetekben, amikor a gyulladt fogbéllel rendelkező, alsó nagyőrlő fogakat kell kezelnünk. Ezekben a helyzetekben gyakran hasznos lehet a Gow-Gates érzéstelenítési eljárás alkalmazása, de ilyenkor az intraosseális technikák is lehetségesek (X-Tip, Dentsply Maillefer). Ezekkel a módszerekkel – az esetek nagy többségében – ki tudjuk küszöbölni a hagyományos vezetéses érzéstelenítési eljárások alkalmazásakor esetlegesen megfigyelhető hiányosságokat. A klasszikus vezetéses érzéstelenítési technikák alkalmazása nem minden esetben képes a gyulladt fogbéllel rendelkező páciensek teljes körű „érzéstelenségének” a biztosítására.

A komplex belső anatómiával rendelkező fogak ellátása sokkal egyszerűbb, ha a kezelések megkezdése előtt már részletes információkkal rendelkezünk az egyes gyökércsatornák elhelyezkedéséről és lefutásáról. Ezeket az információkat CBCT felvételek készítésével könnyen meg tudjuk szerezni, valamint a beavatkozások során egy operációs mikroszkóp segítségével ezek hitelességéről szó szerint, a saját szemünkkel is meg tudunk győződni. A nyugodt és kellően elérzéstelenített állapotban lévő pácienseken kívül kevés dolog bír akkora jelentőséggel, mint az a tény, hogy egy CBCT felvétel segítségével már a kezelések megkezdése előtt vizualizálni tudjuk a gyökércsatornák lefutását, és a kezelés során egy operációs mikroszkóp alkalmazásával vizuális kontroll alatt tudjuk tartani a kezelt területet. A CBCT-felvételek jelenleg az endodonciai célú képalkotó eljárások arany standardját jelentik. A háromdimenziós képalkotó eljárások alkalmazásának köszönhetően a valós klinikai helyzetet tudjuk megfigyelni. Az eddig hagyományosan alkalmazott kétdimenziós röntgenfelvételek alapján eddig csak megbecsülni tudtuk az anatómiai viszonyokat. Az endodontiai beavatkozások megkezdése előtt vagy alatt készített képalkotó diagnosztikai felvételek helyes értelmezésével el tudjuk kerülni a csatornabemenetek és egyéb anatómiai jellegzetességek pontos elhelyezkedésével kapcsolatos bizonytalanságokat. Ee és mtasi. egy 2004-ben tanulmányukban leírták, hogy a preoperatív CBCT-felvételek elkészítését követően az eredeti – kétdimenziós radiológiai felvételek kiértékelésén alapuló – kezelési tervek az esetek 62%-ában módosításra kerültek. A háromdimenziós képalkotó eljárásokból származó információknak köszönhetően az eredeti kezelési terv tízből hat esetben megváltozott! Ezt igen jelentős hatásnak ítéljük (4. ábra)

Számos olyan tényezőt ismerünk, amelyet figyelembe kell venni a kezelések megtervezése során. Az alábbiakban felsorolnák azokat a kérdéseket, amelyek kiemelt jelentőséggel bírnak a páciens kivizsgálása során. A páciens általános, és fogászati anamnézise, a páciens kezelhetősége és kooperációs hajlama, a kezelendő fog szájüregen belüli pozíciója és megközelíthetősége, továbbá a gyökércsatorna bemenetekre való közvetlen rálátás kialakíthatósága. Egyértelműen a kezelést végző orvos felelőssége, hogy a beavatkozások megkezdése előtt több aspektusból is megvizsgálja az adott klinikai helyzetet, és a páciens számára részletesen felvilágosítással szolgáljon az általa javasolt kezelési tervvel kapcsolatban.

