Esztétika és okklúzió – Mikor kell megváltoztatnunk az okkluzális rendszert?!

Costin Marinescu
(Németország)

Absztrakt

Az okklúzió elveit 100 évnél is hosszabb időn keresztül kutatták és folyamatosan fejlesztették. A hangsúly a fogak és a fogak közötti kapcsolaton – ugyanazon az íven, az ívek között – és a közös geometrián alapul. Az okklúziót az esztétikai kezelés funkcionális integrációjának kulcsának tekintik, minden esetben figyelembe kell venni a front esztétikai fogpótlásoknál. Az elmúlt években a kutatások több adatot is szolgáltattak, amelyek megmutatták milyen hatással van a fogakra az okkluzális rendszer módosítása, és milyen implicit módon befolyásolja az esztétikai kezelés hosszú távú prognózisát. Ezek közé a tényezők közé tartoznak a légutak átjárhatósága, a nyelv mérete vagy a fej és a test testtartása. Ez a cikk két konkrét esetet mutat be: az egyikben Ryan esetében az okkluzális rendszert megőrizték, míg Sabine esetében az okkluzális rendszert megváltoztatták. Mindkét esetben a hangsúly a kopásdiagnosztikán van az izomzat és az ízületek homeosztázisával együttesen.

Bevezetés

Többszörös esztétikai értékelések és tervezési protokollok (Digital Smile Design – DSD, Smile Designer Pro, Digital Smile 3D és mások) kerültek bevezetésre a fogászati világban, és úgy tűnik, hogy nagyon népszerűvé váltak a fogorvosok körében a betegek kezelésében. A páciens és a fogorvos vizualizációs előnyei egyértelműek. Azonban ezek a rendszerek korlátozottan segítik a fogorvost az esztétikai javaslatok funkcionális integrálásában. Ezekkel a protokollokkal együtt alapos funkcionális elemzést kell végezni, amely magába foglalja a temporo-mandibuláris ízületek állapotát, a fej- és nyaki izomzat tónusát, az okkluzális rendszer meghatározását a biológiai összetevők szerkezeti integritásával (fogászati struktúrák, fogágy, csontmegtámasztás, afferens proprioceptív receptorok).

A legfrissebb kutatások még további négy adatot tartalmaznak a felső légúti átjárhatósággal kapcsolatban: 1., a vér oxigenizációjának befolyása az ízületi folyadékok kémiájára, a parafunkciók gyakorisága és időtartama, 2. valamint a genetikai és epigenetikai patológiás fejlődés hatásai, a kompenzációs képesség és következményei az esztétikai kezelés sikerében.

A Spear F. és munkatársai által javasolt jelenlegi diagnosztikai protokoll figyelembe veszi az esztétikai, funkcionális, strukturális és biológiai összetevőket (E.F.S.B.), míg a kezeléstervezés fordított sorrendben történik, mindegyik szempont kezelése egyidejűleg kerül végrehajtásra. Bár ez a folyamat viszonylag átfogónak és kidolgozottnak bizonyul, úgy véljük, hogy van egy hiányzó összetevő: az Időtartam. A múlt és a jelen az anamnézissel foglalkozik, de az adatok gyakran a patológia jelenlétére korlátozódnak, és nem korrelálnak az egyéni fiziológiával, különösen a fejlődéssel.

A genetikai meghatározottság, a környezet kölcsönhatása és a korábbi orvosi/fogászati kezelések (amelyek az epigenetikai hatások 3. kategóriájába tartozhatnak), és kiprovokálja azokat a kompenzációs mechanizmusokat, amelyek a pácienst a kompenzációs tartomány határáig vagy a patológiás területhez közelítik (ami strukturális és funkcionális degradációt eredményez). Az egyénre szabott kezelés mértékétől függően a betegek specifikus alkalmazkodóképességig 4., a provokációk hosszabb időtartamig kompenzálódnak vagy sem. A kulcskérdés, amelyre válaszolni kell az, hogy a beteg a kompenzációs tartományon belül van-e, és ha igen, a lehetséges javasolt kezelés:

1. A kompenzációs mechanizmusoknak további kihívása, de ezek még a nem-szerkezeti és funkcionális degradációs tartományon belül maradnak.

