Manapság egyre fontosabbá válik az igényes megjelenés, a szép külső, a gyönyörű mosoly, melyekre a táguló lehetőségek és elérhetőség miatt is nőnek az igények. A funkcionális szempontok mellett megnőtt az esztétika fontossága, így hát szükséges tudnunk, melyek a pácienseink elvárásai, esztétikai igényei, illetve mennyire motiválhatóak egy szebb esztétikájú fogsor elérésére.

A 2016/17-es tanévben a Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztika Osztályán felmérést végeztünk, mely során a véletlenszerűen megjelenő páciensek közül egy kis létszámú populációs mintán megvizsgáltuk, mennyire elégedettek a mosolyuk és a fogaik megjelenésével, melyek a leginkább zavaró, nemtetszést kiváltó tényezők saját fogaik esztétikájával kapcsolatban. Ezen kívül felmértük a változtatásra való igényüket és szándékukat, ennek hiánya esetén annak okait. Továbbá kielemeztük az adott mintán az esztétikai szabályszerűségek meglétét, illetve azok hiányát, az esztétikai fogászat diagnosztikai elemei segítségével, és egy mosolytervező szoftver felhasználásával „ideálisabbra” változtattuk a mosolyukat.

Azonban minden esetben szem előtt tartottuk, hogy az esztétika és funkció gyakran elválaszthatatlanul összefügg egymással, így az esztétikai fogászati beavatkozásokat– legyen az direkt vagy indirekt restaurátum vagy éppen fogszabályozás –, úgy kell elvégeznie a gyakorló fogorvosnak, hogy funkcionálisan is az optimális megoldásra törekedjen. A páciensek egy extraorális és intraorális vizsgálat után kitöltöttek egy általam szerkesztett kérdőívet, melyből többek között információkat gyűjtöttem foglalkozásukról, anyagi helyzetükről, fogaik egészségével, szájhigiéniájával, megjelenésével való véleményükről, elégedettségükről, változtatási szándékukról.

 A megkérdezettek közül 8% volt maradéktalanul elégedett fogai megjelenésével, mosolya esztétikájával. A fennmaradó 92% közül a legnagyobb mértékben a sárgás fogszínt találták zavarónak, és néhányan panaszkodtak a fehér foltos (fluorosisos) fogzománcukra. A megkérdezettek 54%-a kifogásolta fogai állását, valamint alakját. Azoknál az egyéneknél, ahol diasztémás fogazatot találtam (12%), mindenkit zavart a fogai közötti rés. A frontrégióban lévő restaurátummal rendelkezők közül 67% nem volt megelégedve.

Manapság számtalan lehetőség van a fogorvosok birtokában, hogy a fogászati beavatkozás előtt szemléltesse páciensének, mit lehet kihozni a mosolyából. Egyik ilyen technika, melyet én is választottam munkám során, a számítógépes mosolytervezés. A fényképeket digitális mosolytervező szoftver segítségével (Cara Smile®, Heraeus Kulzer, Mitsui Chemicals Group, Japan) kielemeztem, és megvizsgáltam, mekkora és milyen eltérés található az esztétika szabályai szerint a harmonikus mosoly és a páciens jelenlegi mosolya között. Az esetek 100%-ában történt korrekció, mosolytervezés. A résztvevők elégedettségét, véleményét és változtatási szándékát egy második kérdőív során mértem fel, a megtervezett mosoly bemutatása után.

Ahhoz, hogy egy harmonikus mosoly elkészíthető legyen, szükséges a páciens alapos vizsgálata, a fotódokumentáció, valamint az esztétikai és funkcionális analízisek elvégzése. A következő néhány pontban az esztétikai analízis legfontosabb aspektusait szeretném bemutatni.

Faciális analízis

Arcformák

Az emberi arc rengeteg féle formában mutatkozik meg, az etnikai és nemi hovatartozás alapján számos típust különböztethetünk meg. Az arc alakját frontális irányból vizsgálva hat fő arctípust különíthetünk el: ovális, kerek, négyszögletes, trapéz, hosszúkás, fordított háromszög. Az arc formájából levezethető a fogak formája. 

Bipupilláris és interkommisszurális vonal

Frontális irányból nézve megkülönböztethetünk vertikális és horizontális referenciavonalakat. A horizontális síkban vizsgáljuk a bipupilláris (pupillák közepét összekötő egyenes) és az interkomisszurális (ajakzugokat összekötő egyenes) vonalakat.