A kialakításra kerülő hozzáférési nyílásnak elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy a kezelési területet vizuális és taktilis kontroll alatt tarthassuk, de nem szabad olyan méretűnek lennie, hogy túlzott mértékben meggyengítse az adott fogat. Csak annyi dentint szabad eltávolítanunk, amely elengedhetetlenül szükséges a gyökércsatornák megfelelő mechanikai feltágításához és az átöblítő szerek szabad áramlásának biztosításához. Emellett arra is kellő figyelmet kell fordítanunk, hogy a pulpaszarvakból és a fog koronai részében elhelyezkedő egyéb rejtett anatómiai  struktúrából az összes lágyszövetet és nekrotikus szövettörmeléket eltávolítsuk. Neelakantan és mtsai. megállapították, hogy csak a gyökércsatorna-bemeneteknek megfelelően elhelyezkedő foganyag eltávolítására fókuszáló és a lehető legtöbb koronai fogszövet megőrzésére törekvő hozzáférési nyílás kialakítása (orice-directed dentine conservation access design; ninja access) rendkívül jelentős mértékben csökkenti a fogbélkamrában elhelyezkedő szövettörmelék eltávolításának hatékonyságát. A fentiek figyelembevételével leginkább a józan eszünkre és az ítélőképességünkre kell hagyatkoznunk a hozzáférési nyílások kialakítása során. Minden esetben biztosítanunk kell a fogbél-kamra és a pulpa-szarvak teljes körű megtisztíthatóságát. 

A fogak anatómiai megjelenése alapján az esetek nagy többségében jól fel tudjuk becsülni, hogy mennyi idő szükséges az egyes gyökércsatornák teljes munkahosszon történő szondázásához. Ilyenkor a kis átmérőjű kézi eszközök teljes munkahosszon történő szabad levezethetőségére, azaz a path file kialakítására törekszünk. Ez a jelentős mértékben beszűkült, azaz calcificálódott gyökércsatornák esetében még több időt vehet igénybe. A calcificálódott gyökércsatornák ellátása az ultrahangos eszközök magabiztos ismeretét igényli. Tisztában kell lennünk azzal, hogy az egyes esetek ellátása során mely készülékek, és mely ultrahangos toldalékok teszik lehetővé a dentin konzervatív eltávolítását. Például egy C-alakú gyökércsatornával rendelkező alsó második nagyőrlőfog ellátása során a fúrók furkáció közelében való alkalmazása jelentős mértékben növeli egy jövőbeli fraktúra kialakulásának esélyét. Ezzel ellentétben a megfelelő ultrahangos fejek használatával lehetőségünk van a kritikus pozícióban elhelyezkedő foganyag megőrzésére és lehetővé válik a dentin rendkívüli pontossággal való eltávolítása.

Napjainkban több tucatnyi gépi tágító rendszer áll a klinikusok rendelkezésére. A szerzők egyike (BG) a Twisted File (KavoKerr) rendszert használja, míg a másik a Bassi Logic (Bassi Endo) rendszer használata mellett tette le a voksát. Azonban fontos hangsúlyozni, hogy az alkalmazott rendszer jellemzőitől függetlenül a gyökércsatorna-tágítás céljai mindig ugyanazok maradnak. Mindegy, hogy melyik rendszert használjuk, folyamatosan biztosítanunk kell a gyökércsatornák átjárhatóságát. A csatornák átjárhatóságát a gyökércsatornák szondázásától kezdve a gyökércsatorna megmunkálásának befejezéséig fenn kell tartanunk. Az endodontusok rendkívül változatos témákról tudnak szakmai vitákat folytatni. Meg tudják vitatni a reciprokmozgás során a forgómozgáshoz képest elérhető relatív előnyöket, valamint az ausztenites átalakulás kezdetét jelző optimális hőmérsékletről (ez az a hőmérséklet, amely elérését követően az egyes gyökérkezelő tűket alkotó fémes ötvözetekben megkezdődik az ausztenites és a martenzites forma közti átalakulás), és érdekes beszélgetéseket folytathatnak. Ezen felül az alakmemóriával rendelkező (controlled memory) CNC gépek által esztergált gyökérkezelő tűk és az R fázisban csavarással készült nikkel-titán (NiTi) ötvözetből készült gyökérkezelő tűk alkalmazásának előnyeiről, és számos más, ehhez hasonló érdekes és izgalmas a klinikai gyakorlatot érintő kérdéssel is foglalkozhatnak, de a mechanikai megmunkálás lényege ettől függetlenül mindvégig ugyanaz marad. A gyökércsatorna-megmunkálás alapelvei kimondják, hogy a gyökérkezelés fő célja, hogy gyökérkezelő tűk segítségével egy a gyökércsatorna-bemenetnél kezdődő és onnan a gyökércsúcs végéig tartó folyamatosan szűkülő csatornát hozzunk létre, amely lehetővé teszi az átöblítő szerek szabad áramlását. Ennek köszönhetően az átöblítő folyadékok eljuthatnak a gyökércsatornafalból kiinduló oldalcsatornákhoz, valamint a gyökércsúcs közelében elhelyezkedő ramifikációkhoz is. Ez elengedhetetlen a teljes gyökércsatorna-rendszer fertőtlenítéséhez, ami pedig kifejezett mértékben hozzájárul a hosszú távú sikeresség biztosításához. 