2. A kompenzációs mechanizmusok további erőltetése és az egyéni alkalmazkodási tartományon való „túltolása”, amely felgyorsult strukturális és funkcionális degradációhoz vezet.

3. A kompenzációs mechanizmusok stabilizálásával vagy javításával (szinergisztikusan) a beteg a jövőbeli egészségi kihívások esetén nagyobb mértékű alkalmazkodást tapasztal.

Az ilyen mennyiségi meghatározást nehéz megállapítani, és reméljük, hogy a további tanulmányok közelebb visznek minket a kompenzációs képességek értékelésének különböző protokolljához. Mindazonáltal a klinikusok manapság egy kritikus és szubjektív értékelést tapasztalnak a beteg kompenzációs képességeiről, és ennek megfelelően módosítják a kezelésüket – folyamatos differenciáldiagnózis. A rágórendszer jelenlegi fejlődési szakaszához vezető tényezők azonosítása, a légzési, rágási és hangképzési jellemzők lényeges információkkal szolgálhatnak a páciens specifikus biológiai kompenzációs mechanizmusainak megértésében a páciens környezetével való kapcsolatának összefüggésében.

Néha a fent említett tényezők mennyiségi meghatározása nem végezhető el, amíg a beteg meglehetősen gyors esztétikai eredményt vár el. Ezért javasoljuk egy egyszerű protokollt, amely a legfontosabb kérdésekből áll, amelyek ahelyett, hogy lehetővé tesznek egy átfogó értékelést, inkább a funkcionális és kompenzáló kockázatot értékelik. Ha válasz a három kérdés bármelyikére az „Igen”, az részletesebb értékelést és az esztétikai kezelés esetleges későbbi elvégzését jelentheti.

1. A jelenlegi strukturális károsodás (hiányzó foganyag) a kopásnak (a fogak fogak közötti érintkezésnek) vagy külső tényezőknek az eredménye? Előfordulhat, hogy mindkét feltétel egyszerre van jelen, például olyan esetben, ahol a savas erózió bruxizmussal társul. Sérült fogszerkezet trauma miatt is előfordulhat, és ebben az esetben meg kell kérdeznünk, hogy a fogszerkezet sérülése csak funkcionálisan vagy strukturálisan is érintett-e.

2. Van kompenzáló fog, parodontális, csontmigráció, és ha igen, van-e stabilizáló vagy káros strukturális/funkcionális hatása? A leggyakoribb példák közé tartoznak az alsó front fogak felgyorsult attritiója, majd ezt követő kiemelkedése, abfrakciók, a parodontális megtámasztás lokalizált hiánya, ízületi tünetek és az okkluzális traumáknak köszönhető csontelváltozások.

3. Vannak-e elváltozások a rágóizmok tónusában, mandibularis chondylus pozíciókban, a felső légutak átjárhatóságában vagy általános testtartásban, ami hosszan tartó fog a fogon érintkezéshez (naponta átlagosan több mint 20 percet) és/ vagy túlterheléshez vezethet? Egy meglehetősen gyors klinikai és fotográfiai elemzés vagy a bekopási felületek, az okkluzális érintkezések nyomása és a megfelelő időzítés fényt deríthet a fogszerkezet terhelésére és a lehetséges parafunkciókra, amelyek a gyors esztétikai kezelés kudarcát eredményezhetik.

Az 1. eset

Ryan a harmincas évei elején járó, kiváló egészségi állapotban lévő fiatalember, aki boldogtalan a mosolya miatt. Az anamnézis és a klinikai vizsgálat nem tárt fel semmilyen temporo-mandibularis ízületi vagy rágóizom-patológiát. A légúti átjárhatóság a centrális relációban megfelelő (nincs észrevehető légzési korlátozottság erőltetett légzés során). A Stop-Bang kérdőív alacsony kockázatot mutat – 0 az obstruktív alvási apnoe (OSA) esetén 5. A meglévő felső frontfogakban a kompozit tömések széli záródása elégtelen, ezeket ki kell cserélni.