Faciális középvonal

A vertikális síkban pedig felrajzolható az arc középvonala (a Glabella-orrcsúcs-Philtrum-Pogonium pontok összekötéséből), amely általában nem egy egyenes, hanem egy ívelt vonal, és nem szimmetriatengelye az arcnak, hiszen köztudott, hogy az arc két fele szinte sosem teljes tükörképe a másiknak. Nagyfokú vertikális diszharmónia esetén, ha a középvonal eltér az arcon, a legjobb, ha a felső ajak közepét tekintjük középvonalnak.

Archarmadok arányai

Az arcarányok vizsgálata is frontális irányból történik. A vertikális archarmadok nagysága kb. megegyezik.

Felső harmad: hajvonal-glabella;

Középső harmad: glabella-subnasale pont;

Alsó harmad: subnasale-menton pont közötti terület.

Ricketts-féle E-vonal

Laterális irányból nézve a profiltípus meghatározható. Az E-vonal az orrcsúcsot az állcsúccsal összekötő egyenes, ahol ideális esetben a felső ajak helyzete 4 mm-rel, az alsó ajak helyzete 2 mm-rel mögötte található. (1:1-hez felvételen). 

Nasolabiális szög

Az orralap és a philtrum által bezárt szög, amely normál­értéke nőknél 100-105°, míg férfiaknál 90-95° között van. A szögnek  tehát 2 összetevője van, a felső ajak inclinatiója a Frankfurti-horizontálishoz és az orrcolumella inclinatiója.

A felső ajak állása jelentősen befolyásolható a frontfogak retrusiojával/protrusiójával. 

Arc konvexitása

A Glabella-Subnasale és a Subnasale-Menton vonalak által bezárt szög alapján beszélhetünk normál (~170°), konvex (<170°) és konkáv (>170°) arckarakterről.
A profiltípus-mérések az orthodontia területén a legfontosabbak, ahol azon túl, hogy nélkülözhetetlen diagnosztikai adatokat szolgáltat, a páciens számára is szemlélteti az eltéréseket.

Dento-labiális analízis

Nyugalmi fogexpozíció

Beszéd során hány mm látható a fogakból, mely a legkönnyebben az „m” hang kimondatása után vizsgálható. Nőknél általában hangsúlyosabb, mint férfiaknál. Idősebb korban a lágyrészek fokozatos víz- és rugalmasságvesztése következtében, valamint a fogak fiziológiás vagy patológiás kopása miatt kisebb, mint fiatalabb korban. Nyugalmi ajaktartásnál a középső metszőkből átlagosan 1-5 mm látszik. 

Mosolygáskori fogexpozíció

Megadja, hogy széles mosoly során hány mm látszik a fogakból/gingivából. Vizsgálata egyszerű, a páciens egy „csííz” szó mondása során szélesen mosolyog.

Ajakvonal

Meghatározza, hogy a felső ajak alsó széle a fogakat hol metszi. Ez kialakítja a mosolygáskori és a nyugalmi expozíció mértékét. Széles mosolygás során megkülönböztetünk: mély (frontfogak kevesebb mint 75%-a látható), átlagos (amikor 75-100% mutatkozik a frontfogakból és még a fogközi papillák is láthatóak), magas (100% mutatkozik az anterior fogakból, de a gingivából maximum 2-3 mm), és megkülönböztetjük az ún. gummy smile-t vagy ínymosolyt (amikor a mosolyvonal a gingivális zenitpontokat 3-5 mm-rel meghaladja).  Az ínymosoly létrejöttében számos etiológiai tényező szerepelhet. (Rövid felső ajak, labiális hypermotilitás, a maxilla túldimenzionált vertikális fejlődése, a maxilláris fogak módosult passzív, módosult aktív eruptiója.) Túlzott ínyexpozíció esetén nagyon fontos a helyes diagnózis, hisz csak így lehet megfelelő döntést hozni az optimális kezelésről, legyen az fogszabályozás, állcsont-orthopediai műtét, ínyplasztika csontkorrekcióval vagy anélkül, lip lowering technika, ajakfeltöltés. Nyugalmi ajaktartás esetén, ha „az incizális élekből a normál értéknél több látható, a maxilla vertikális túlnövekedésére, túlzott erupcióra vagy rövid felső ajakra gyanakodhatunk. Ezzel szemben, ha az incizális élek a normális tartományon belül láthatók, akkor egy megváltozott erupciót, míg ha a láthatóság kisebb mértékű, akkor túlzott fogkopást feltételezhetünk”.