A gyökércsatorna-megmunkálás céljai között szerepel az eredeti csatornalefutás és a gyökércsúcsi nyílás (foramen apicale) átmérőjének és pozíciójának megőrzése. A cikkben bemutatásra kerülő esetek egyik közös jellemzője, hogy a gyökércsúcsi nyílás mérete és pozíciója minden esetben változatlan marad. Tehát nem következik be ennek az áthelyeződése, nem alakult ki zipping, és egyéb más úton sem került módosításra. Még egyszer hangsúlyoznánk, hogy a gyökércsatorna megmunkálás során arra törekszünk, hogy az eredeti csatornalefutás módosítása nélkül elérjük az apikálisan elhelyezkedő gyökércsúcsi nyílást, miközben eltávolítjuk az összes gyökércsatornában lévő szövettörmeléket, és egy szabadon átjárható, a gyökércsatornabemenettől a gyökércsúcsig folyamatosan szűkülő csatornát hozunk létre.

A feltágított gyökércsatorna végső átmérőjének és formájának lehetővé kell tennie a csatorna átöblítését és gyökértömés elkészítését. Azonban ezzel egyidejűleg arra is tekintettel kell lenni, hogy a feltágítás során ne gyengítsük meg jelentős mértékben a fogat. Gyakorlati szempontok szerint – a kezelést végző orvos kezelési filozófiájától függetlenül -, a gyökércsatorna konicitásának legalább 4%-osnak, és a legnagyobb apikális átmérőnek (a kiindulási helyzetben mért átmérő nagyságának függvényében) legalább 0,3 mm-esnek kell lennie (#30). Az alakmemóriával rendelkező NiTi ötvözetből készült gyökérkezelő tűk alkalmazásának köszönhetően ma már csak ritkán van szükség ennél nagyobb konicitással rendelkező gyökércsatornák kialakítására. Ez kifejezetten előnyös az erősen görbült, bonyolult anatómiával rendelkező apikális gyökércsatorna-szakaszok ellátása során.

Azt már korábban említettük, a gyökércsatornák szabad átjárhatóságának biztosítása a kezelés minden szakaszában kiemelt jelentőséggel bír. Ez teszi lehetővé, hogy minden esetben teljes munkahosszon tudjuk megmunkálni és átöblíteni a gyökércsatornákat. Ezzel szemben, ha a csatorna szabad átjárhatósága megszűnik, azaz a munkahosszunk megrövidül, akkor az elzáródott rész mögött nekrotikus szövetek, baktériumok és toxinok tudnak visszamaradni. Ennek a bekövetkezésére az apikális harmadban számíthatunk a legnagyobb eséllyel. Az apikálisan visszamaradt szövettörmelék az iatrogén endodontiai ártalmak egyik legfőbb okozója. Ezek közé tartozik a gyökércsatorna lefutás megváltozása, a zipping kialakulása, az átöblítő szerek periapikális térbe való kerülése, valamint gyökércsatorna-rendszer teljes körű fertőtlenítését is megakadályozhatja. 

A gyökércsatorna-rendszer megtisztítását két fázisra tudjuk bontani. A macro-fázis során a gyökércsatorna-rendszer belvilágában elhelyezkedő szövettörmelék gépi vagy kézi gyökérkezelő tűk segítségével kerül eltávolításra. A micro-fázis ezzel szemben a csatornafalakon és a dentincsatornácskákban elhelyezkedő baktériumok és biofilm antibakteriális és szövetoldó hatással rendelkező oldatokkal történő eltávolítását jelenti. 

