Endodontia versus implantológia: kezelni vagy implantálni?

Köztudott, hogy a fogbélkezelés az a fogászati beavatkozás, amelynek során a beteg pulpát eltávolítjuk a pulpakamrából, illetve a gyökércsatorna- rendszerből, majd az utóbbit betömjük, lezárjuk az erre kidolgozott tömőanyaggal és módszerekkel. Az implantátum pedig egy alloplasztikus anyagból előállított rendszer, amely sebészeti beavatkozás során a fogatlan állcsontba helyezve protetikai infrastruktúrát biztosít. Eseteink többségében nem a helyes kezelési forma kiválasztása okoz nehézséget, hanem a beteg fog menthetetlennek nyilvánítása. „Egy kétséges, helytelen endodontiai kezelés helyett inkább egy azonnali implantátum” – hangzik Schoeder posztulátuma 1983-ból. Most 2010-et írunk, ezért tekintsük át röviden, hogy mi változott a jelzett szakterületeken az utóbbi húsz évben. A probléma tárgyalása Az endodontia fejlődése során napjainkig teljesen átértékelődtek a kezelési módszerek, technikák, gondolunk itt a Ni-Ti kézi és forgó műszerekre, az új generációs apexlokátorokra, az új gyökértömési technikákra (anyagok, módszerek), a mikroszkópos endodontiára, valamint a mikrosebészeti endodontia komplex fogalomkörére. Ezzel párhuzamosan rohamos fejlődésnek indult a modern implantológia is, amely az anyag, illetve technika tekintetében átértékelte a felszíni kezelést, a csontpótló anyagokat, a protetikai eljárásokat, és amelynek sikeressége – az orvosi-sebészi kezelési technikák biztonságosabbá válásával – napjainkban immár megkérdőjelezhetetlen. Az elmúlt években mind a szakirodalom, mind az orvosi gyakorlat nyilvánvalóvá tette, hogy hosszú távon nem létezik különbség az implantátumok, illetve a gyökérkezelt fogak sikeressége között.

Ezt bizonyítja, hogy 0,6 millió implantátumot helyeztek be az Egyesült Államokban, ugyanakkor 17 millió gyökércsatorna-kezelést végeztek, amiből 9% sikertelen volt. Például az elmúlt nyolc év alatt majdnem 1,5 millió fogbélkezelt fogat vizsgáltak meg (Salehrabi és Rotstein). Kezelünk vagy extrahálunk? Reális endodontiai ellenjavallatok lehetnek egy protetikailag használhatatlan fog esetében: az elégtelen parodontális terhelés, a korona/gyökérhossz kedvezőtlen viszonya, az íny alatti vagy furkációs káriesz, illetve a hosszanti, függőleges gyökértörés. „Hamis” ellenjavallatok lehetnek: az eltörött munkaeszköz hátramaradása a gyökércsatornában, a kalcifikálódott gyökércsatornák, a váratlan anatómiai csapdák (görbe gyökerek), ebből adódóan a nehéz újrakezelés, valamint a kiterjedt periapikális léziók. Megjegyzendő, hogy különleges esetekben, például a páciens életkorát, általános egészségi állapotát vagy terhességét tekintve nem ellenjavallják a gyökérkezelést. Mikor nem implantálhatunkazonnal? Az azonnali implantálás sikerét meghiúsíthatja a fennálló fertőzéses állapot, az implantátum beborításához szükséges lágyszövet hiányos mérete, illetve ennek túl feszes eldolgozása membrán és csontpótló anyagok használata esetén. Hasonlóan az implantátum elvesztéséhez vezethet, ha az extrahálás után az alveolus-implantátum közötti rés nagyobb mint, 2 mm. A parodontálisan érintett fogak helyére behelyezett implantátumok esetében nagy sikertelenségi arányról számolnak be a szakirodalomban is (Rosenquist, Grunder, Polizzi). Miért és mikor javallt az endodontiai kezelés? Általában minden fog, a nagymetszőtől a harmadik nagyőrlőig (bölcsességfog), potenciálisan kezelhető (Ingle). Az endodontiai kezelésben részesült fogak évekig megmaradnak a fogívben előrehaladott diabétesz vagy xerostomia esetén, de az implantálásra ellenjavallt, általános, rendszerbetegségekben szenvedő páciensek esetében is.