Incizális vonal

Felső nagymetszők éli részét összekötő egyenes, mely legharmonikusabb esetben párhuzamos a bipupilláris vonallal.

Incizális ív lefutása

A felső frontfogak éli részét és a premolárisok-molárisok csücskeit összekötő ív, melynek lefutása különböző lehet:

  1. lefelé görbülő (reverz); 2. egyenes; 3. enyhén felfelé ívelő; 4. erősen felfelé ívelő.

Az erőteljesebb íveltség inkább nőies, míg az egyenes lefutás inkább férfias vonásokat hordoz. Ezek a lefutású ívek azért bírnak különösen nagy jelentőséggel, hiszen gyakorlatilag virtuális görbületek, így ha csak pár tizedmillimétert változtatunk a fogak hosszúságán, így akár maszkulinabb vagy femininebb jelleg kölcsönözhető a mosolynak. Az incizális ív lefutása a legharmonikusabb esetben követi az alsó ajak legfelső élének vonalát, de ferde ajakvonal esetében ez természetesen nem számít helyes referenciának.

Buccális korridor mértéke

Buccális korridornak hívjuk mosolygáskor a rágófogak buccális felszíne és az ajakzug között látható teret. Nemcsak a fogpótlás szélessége, vagy a premoláris-moláris blokk dőlése, hanem a maxilla ajakredőhöz viszonyított antero-posterior helyzete, az arc izomtónusa, a szájnyílás mérete is befolyásolja mértékét.

Egy felmérés szerint az emberek mind a férfiak, mind a nők esetében esztétikailag kedvezőbbnek ítélik meg a minimális negatív tér jelenlétét, mint a szélesebb buccális korridort.

Gingivo-dentális analízis

Fogak formája

Esztétikai szempontok figyelembevételével a frontfogak formájára kell a legnagyobb hangsúlyt fektetni. Megkülönböztethetünk négyszögletes, ovális, háromszög alakú fogformákat, melyet a fog mesioapproximális, distoapproximális és incizális kontúrja, illetve a mesioincizális és distoincizális szöglet határoz meg.
Interproximális gerincnek, vagy más néven fényvezető barázdának hívjuk a fog labiális és approximális felszínének találkozási vonalát, mely azáltal, hogy visszaveri a fényt, módosítja a fog formájának érzékelését, tehát a fog alakját optikailag befolyásolhatjuk vele.

A fogak eredeti formáját, mind a patológiás történések (attríció, fraktúra, szuvasodások stb), mind az ezt követő fogorvosi rekonstrukció jelentősen megváltoztathatja.

Fogak mérete, arányaik

Több felmérés eredménye is bizonyítja, hogy a frontoknál az átlagos koronaszélesség/hosszúság arány kb. 75-86% között található, és nincs jelentős különbség férfiak és nők esetében.

Azt, hogy szemünkkel mekkorának érzékelünk egy fogat, meghatározza még a fényvezető barázdák helye és lefutása, az interincizális háromszögek nagysága és a fogak világossága. Természetes fogaknál is megfigyelhető jelenség, hogy a szemfogak sötétebbek és nyaki harmaduk színtelítettsége nagyobb. Ha az első metszőfog világosabb, mint a kismetsző, és még világosabb, mint a szemfog, a köztük lévő különbség kiemeli a nagymetszőt, ami által még jobban megnövelhető a dominanciája.

A fényvezető barázdákat a fog vestibuláris és approximális felszínének találkozása alakítja ki. Ezek a fényt visszaverik, tehát optikailag módosítják a fog alakját, illetve szélességét.

 Fogak tengelyállása, dőlése

A fogak koronájának inclinációja egy vertikális tengely menti dőlést fejez ki, melynek iránya lehet mesio-distális (anguláció) és vestibulo-orális (torque).

Mesio-distális dőlés szabályos esetében a koronák hossztengelyének (korona ekvátorainak metszéspontjára vetül) incizális vége mesiálisabban helyezkedik el, mint a gingivális. Harmonikus esetben a nagymetszőtől a szemfogig növekszik.