Az sem szorul különösebb magyarázatra, hogy a gyökércsatornák mechanikai megmunkálása során miért kell a dentintörmeléket a lehető leghamarabb a fogak belvilágából eltávolítani függetlenül attól, hogy az éppen a pulpa-kamrában vagy a gyökércsatornában helyezkedik el.  Ha egy száraz, dentinforgáccsal és szövettörmelékkel teli gyökércsatornában egy NiTi ötvözetből készült tágítóval apikális irányba próbálunk haladni, akkor nagy valószínűséggel számíthatunk a csatorna elzáródására vagy eszköztörés kialakulására. Ezen fenti két szövődményen kívül, ezzel a mozdulattal a gyökércsatornák finom anatómia struktúráit (delta apicális, laterális csatornák, ramifikációk, szűkületek) is eltömhetjük, és így ezeknek a kritikus területeknek a kezelés későbbi fázisaiban történő megtisztítása sokkal nehezebbé, sőt akár lehetetlenné is válhat. Ezzel ellentétben, ha minden eszköz után átöblítjük és kis átmérőjű kézi tűkkel rekapituláljuk a gyökércsatornákat, akkor megelőzhetjük a törmelék gyökércsatornán belüli felhalmozódását, javíthatjuk az átöblítés hatékonyságát és biztosíthatjuk, hogy folyamatosan friss és elegendő aktív hatóanyaggal rendelkező átöblítő szer van a gyökércsatornákban. A mai modern geometriával rendelkező gépi tágítók, olyan kialakítással rendelkeznek, amely koronális irányba transzportálja a megmunkálás során képződő dentintörmeléket. A gépi tágítók ezen tulajdonsága is nagymértékben hozzájárul a gyökércsatornák eltömésének a megelőzéséhez.

Az egyes átöblítési protokollok között jelentős különbségeket tapasztalhatunk, de ettől függetlenül az átöblítő szerek alkalmazásának alapvető célja ugyanaz marad. Az átöblítő szereket a gyökércsatorna-rendszerben lévő szerves és szervetlen anyagok, baktériumok, biofilm és toxinok eltávolításának érdekében használjuk. A gyökércsatornák mechanikai módszerekkel történő feltágítását követően bőséges mennyiségű átöblítő szert kell a csatornák belvilágába juttatnunk. Egy áltagos eset ellátása során egy endodonciai beavatkozások végzésére specializálódott fogorvos megközelítőleg 25-50 cm3_nyi nátrium-hipokloritot (NaOCl) juttat a gyökércsatornákba. Egy nagyőrlőfog kezelése során ez a mennyiség még ennél is több lehet. Ugyanígy egy nagyőrlőfog ellátása során legalább 5 – 10 cm3 -nyi, vagy még több folyékony EDTA kerül felhasználásra.

Az endodontusok által végzett beavatkozások során jellemző a felületaktív anyagokkal kiegészített vagy fokozott hatékonysággal rendelkező átöblítő szerek használata. Például a Chlor-XTRA (Vista), a ChlorCid Surf (Ultradent) és a Hypo-Pure Pro (Kerr Endodontics), olyan gyógyszertári minőségű NaOCl oldatok, amelyek speciális felületaktív anyagokat is tartalmaznak (surfactant). Ezeknek az anyagoknak az a feladata, hogy csökkentség a felületi feszültséget és ezáltal javítsák az átöblítő szerek gyökércsatorna-falak felszínén keresztül történő penetrációjának hatékonyságát. Palazzi és mtasi. tanulmányában bizonyításra került, hogy a felületaktív anyagokkal kiegészített NaOCl nagyobb mértékben képes a csatornafalakban lévő dentincsatornácskákba penetrálni, mint a hagyományos NaOCl-t tartalmazó készítmények. A felületaktív anyagok ezen felül a NaOCl szövetoldó és oxidatív képességét is megnövelik. Ugyanakkor azt sem szabad elfelejtenünk, hogy a NaOCl kizárólag a gyökércsatorna-rendszerben lévő szövettörmelék szerves részét képes feloldani és ezért minden esetben szükség van az EDTA, egy kelátképző anyag, alkalmazására. Az utóbbi folyadékot a szervetlen anyagok, többek között a csatornafalakat borító smear layer, feloldására használjuk. 

A SmearOFF (Vista) egy olyan 17%-os EDTA-t tartalmazó készítmény, amelyben ugyancsak megtalálhatóak a különböző felületaktív anyagok, de ezeken kívül klórhexidint (egy jelentős antibakteriális potenciállal rendelkező anyagot) is tartalmaz. A SmearOFF kereskedelmi forgalomban elérhető alternatívája a QMix (Dentsply Sirona). A QMix-et (amiben a SmearOFF-hoz hasonlóan, ugyanígy megtalálhatóak a felületaktív anyagok és a klórhexidin) azonban nem szabad köztes semlegesítő átöblítés nélkül (pl.: fiziológiás sóoldattal történő átöblítés) a NaOCl-t tartalmazó Chlor-XTRA után használni. Ezzel ellentétben a SmearOFF-ot nyugodtan használhatjuk a Chlor-XTRA alkalmazását követően, és nem kell precipitátum képződés bekövetkezésére számítanunk (5-7. ábra). 

