Esztétikai kompromisszum egy felső kismetsző helyére kerülő immediát implantátum esetében

A felső állcsonton, a frontális régióban történő implantálás egy állandó kihívást jelent a szakembernek, lévén, hogy az esztétikai elvárások hatványozott jelentőséggel bírnak. A restauráció során felkerülő korona harmóniája önmagában is fontos tényező, de ugyanakkor a szomszédos fogakkal, valamint az antagonistákkal is összhangban kell lennie. Mindezek mellett, tekintettel kell lenni a környező lágyrészek volumenére is, lévén, hogy ezek határozzák meg a korona klinikai hosszát, és nem utolsósorban az interdentális papilla alakjára is, hiszen kisebb-nagyobb mértékben ettől függ a végleges fogmű természetes aspektusa. Andersson és munkatársai (1) azt javasolják, hogy a korona szélét 2 mm-rel a fogíny alá helyezzük, ami viszont egyfelől helyi gyulladásokhoz vezethet, másfelől, ha az ínyszél túl vékony, abban az esetben gyakran előállhat egy retrakciós szövetválasz. A természetes fogak esetében ennek a lágyszövetekhez való viszonyát az ínytapadás mértéke, a fogmeder magassága és a parodontális szövetek vastagsága határozza meg. Hasonló kritériumokat az implantátumok esetében is megfogalmazhatunk, de szem előtt kell tartani a határoló fogak parodontális állapotát és minőségét.
Az egyfogas implantátum és a határfogak összehasonlító vizsgálatánál figyelembe kell venni a következőket:
– a klinikai hosszúságot, amely a rágóél és a fogíny széle közötti távolság,
– a meglévő, adott szélességet, amely a mezio – disztális maximális táv,
– a meglévő, kínálkozó vastagságot, amely a lágyrészek vesztibuloorális távolsága,
– a kontaktpont pozícióját, amelyet a rágóéltől a fogkorona klinikai hosszához mérünk.
Hasonló módon, nagy jelentőséggel bír az egyfogas implantátumok megítélésénél a határfogak szempontjából a lágyszövetek mértéke, valamint a parodontális és a periimplantáris tér volumene.

A lágyszövetek dimenziós értékelésénél a következőket kell figyelembe venni:
– A keratinizált nyálkahártya szélessége. Ezt parodontális szondával mérhetjük.
– A nyálkahártya vastagsága, amit ultrahangos méréssel, megközelítő pontossággal ismerhetünk meg.
– A nyálkahártya pozícióbeli viszonya a határfogakhoz képest.
– A papillák magassága, amelyet szintén a határfogakhoz viszonyítunk.
A periimplantációs és parodontális klinikai körülményeket a következők képezik:
– a szájhigiéné (amit plakkindexszel fejezünk ki),
– a lágyszövetek esetleges gyulladása,
– szondázási mélység és ínyvérzés (mindegyik implantátum, és az ezt határoló fogak esetében négy pontban mérünk: meziálisan, disztálisan, vesztibulárisan és orálisan).

Használhatunk még egy összehasonlítási módszert, amivel az egyfogas implantátum és a határfogak közötti viszonyt értékeljük, ez az ún. „vizuális önértékelés”, amely 10 fokozatú skálán értékeli a tükörben látottakat a „több mint elfogadhatatlan”- tól a „teljes mértékben elfogadható”- ig. Chang és munkatársai 1999-ben (3) 20 olyan esetet vizsgáltak, ahol egyfogas implantátum mellett ép, egészséges határfogak voltak. A korona formája és a lágyrészek rajzolata közötti vizuális eltérések minimálisak voltak, a páciensek pozitív esztétikai értékelése elérte a 96%-ot. A következő három táblázat Chang és munkatársainak értékeléseit ismerteti, az egyfogas implantátum és a határfogak összehasonlító vizsgálatára vonatkozóan. Ezen összehasonlító vizsgálatok során nyert adatok az egyfogas implantátum és a határfogak között eltéréseket is kimutattak, amelyek végső soron negatívan befolyásolhatják a kívánt esztétikai eredményt. De megállapítható, hogy a kezelés végeredménye nagymértékben függ az implantológus mesterségbeli tudásától, a beteg hozzáállásától, és nem utolsósorban attól, hogy ezek az eltérések miként jelennek meg a mosoly során. Az összehasonlítás során felmerülhet az implantált fog infraokklúziójának kérdése is. Fiatal betegek esetében szóba jöhet egy előzetes fogszabályzási kezelés lehetősége is, hogy a határfogak olyan pozíciót foglaljanak el, hogy legyen elegendő hely az implantátum számára, és megelőzzük az esetleges későbbi infraokklúziót. Fiatal betegek esetében, ha egyfogas implantátumot szeretnénk elhelyezni, a következő kritériumokra kell odafigyelni:

1. Az implantálás szempontjából nem lehetséges egy pontos kronológia megállapítása.
A maradó fogak végleges előtörése és az állcsontok maturizációja még nem elégséges érv és adat az infraokklúzió megelőzésére, mivel köztudott, hogy a határfogak – lassan ugyan, de – állandóan nőnek, felnőttkorban is.
2. A fogszabályzás akkor szükséges, ha:
a) megfelelő méretű fogközt szeretnénk elérni,
b) a nagymetszők közötti távolság pontos stabilizálása érdekében, hogy az infraokklúzió rizikóját a minimális szintre redukáljuk, c) az elért eredmények és a kívánt fogpozíciók megtartó kezelésekor, mivel csak így lehet megelőzni a recidivát.
Fiatal betegeknél az egyfogas fogimplantálást nagy körültekintéssel kell elvégezni, mert figyelembe kell venni a biológiai folyamatokat, a csontozat és a morfológiai képletek növekedésbeli változásait. Az idevágó szakirodalomban mind az in vitro, mind az in vivo tanulmányok bő tárházát találni. Létezik egy olyan tendencia, amely szerint az egyfogas implantátumok jelentik az optimális protetikai megoldást, mindez annak a tudatában, hogy a teljes fogatlanság és a részleges foghiány közötti különbségek minden szakember számára egyértelműek. Gondolunk itt elsősorban a határfogak jelenlétére, egy kimagasló esztétikai elvárásra, az okklúziós erők differenciáltságára, valamint a fogpótlás egyénre szabott formájára. Az egyfogas implantátumok alkalmazása fiatal betegek esetében elfogadott módszer a páciensek jelentős részénél, akik úgy tekintik, mint a tradicionális módszerek egy pozitív, modern alternatíváját. A hosszú távú követéses esetismertetések száma elég ritkaságszámba megy, az utóbbi időben a szakirodalom egyre több 5 éves követéses esetet adott közre. Egyes tanulmányok felhívják a figyelmet egy jelentős csontveszteségre ott, ahol megjelent egy vékony távolság a korona és az implantátum között, ami mikroinfiltrációhoz vezetett. A korona ínyszéli kiképzésének hibája lehet ennek az oka. Ez sok esetben fontosabb tényező lehet, mint az implantátum vesztibuloorális angulációja. Irodalmi adatok tükrében a csontveszteség átlagos mértéke 1,8 mm volt (0 és 3,6 mm közötti variációkkal) addig, amíg a többi, klasszikus implantátum esetében ez az érték 0,42 mm.

Az esetek jelentős többségénél a csontresorpció az implantációt követő első fázisban figyelhető meg, a későbbiekben ez a folyamat lelassul.
Az egyfogú implantátumok eseteinél megjelenő szövődmények okaiként a fogpótlás, valamint a csonk formai kialakítását jelölhetjük meg. Szerencsére ezek a komplikációk nem gyakoriak és könnyen korrigálhatók. Leggyakrabban a csavarimplantátum meneteinek fellazulása jelent gondot, és a megterhelés utáni periódusban szükségessé válik a csavar újrafeszítése. Egy 2001-ben készült tanulmányukban Mericske-Stern és munkatársai (12) 109 egyfogas implantátumról számoltak helyeztek el. Ezek közül 27 esetben történt valamilyen komplikáció, és a koronák 79%-ban megfelelőek voltak (4. táblázat).

Esetismertetés
M. V. 34 éves férfibeteg íny alá törött 1.2-vel jelentkezett a klinikánkon. A gyökérmaradvány megmentése nem kerülhetett szóba. A páciens pontos tájékoztatása után a foghúzás és immediát implantátum behelyezése mellett döntöttünk. Egy vesztibuláris muko-perioszteális lebenyt készítettünk, és elénk tárult egy jelentős vesztibuláris csonthiány. A szomszédos nagymetsző zománc-gyökércement találkozási szintje alá egy csavarimplantátumot helyeztünk el a kismetsző alveolusában. Csontpótló xenogén anyaggal töltöttük fel a fogmedret. Hat hónappal az implantátum felhelyezése után egy végleges fémkerámia fogpótlást készítettünk.

Következtetések
Egy immediát egyfogas implantátum behelyezése a friss, posztextrakciós fogmederbe, hosszú távon is bizonyítottan kiváló eredményeket produkál.
Az eljárás legjelentősebb előnye az időnyereség.
A kismértékű csontfelszívódás biztosítja a vesztibuláris csontlemez épségét, és felkínálja az implantátum ideális helyzetben való elhelyezését.
Az immediát implantátumok sikerének titka az optimális primer stabilitás.
Ennek eléréséhez három, egymástól is függő tényező szükséges: a csontsűrűség, az implantátum alakja, formája (designja) és az implantálás technikája.
A felhelyezett fogmű parodontális kiképzésének maximálisan meg kell felelnie a higiénés elvárásoknak, mind formailag, mind feszességében.
A fogíny profilja alapvetően meghatározza a fogmű sorsát.
Az irányított fogíny-regenerációt egy atraumatikus technikával érhetjük el, és így egy szabályos feszes ínyfelületet nyerünk.
A hátrányok közül elsősorban meg kell említenünk a lágyszövetek igen összetett, óvatos preparálási technikájának az igényességét. Ettől függ a szép, de legalább kielégítő esztétikai eredmény.
Másfelől előfordulhat, hogy az implantátum túlzott angulációjára van szükség a frontális zónában, aminek természetesen vannak esztétikai rizikói.
Az esztétikai kompromisszumok nemegyszer megkövetelik a rózsaszínű, kerámia ínyleplezést – a komplikált, kétes eredményű csont- és lágyrész-augmentációk helyett.
Ez utóbbi, többszörös intervenciós technikákat a betegek sem fogadják szívesen.