Vestibulo-orális dőlés: szabályos esetben ez a metszőfogaknál enyhén labiális irányú, míg a szem- és őrlőfogaknál általában orális irányú. 

Interincizális háromszögek

Az interincizális háromszögeknek a szomszédos fogak incizális élei közti bevágásokat nevezzük. Harmonikus esetben az incizális háromszögeknek természetes, progresszív növekedést kell mutatniuk méretben vagy mélységben a középső metszőfogtól a szemfogig. Idősebb egyéneknél a fogak éli részének fiziológiás kopása következtében ezek a háromszögek ellaposodnak.

Frontfogak restaurációja során az interincizális háromszögekkel játszva különböző hatások érhetők el. Ha mélyítjük ezeket, a fogak hegyesebbnek, ha csökkentjük a méretét, laposabbnak, téglaszerűbbnek hatnak. Ha a szögletek lekerekítettebbek, a fogak optikailag keskenyebbnek, ha élesebbek, akkor szélesebbnek látszanak.

Fogszín

Rendkívül nagy jelentőséggel bír a színmeghatározás az esztétikai fogászatban, ugyanakkor gyakran meglehetősen nehéz feladat, melyet tovább nehezíthet a különböző színkulcsok használata, a standardizálás hiánya, illetve a megvilágítás különbözősége. A fogszín kiválasztásának minősége attól függ, milyen jól tudja a szem érzékelni a részleteket. Ebben közrejátszik a környező fény mennyisége, a kontraszt és a méret. A környező fény átlaghullámhosszát színhőmérsékletnek nevezzük, a legoptimálisabb a színmeghatározáshoz az 5500 K-es fehér fény. Az emberi szem fáradása miatt az első benyomások lesznek mindig a legjobbak, így optimális, ha maximum 10 másodpercig nézzük egyfolytában a fogat, természetesen a plakk és különböző külső pigmentek eltávolítása után, enyhén nedves közegben.

A frontfogak elszíneződése sokszor komoly esztétikai problémát okozhat. Etiológiájában számos tényező szerepet játszik. Ha a fog valamelyik struktúrájában szerkezeti változás következik be, megváltozik a fényáteresztő képessége, ezáltal módosul a színe. A kiváltó okot nagyon fontos felismerni, hiszen csak így lehet kiválasztani az optimális terápiás módszert. (Extrinsic faktorok: chromogén ételek, italok, dohányzás, trauma, iatrogén elszínező faktorok; intrinsic faktorok: zománc- és dentinfejlődési rendellenességek, fluorosis, tetracyclin okozta elszíneződés stb.) 

Fogak karakterisztikája, felszíni textúrája

A felszíni textúra befolyásolja a fény és fogfelszín kölcsönhatását, így a visszavert fényt is. Attól függően, hogy simább vagy durvább a felszíne a fognak/restaurátumnak, az egyes hullámhosszokat különbözően szórja, más színhatást keltve. Ezért fontos például a front területen történő kompozittömés esetén alaposan diagnosztizálni az ilyen jellegű elemeket, és a lehetőségeinkhez képest legpontosabban utánozni azokat.

A vertikális felszíni rajzolatok elsősorban a csíralebenyek és a marginális élek kontúrjából jönnek létre. A transzverzális barázdák, az ún. perychimaták a Retzius-féle fejlődéstani striák felszíni manifesztációja.

További felszíni jelenségek még a különböző malformációk (mint a fehér pettyezettség, felszíni repedések stb.).

Gingiva egészsége

Az ép gingiva halvány rózsaszín (bár pigmentáltsága, vascularizáltsága, kollagéntartalma egyénenként változó lehet), kemény konzisztenciájú, a fogakhoz és csonthoz erősen tapadó. Az egyének kb. 50%-ánál narancshéjrajzolatot mutat. Ezeket az apró behúzódásokat a feszes íny és a csont közötti rögzítő kollagén nyalábok okozzák.

A gingiva propria szélessége egyénenként és foganként nagy variábilitást mutat, de általában a felső front régióban a legszélesebb (9-11 mm). Szélessége csökkenhet ínyrecesszió vagy a vestibulum beszűkülése miatt. A túl széles és a túl keskeny feszes gingiva is esztétikai hátrányt jelenthet.