A beavatkozást végző fogorvosnak az átöblítések végzése közben folyamatosan tisztában kell lennie azzal, hogy a gyökércsatornán belül pontosan hol található az átöblítő kanül vége. Az átöblítés során használt kanül fajtáját az adott gyökércsatorna kiindulási, valamint feltágítást követően megfigyelhető belső átmérője és lefutása alapján kell kiválasztanunk. A legtöbb csatornában megfelelő lehet a 27G-s átöblítő kanülök alkalmazása, de a vékony, szűk csatornákban a 31G-s kanülök használata javasolt. A kanülök többféle csúcsi kialakítással rendelkezhetnek. Többek között találkozhatunk a tetején nyitott, az egyik oldalán nyitott, valamint mindkét oldalán nyitott végződéssel rendelkező kanülökkel is. 

A Chlor-XTRA-hoz hasonló NaOCl-t tartalmazó oldatok alkalmazásával biztosíthatjuk a baktériumok és szerves anyagok gyökércsatorna-rendszerből történő eltávolítását. A SmearOFF-hoz hasonló EDTA-t tartalmazó oldatok a szervetlen komponensek (smear layer és szervetlen szövettörmelék) eltávolításáért felelnek. Ezeket az anyagokat egy 27, vagy 30G-s kanül segítségével juttatjuk a munkahosszunk végéhez képest 2 mm-rel magasabban elhelyezkedő mélységbe. Ezzel a módszerrel biztosíthatjuk, hogy az átöblítő szerek a gyökércsatorna apikális harmadában is megfelelően ki tudják fejteni a hatásukat. Az átöblítő kanülöknek soha sem szabad az átöblítés során megszorulniuk! Az átöblítő szereket mindig passzívan juttatjuk le a kívánt mélységbe. Az átöblítő kanült minden esetben lassan és finoman vezetjük le a gyökércsatornába. Az átöblítő szerek befecskendezése során milliméteres elmozdulásokkal közelítjük meg a gyökércsúcsot. Amennyiben a gyökérkezelés során operációs mikroszkópot is használunk, akkor még jobb vizuális kontroll mellett tudjuk az átölítő szerek gyökércsatornákba való juttatását elvégezni.

Fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy a nagyobb térfogatú fecskendők (10-12 cm3) használata során nagyobb nyomást kell kifejtenünk az átöblítő szerek gyökércsatornába juttatásához, mint a kisebb térfogattal rendelkező fecskendők (3 cm3) alkalmazása esetén. A beavatkozást végző orvosnak folyamatosan tisztában kell lennie azzal, hogy aktuálisan mekkora nyomást fejt ki a fecskendőben lévő dugattyú végére. Az AutoSyringe (Vista) nevű eszköz a hagyományos műanyagból készült fecskendők alternatívája lehet. Erre a berendezésre bármely Luer-Lock végződéssel kompatibilis kanült fel lehet helyezni, és a gyökércsatornába juttatni kívánt átöblítő szer áramlási sebességét a kezelőpanelen lévő beállítások módosításával tudjuk meghatározni. Az egyik szerző (RM) rendszeresen használja ezt a készüléket az endodonciai beavatkozások végzése során (8-9. ábra).

Az átöblítő szerek aktiválása

Jelenleg számtalan módszert ismerünk az átöblítő szerek gyökércsatorna-rendszeren belül történő deponálására és aktiválására. Ezek közé tartoznak a negatív nyomást létrehozó eszközök (EndoVac, Kerr), a szonikus aktiválás (EndoActivator, Dentsply Sirona), az ultrahangos eszközök (EndoUltra, Vista), a multiszonikus aktiválás (GentleWave, Sonendo), a lézerrel történő aktiválás (PIPS, Fotona) és a mechanikai módszerekkel történő aktiválás (Finishing File, Engineered Endodontics; Bassi Clean, Bassi Endo). Az előbbiekben felsorolt aktiválási technika képes az átöblítő szerek antibakteriális hatásának javítására, és lehetővé teszi, hogy a hagyományos, passzívan történő átöblítésekhez képest jelentősen tisztább gyökércsatornákat hozzunk létre. Ezen felül az aktiválás révén képesek vagyunk a gyökércsatorna apikális harmadában a gyökércsúcs közelében elhelyezkedő légbuborékokat eltávolítani a gyökércsatornákból. Ezek a „vapour-lock” jelenségét okoznák.  A passzív átöblítési technika alkalmazása miatt a gyökércsúcs közelében létrejövő buborékok egyébként jelentős mértékben rontanák az átöblítő szerek apikális harmadban megfigyelhető penetrációs képességét. 