A kihívás abban áll, hogy a felső fogak bal és jobb oldali részének kellemes esztétikai arányait kell létrehozni, különösen a 12-es helyére vándorolt 13-as szélességét, a 22-es csapfoghoz képest. Mielőtt bármilyen esztétikai digitális tervvel megpróbálkoztunk volna, feltettük a funkcionális kockázatértékelési kérdéseket:

3. kérdés – Válasz: Az okkluzális kontaktok eloszlása – statikus és dinamikus – több poszterior interferenciát mutat az oldalsó és előretoló mandibula mozgása során. A fotográfiai kopás analízis kismértékű kopási fazettákat mutatott: a 41-es rágóélén, a 23-as csücsök csúcsán, a 17-es diszto-palatinális csücskén, és 47-es diszto-bukkális csücskén.

A fazetták élei homályosan azt sugallják, hogy a múltbeli szorítási attrició megszűnt a jelenlegi okkluzális túlterheléssel. A klinikai vizsgálatból, az anamnézisből és a páciens több mint 6 hónapnál tovább tartó megfigyeléséből származó adatok ahhoz a következtetéshez vezettek, hogy az okklúziós kapcsolatok kiegyensúlyozatlan jellegének ellenére az aktuális funkcionális beállítás stabil, és nem vezet strukturális és funkcionális romláshoz. Az igaz, hogy egy fogszabályozási kezelés a mandibula ívében talán jobban illeszkedne a frontfogakhoz (ez előnyös a fogak parodontális egészségére, valamint jobban elősegíti az előretoló és oldalirányú diszklúzív támogatást), de ehhez a fogív kerületét növelni kellene, ami viszont a maxilla ívének megnövelését is igényelné. Ebben az esetben azonban a beteg kifogástalan szájhigiéniát tart fent és a parodontális betegség kockázata nagyon alacsony

Alacsony okkluzális kockázattal kombinálva arra a következtetésre jutottunk, hogy az esztétikai dilemma a maxilla frontterületén, csak a felső frontfogak korlátozott kezelésével oldható meg, további invazív kezelés nélkül. Csak ennél a pontnál végeztük el az esztétikai digitális mosoly tervezést, diagnosztikai wax-up és szilikonsablon készítésével. 10 Miután befejeztük az esetet, sem az okkluzális rendszert nem változtattuk meg, sem a páciens nem kapott semmilyen okkluzális védősínt.

A páciens egyéni orális egészségi kockázatbecslése alapján hat hónapos profilaktikus visszahívást állapítottunk meg. Az 1 hónapos, 6 hónapos és 5 éves követéses fotózás a kezelés szerkezeti és funkcionális stabilitását mutatja, a kiegyensúlyozatlan okklúziós rendszer ellenére (a csücsök diszklúziójának [nem érintkezés] hiánya, az oldalirányú mozgásban többszörös hátsó interferenciák és a nagy megterhelésű foltok jelenléte előretoláskor), a helyzet stabil, és a beteg okkluzális beállításának megőrzése a helyes.

2. eset

Egészséges nő a negyvenes éveinek a végén, kissé emelkedett rágóizom tónussal (tapintásra érzékeny – a kétoldali masseter 10-ből 5, a sternocleidomastoideus a mastiod benyomásánál, kétoldalt 10-es, a kétoldali anterior temporális izom 3-as a 10-ből), bal oldali TM ízületi tok laza (a reciprok kattanás a külső hallójárat ujjal való nyomásával előidézhető), TMI-en – kétoldalt a teljes mozgástartományban az ízületi fájdalom és gyulladás hiánya figyelhető meg, valamint a légutak akadálymentesek centrális relációban. A páciens a „fogak fékezettségéről” panaszkodik és a szerkezeti elemzés több fogon hiányos töméseket és az ismétlődő ideiglenes pótlásokat mutatott. Ennél a páciensnél a rágóizmok megnövekedett tónusa és a fogazat szerkezetének integritásának hiánya (1. és 3. kérdés – Igen) felveteti a további értékelés szükségességét.