Ínykontúr és gingivális zenitek

Az ínykontúr követi az alatta lévő csont lefutását, vékony széli részével hozzásimul a fognyakhoz a zománc-cement határ közelében. Legapicálisabb pontja, az ún. gingivális zenit, többnyire a fog középvonalától distálisan helyezkedik el a nagymetszők és a szemfogak esetében, míg a kismetszőknél legtöbbször egybeesik a fog vertikális tengelyével. A zenitek határozzák meg az íny lefutásának harmóniáját.

Kontakfelszínek

Az interdentális kontaktfelszín két szomszédos fog érintkező felületeit jelenti. Abban az esetben beszélünk interdentális kontaktpontról, ha ez az érintkezés pontszerű, vagy ha a kontaktfelszín legincizálisabb részét szeretnénk definiálni.

Klasszikusan az 50:40:30-as szabályt tekintjük harmonikusnak, azaz, hogy mekkora a kontaktfelszínek aránya az adott foghoz képest a nagymetszőtől a szemfogig. Emellett megfigyelhető, hogy az interdentális kontaktpont fokozatosan egyre apicálisabb irányba tolódik. A kontaktfelszínek megnövelésével a fog hossznövekedésének illúziója kelthető, míg csökkentésével a fog is rövidebbnek hat.

Apicális irányban való meghosszabbításával az interdentális papilla esetleges pusztulása miatt kialakuló fekete háromszögek mérete csökkenthető vele, mivel az interdentális papilla csak ott tud megfelelően kialakulni, ahol maximum 5 mm található a csontseptum és a fogpótlás apicális széle között. Azonban vigyázni kell, mert a túl hosszú interdentális („interkoronális”) kontaktfelület kedvezőtlen esztétikai hatással bírhat. („Dobozszerű” megjelenés.) 

Interdentális kitöltöttség

A háromszög alakú interdentális teret normál esetben az interdentális papilla tölti ki, melynek megléte függ az interdententális csontseptum és a kontaktpont meglététől és annak magasságától. A papilla elvesztésével a tér megnyílik, és létrejönnek az íny és a fogak/fogpótlások között az ún. fekete háromszögek. Ezek az alacsony mosolyvonalú pácienseknél nem zavaróak, viszont másoknál mosolygáskor kedvezőtlen esztétikát kölcsönöznek, és nem elfogadhatóak.

Vélemények

A változtatásokat bemutattuk a résztvevőknek. A megkérdezettek közül 80% volt elégedett a változtatásokkal, és 20% nem teljesen. Azok közül, akik elégedetlenek voltak, mindenki a túlzott szimmetriát és szabályszerűséget kifogásolta. Ők jobban preferálják a kevésbé szimmetrikus megjelenést, melyet természetesebbnek találnak.

Az elégedettek közül több mint a fele igényelné a változtatást. Azt, hogy ezt ténylegesen meg is valósítsák, a következő akadályozó tényezők merülnek fel: említették az anyagi vonatkozásokat, az időhiányt, valamint a félelmet a fogászati beavatkozásoktól és azok következményeitől.

Összegzés

Ahhoz, hogy a fogorvos a maximális esztétikai eredményt nyújthassa a páciensnek, szükség van egy gondosan felállított és helyes diagnózisra, és figyelembe véve az összes ismert tényezőt, a lehető legoptimálisabb megoldást kell kidolgozni az esztétikai szabályrendszerek segítségével. A felmérésünk alapján elmondhatjuk, hogy az esztétikai fogászati beavatkozások akadályai a páciensek részéről általában a hiányos ismeretek, a fogászati kezeléstől és kockázatoktól való félelem, valamint az anyagi megfontolások. Fontos, hogy az emberek tisztában legyenek a lehetőségeikkel, a különböző módszerekkel, valamint a kezelésekkel járó tényezőkkel és azok következményeivel, hogy így az esetleges tévhitek eloszlatásával, valós információkkal felcserélve azt, reális döntést tudjanak hozni a fogászati beavatkozásokkal kapcsolatban. 

A tájékoztatás pedig a jól felkészült fogorvos fel­adata.

Dr. Kovács Dóra

Ossza meg véleményét!

A DENTAL.HU a fogászati szakma portálja.

Az Ön véleménye, hozzászólása, aktivitása legalább olyan fontos, mint a cikk, amit elolvasott. Ossza meg a cikket ismerőseivel vagy szóljon hozzá, mondja el véleményét a Facebook oldalunkon.