Az implantátumoknál az ínytapadás gyengébb minőségű, mint az endodontiai kezelésen átesett fogak esetében. Az endodontia javára írható az is, hogy kézenfekvő, praktikus és takarékos eljárás. Ugyanakkor többnyire vízszintes gyökértörés esetén is életképes marad a pulpa, a fogak pozitívan reagálnak a gyökérkezelésre (Cvek, Andreasen). Miért implantálhatunk azonnal? Az azonnali implantátumok melletti nyomós érv, hogy egy extrahált fog alveolusának gyógyulása idején a csontállomány kezd leépülni. Ugyanis az első 6–12 hónapban vízszintes síkban (V–O) 5–7 mm csontot veszítünk, vagyis a csonttaréj vastagságának 50%-át, függőleges síkban pedig a csontleépülés 2,0–4,5 mm lehet. Az azonnali implantálás kétféle lehet: foghúzás után az ugyanabban az időpontban eltávolított fog alveolusába helyezzük az implantátumot, vagy a késleltetett immediát implantálás esetén 30–60 nappal az extrahálás után, a csont leépülésének kezdetekor. A késői implantálás során a csont regenerálódásának stabilizálása hónapokkal vagy évekkel a foghúzás után fejeződik be. Csontpótlásra csak abban az esetben van szükség, ha az alveolusnak legalább egy fala megsérül, viszont ha extrahálás után nem implantálunk azonnal, jobb lemondani a csontpótlásról, mivel a csontpótló hatására keletkezett csontszövet nem a legmegfelelőbb, így az implantálás sikerességét negatívan befolyásolhatja (Adriaens, Van der Stede). A 2 mm-nél kisebb csontsérülések esetén alkalmazható a spontán csontgenerálás és osszeointegráció, viszont, ha a sérülés nagyobb, mint 2 mm, augmentáció (csontpótlás) ajánlatos (Wilson, Jr.).

A komplikációkkal terhelt (fertőzött) periapikális tér nem befolyásolja különösebben az implantátumok csontba való beépülését, ugyanakkor nincsen figyelemre méltó különbség a fertőzött vagy az egészséges alveolusba helyezett implantátum között (European Association of Osseointegration). Más kutatások viszont rámutattak arra, hogy számos fertőzéses esetnél az alveolusban nagyméretű csontfelszívódás is tapasztalható. A páciens a kezeléssel együtt járó fájdalmat tévesen azonosítja az endodontiai kezeléssel, viszont tudnunk kell, hogy az implantálás könnyűtől közepesig terjedő fájdalommal és stresszhatással jár együtt (Hashem et al.). A kezelés utáni szövődmények száma – a szakirodalomból ismert esetek szerint is – ötször nagyobb implantálásnál, mint endodontiai kezeléseknél (Doyle). Az endodontiai kezelések után jelentkező szövődmények az első három évben jelentkezhetnek. Ennek ellenére a sikeresség szempontjából a gyökérkezelt fogakra helyezett fogművek javára dől a mérleg az implantátumokra helyezett fogművekkel szemben. Az endodontiai újrakezelések sikere az esetek helyes felmérésétől, kiválasztásától, valamint a szövődmények súlyosságától függ.