A fotográfiás kopásvizsgálat és a T-Scan (Tekscan USA) centrális relációban a mandibula hárompontos harapásanalízise (Leaf Gauge, Dr. J. Long, 1973) megmutatja a posterior deflektív interferenciákat, ami kb. 2-3 mm-es előretolási csúszást okoz centrális relációban / első érintkezési pozíciótól a maximális interkuszpidációig. Az artikulátorba begipszelt minták analízisével – centrális relációban vett harapás felhasználásával – reprodukáltuk a deflektív csúszást a klinikai vizsgálat során, ami lehetővé tette a csúszásnak megfelelő kopási minták azonosítását. A kopásfelületek széle éles, ami egyidejűleg meglévő parafunkciós jelleget sugall, míg a fogak aktuális szerkezeti degradációja megfelel az erősen dekompenzált funkcionális státuszt jelölő megnövekedett izomtónusnak.

Amennyiben nem kezelik, valószínűleg további kóros állapotokhoz vezet, beleértve a fogszerkezeti és a parodontális megbetegedést, ami a TM tüneteinek súlyosbodásával jár. Azt is megállapítottuk, hogy a hátsó szegmensben a fogkopás mennyisége nem felel meg a páciens kronológiai korának, az erősen patológiás attriciós aktivitásra utal. Ezután úgy döntöttünk, hogy a páciens okkluzális rendszerét módosítani kell a centrális reláción keresztül a centrális okklúzióban lévő korai érintkezés és a deflektív csúszás megszüntetésével. A diagnosztikai wax-up csücsök és protrúziós vezetése a hátsó interferencia hiányát mutatta. Az új okklúziós sémát először egy teljesen beállított felső sínnel teszteltük, és a beteg nagyon jól fogadta a deflektív kontaktus hiányát. Az okklúzió vertikális dimenzióját (VDO) fokozatosan csökkentettük a sínen, hogy a lehető legközelebb kerüljön a kezelt VDO-hoz.

A fogak előkészítése után a diagnosztikai wax-up-oknak megfelelően megterveztük és kifaragtuk az ideiglenes pótlásokat (Anax-CAD Temp, Anaxdent Germany). A páciens megint nagyon jól fogadta az új okkluzális beállítást, a normális izomtónust és a parafunkció hiányát. A Stop-Bang kérdőív eredménye az ideiglenesek hordása közben változatlanul maradt az eredeti alacsony kockázatú – 0 az Obstruktív Alvási Apnoe (OSA) esetében. A páciens néhány éjszakán át kapott egy csuklón hordható pulz-oximétert, amely még megbízhatóbb adatokat nyújtott nekünk az új okkluzális rendszer és a légutak átjárhatósága közötti esetleges konfliktusról.

Az ideiglenes több mint egy hónapig maradt fenn eseménytelenül, majd teljes kerámiarestaurációk elkészítésével folytatódtak az ültetések. Az okklúziót T-Scan (Tekscan USA) harapásanalízissel hoztuk egyensúlyba, és videóval rögzítettük a mandibula mozgását a protrúziós és laterál mozgások során. A videó a T-Scan kontakt időzítéssel történő rögzítéssel azonosítja azokat a speciális ellenállási zónákat és zavart útvonalakat, amelyek a parafunkcionális triggereket alkotják.

Sabine esetében az okklúziós rendszer megváltozása szükséges volt, és nagyon hasznosnak bizonyult, a páciens szubjektív módon körvonalazza: „A gyönyörű mosolyom mellett nincs több fejfájásom és nyaki izomfeszülésem. Nagyszerűen érzem magam!”

Következtetések

A funkcionális kérdésekre adott válaszok segítenek meghatározni a funkcionális / szerkezeti kockázatok mértékét, és meghatározni az esztétikai kezelések előtti mélyebb diagnosztikai igényeket. Úgy érezzük, hogy csupán a fenti kérdések megválaszolásával az esztétikai kezelések kiszámíthatósága nagymértékben javítható, vagy akár az invazív foganyag eltávolítása elkerülhető olyan strukturálisan minimálisan invazív eljárások alkalmazásával, mint például a fogszabályozó fogmozgatás az optimalizált okkluzális terhelés eloszlatása céljából. Ha lehetséges, a sínterápia és ragasztott kompozit anyagokkal a próba-okklúziós terápia felbecsülhetetlen értékű lépések lehetnek a funkcionális kockázat és az okkluzális terápia szükségességének megerősítésében, mielőtt teljes kopásálló kerámiát alkalmaznánk. Ugyanígy a beteg a kezelésre adott kompenzációs képességének nagyobb kiszámíthatóságát is el lehet érni.