Az egyik szerző (BG) előszeretettel alkalmazza a negatív apikális nyomást létrehozó módszereket (EndoVac), a gyökércsatornákba juttatott átöblítő szerek ultrahangos aktiválását, míg a másik inkább kizárólag az ultrahangos eljárások alkalmazására támaszkodik (EndoUltra). Attól függetlenül, hogy éppen milyen módszerrel juttatjuk az átöblítő szereket az apikális harmadba, a lényeg az, hogy a beavatkozást végző orvos ne csak a legfeljebb szobahőmérsékletű átöblítő szerek passzív módszerekkel történő gyökércsatornába fecskendezésére hagyatkozzon, hanem, hogy ténylegesen megtörténjen az átöblítő szerek gyökércsatorna-rendszeren belüli aktivációja. Az egyes átöblítési protokollok között jelentős különbségeket találhatunk, de a fontosabb átöblítő szerek (pl.: SmearOFF és Chlor-XTRA) gyökércsatornánként történő, legalább háromszor 20 másodperces aktivációja minden esetben megfelelő lehet a hosszú távú sikeresség biztosításához (10-12. ábra).

A cikkünkben külön kitérnénk a GentleWave aktiváló rendszer tulajdonságaira. Ez a rendszer jelentős mértékben különbözik a többi aktiváló rendszer működésétől. Ez a berendezés egy zárt rendszeren keresztül, egy speciális kézidarab segítségével negatív vagy passzív nyomással multiszonikusan aktivált, gázfrakcióktól mentes oldatot juttat a gyökércsatornákba. Az eljárásnak az a célja, hogy eltávolítsa azokat a gyökércsatornákban esetlegesen kialakuló légbuborékokat, amelyek az aktiválás során átadni kívánt energia elnyelésében részt vennének. A készülék tulajdonságaira vonatkozó szakirodalomban az eljárás rendkívül hatékony gyökércsatorna-rendszer tisztító képességéről olvashatunk, de még nem jelentek meg azok a magas evidenciaszintű tanulmányok, amelyek egyértelműen igazolnák a készülék használatával együtt járó kiemelkedő gyógyulási arányt. A berendezés maga nagyjából 80 000 $-ba kerül, míg az egyszer használatos kézidarabok ára 50 és 100 $ között mozog. A szerzők kíváncsian várják, hogy a jövőben hogyan fog alakulni a készülék nemzetközi szinten történő alkalmazása. 

A cikk végén még a gyökérkezelés befejezését követő res­tauratív ellátásról is kell néhány szót ejtenünk. Szakirodalmi konszenzus figyelhető meg azzal kapcsolatban, hogy az endodonciai ellátás sikeressége nagyban függ a gyökértömés behelyezésével egy ülésben, a kofferdám izolálás mellett készült koronális zárás elkészítésétől. A cikkben bemutatásra kerülő esetek mindegyikénél megfigyelhető valamilyen, az endodonciai ellátás során kofferdám izolálás mellett készített zárás, legyen szó akár a gyökércsatorna bemeneteket záró kompozit védőrétegről, vagy teljes koronális csonkfelépítésekről.

A cikk megírása során az egyes endodonciai eszközök gyártói, vagy bizonyos anyagok forgalmazói által javasolt protokollokkal szemben a szakirodalom által alátámasztott evidenciaalapú kezelési elvek alkalmazására igyekeztünk hangsúlyt helyezni. Fontosnak tartottuk felhívni a figyelmet a helyes kiindulási diagnózis, a konzervatív hozzáférési nyílás kialakítása, a gyökércsatornák folyamatos átjárhatóságának, a csatornamegmunkáló eszközök mértéktartó konicitásának, az átöblítő szerek aktiválásának és a melegített guttaperchával történő gyökértömés készítés jelentőségére. Külön kiemeltük az endodontiai ellátás során a kofferdám izolálás mellett készített koronális zárás jelentőségét.

Forrás: Roots 2021;2 14-19