Irodalom
1. Andersson, B., Odman, P., Lidvall, A.M. et al: Single tooth restoration supported by osseointegrated implants results and experience from a prospective study after 2 to 3 years, Int J Oral Maxillofac Impl 10(6):702–711., 1995.
2. Avivi-Arber, L., Zarb, G.A.: Clinical effectiveness of implant supported single tooth replacement. The Toronto study, Int J Oral Maxillofac Impl 11:311–321., 1996.
3. Chang, M., Wennstrom, J.L., Odman, P., Andersson, B.: implant supported single-tooth replacements compared to contralateral natural teeth. Crown and soft tissue dimensions. Clin Oral Impl Res, 10:185–194., 1999.
4. Ekfeldt, A., Carlsson, Borgesson, G.: Clinical evaluation of single tooth restoration supported by osseointegrated implants. A retrospective study, Int J Oral Maxillofac Impl 9(2):179–183., 1994.
5. English CE: Externally hexed implants abutments and transfer devices comprehensive overview, Implant Dent 1:273-283, 1992.
6. Engquist, B., Nilson, H., Astrand, P.: Single tooth replacement by osseointegrated Branemark implants, A retrospective study of 82 implants, Clin Oral Impls Res 6(3):238–245., 1995.
7. Ericsson, I., Berglundh, T., Marinello, C.P. et al: Long standing plaque gingivitis at implants and teeth in the dog, Clin Oral Implant Res 3:99–103., 1992.
8. Jansen, J.K., Conrads, G., Richter, E.J.: Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment interface, Int J Oral Maxillofac Impl 12:527–540., 1997.
9. Jemt, T., Laney, W.R., Harris, D. et al: Osseointegrated implants for single tooth replacement, a 1 yr report from a multicenter prospective study,Int J Oral Maxillofac Impl 6:29–36., 1991.
10. Lekholm, U., Zarb, G.A.: Patient selection and preparation: In: Branemark P-I, Zarb G, Albrektsson T, editors: Tissue Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, pp 199–210., 1985.
11. Lewis, S.G.: The UCLA abutment: a four year review, J Prosthet Dent 67(4):509–515., 1992.
12. Mericske-Stern, R., Grutter, L., Rosch, R., Mericske, E.: Clinical evaluation and prosthetic complications of single tooth replacements by non-submerged implants. Clin Oral Impl Res, 12:309–318., 2001.
13. Misch, Ce.: The maxillary anterior single tooth implant aesthetichealth compromise,Int J Dental Symposia 3(1):4–9., 1995.
14. Misch, C.E., Dietsh, F.: Bone grafting materials in implant dentistry, Implant Dent 2(3):158–167., 1993.
15. Norton, M.R.: Biologic and mechanical stability of single-tooth implants: 4- to 7-year follow-up. Clin Impl Dent Rel Res, 4(3):214– 220., 2001.
16. Olsson, M., Lindhe, J., Marinello, C.P.: On the relationship between crown form and clinical features in the gingiva in adolescents. J Clin Periodontol 20:570–577., 1993.
17. Palacci, P.: Peri-implant soft tissue management: papilla regeneration technique. In Palacci P, Ericsson I, Engstrand P et al, editors: Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark system, pp 59–70, Chicago, 1995, Quintessence.
18. Saadoun, A.P., Sullivan, D.Y., Krischek, M. et al: Single tooth implant management for success, Pract Perio Rest Dent 6(3):73–82., 1994.
19. Salama, H., Salama, M.: The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects, Int Perio Rest Dent 13(4):312–333., 1993.
20. Sullivan, D.Y.: Wide implants for wide teeth, Dent Econ 84:82–83., 1994.
21. Tarnow, D.P., Eskow, R.M.: Preservation of implant esthetics, soft tissue and restorative considerations, J Esthet Dent 8(1):12–19., 1996.
22. Wannfors, k., Smedberg, J-I.: A prospective evaluation of different single-tooth restoration designs on osseointegrated implants. A 3-year follow-up of Branemark implants. Clin Oral Impl Res, 10: 453–458., 1999.
* Temesvári FOK, Implantológiai Protetika Tanszék, tanszékvezető prof. dr. Bratu E.
** Temesvári FOK, Orális Rehabilitáció Tanszék, tanszékvezető prof. dr. Matekovits Gy.