Az esztétikai értékelés szempontjából a gyökérkezelt fogak javára billen a mérleg, ezért komolyan kell venni, hogy megtartsuk a fogat, ha ezt, amennyiben szükséges, periapikális sebészettel is el tudjuk érni. Az esztétikai sikertelenség az implantátumok esetében nagyobb a frontális fogaknál, ugyanis a papilla 5–20%-os sorvadást mutathat (Chang). A helytelen implantálási szög, valamint a fekete háromszögek negatívan befolyásolhatják az esztétikai hatást. A fentebb ismertetett kezelési eljárások költsége nem utolsó szempont a páciens számára, ugyanis egy implantálás + korona (egyéb sebészeti beavatkozás nélkül, mint például a csontpótlás) 70–400%-kal drágább, mint egy gyökérkezelés + korona (Moiseiwitsch és Caplan). Figyelembe kell venni azonban azt is, hogy az olyan endodontiai kezelés ára, amelynél periapikális sebészetre is szükség van, megközelítheti vagy akár el is érheti egy implantációs kezelés árát. Nem utolsó szempont, hogy az implantátumok ötször több utókezelést igényelnek (Doyle et al.). Megbeszélés A pontos helyzetfelmérés, a páciens kiválasztása, a kezelési terv aprólékos felépítése nagyon fontos, ha azonnali implantációt kívánunk alkalmazni. Vannak határesetek, amikor fogorvosi szempontból az implantálás nem valósítható meg, és akkor le kell mondanunk róla. Azonban ne hagyjuk, hogy fogorvosi tapasztalatunk diktálja a kezelési tervet, ugyanis csapattársaink rendelkezhetnek elégséges tapasztalattal az adott területen. Az implantálás csak abban az esetben javasolt, ha az endodontiai kezelés már nem alkalmazható sikeres megoldásként. Az implantátumok felhelyezése abban az esetben hatásos, ha a fog nem kezelhető hagyományos módon. Az implantációs kezelés fájdalommal, műtét utáni traumával jár, továbbá anyagi szempontból is megterhelőbb. Nem helyezhetünk rutinszerűen implantátumokat olyan fogak helyére, amelyek endodontiai kezeléssel megmenthetők. A páciens elégedettsége a szakirodalom szerint is azonos mértékű mindkét típusú kezelés esetében (Zarb és Gibbard). Következtetés Az elmondottak alapján egyértelmű, hogy pozitív eredmény a konkrét eset helyes kezelési megoldásainak pontos felmérése, az anyagi ráfordítások és a rizikófaktorok alapos mérlegelése alapján érhető el.

Irodalom Cvek, M., Andreasen, J. O., Borum, M. K. (2001): Healing of 208 Intra-Alveolar Root Fractures In Patients Aged 7–17 Years. Dental Traumatology, 2001, Apr; 17(2): 53–62. Gibbard, L., Zarb, G. (2002): A 5-year prospective study of implantsupported single-tooth replacements. Canadian Dental Association Journal, 2002; 68(2): 110–6. Grunder, U., Polizzi, G., Goene, R. et al. (1999): A 3-year Prospective Multicenter Follow-Up Report On the Immediate and Delayed-Immediate Placement of Implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999; 14: 210–216. Ingle’s Endodontics, 2008. Hamilton, Ontario, BC Decker Inc. Moiseiwitsch, J., Caplan, D. (2001): A cost-benefit comparison between single tooth implants and endodontics. J Endod, 2001; 27: 235. Rosenquist, B., Grenthe, B. (1996): Immediate Placement of Implants into Extraction Sockets: Implant Survival. Int J Oral Maxillofac Implants, 1996; 112: 205–209. Salehrabi, R., Rotstein, I. (2004): Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA: an epidemiological study. Journal of Endodontics, 2004; 30(12): 846–50. Wilson, T. G. Jr., Buser, D. (1994): Advances in the Use of Guided Tissue Regeneration for Localized Ridge Augmentation in Combination with Dental Implants. Tex Dent J., 1994, Jul; 111(7): 5, 7–10. További irodalom a szerzőknél. Karancsi Olimpiu*, Sita Radu*, Bratu Emanuel*, Matekovits György** (Temesvár) * Temesvári „Victor Babes¸” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Fogorvosi Egyetem, Implantológiai Tanszék, tanszékvezető: prof. dr. Bratu Emanuel. ** Temesvári „Victor Babes¸” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Fogorvosi Egyetem, Fogtechnikusképző Főiskola, Orális Rehabilitációs Tanszék, tanszékvezető: prof. dr. Matekovits György.