Emergencia profil lágyszöveti rekonstrukciója

Az alábbi eset egy új eljárást mutat be, ahol egyéni, anatómikus ínyformázók kerülnek felhasználásra, egyetlen sebészi beavatkozással.

A periimplantáris lágyszövet formázása alapvető lépés ahhoz, hogy természetes kinézetű, anatómikus
és jól tisztítható pótlást kaphasson a páciens.
Az anatómiailag formázott gyógyulási csavar műtétkor történő használatával szebb lágyszövetet
tudunk kialakítani, amely egyszerű, gyors és költségkímélő megoldás. Az alábbi eset egy egyszerű
módszert és protokollt mutat be az ínyformázó csavar kiválasztásához és elkészítéséhez, illetve egy
ezáltal duplikálható lenyomatvételi fejet, amellyel pontosan reprodukálható a kialakított emergencia
profil. Az eset szék mellett kivitelezhető egy speciális eszközkészlettel, ezek segítségével az egyes gyári
elemek könnyen individualizálhatóak anatómiai fejekké.

A fogászati implantátumok komplex rendszerek, amelyek mechanikai komponensekből állnak (implantátum, felépítmény, pótlás), és szoros kapcsolatban állnak az emberi szövetekkel (implantátum körüli lágy- és keményszövetek), valamint az orális biofilmmel. A jelenlegi tudásunk alapján a szuprakresztális komplexum és az implantátumot körülvevő szövetek hosszú távú stabilitásának a titka a mechanikai komponensek és az emberi szövetek funkcionális kölcsönhatásában rejlik, amely egy baktériumokban gazdag környezetben zajlik.
Ezt figyelembe véve az implantátumot körülvevő lágyszövet formázásának és kondicionálásának fontossága csak nemrégiben vált nyilvánvalóvá. Ez elérhető precíz, protetikailag vezérelt implantátum-behelyezéssel és egyedi ínyformázó készítésével. Számos eljárás létezik, ahol ideiglenes pótlással fokozatosan formázzák a szöveteket a sebészi vagy a protetikai kezelés alatt. Ezek a technikák hatásosan növelik a laterális lágyszövet-dimenziót, és formázzák az emergencia profilt. Ezekhez az eljárásokhoz azonban szükség van a fogtechnikai laboratóriumra és számos orvos-páciens találkozóra, amikor számtalanszor változtatni kell az egyes csavarok helyzetén, az implantátum szintjén, valamint nélkülözhetetlen a klinikus szakértelme és figyelme. Cserébe a kezelés bonyolultabbá, hosszabbá és költségesebbé válik, és fennáll az esély, hogy mindez negatívan befolyásolja az implantátum körüli szöveteket. A felsorolt tényezők miatt ezek a módszerek nem terjedtek el a klinikusok széles körében.
Az alábbi cikk egy egyszerűsített protokollt céloz bemutatni, protetikailag vezérelt implantációval és protetikailag segített lágyszövet formázással, az emergencia profil anatómiai kondicionálásával, amihez anatómiailag formázott ínyformázó csavarokat helyezünk be a műtétkor. A lenyomatvételi elemet is ennek megfelelően alakítjuk át, ez lehetővé teszi az így kialakított lágyszöveti topográfia pontos másolását, ezáltal egy anatómiailag formázott pótlás készíthető el. Az anatómiailag formázott protetikai komponensek (ínyformázó csavar és lenyomatvételi fej) kiválasztása és átalakítása közvetlenül a szék mellett történik, egy új, könnyen használható rendszer segítségével (1. ábra).

Esetbemutatás

Egy 51 éves, nem dohányzó férfi páciens jelentkezett nálunk a hiányzó, bal alsó nagyőrlőfoggal. Az implantátum beültetésnek nem volt ellenjavallata. Hat hónappal korábban a fogat vertikális törés és periapikális elváltozás miatt eltávolították. A terület másodlagosan gyógyult, mindenféle komplikáció nélkül. Ideiglenes pótlás nem készült. A klinikai vizsgálat során a terület teljesen hámosodott, az állcsontgerinc enyhe horizontális rezorpciót mutatott, a mucogingivális junkció kissé koronális irányba tevődött át, ezáltal kissé beszűkült a vesztibulum. Periapikális röntgen alapján megállapítható, hogy a csont megfelelően gyógyult (2. ábra).

A klinikai és radiológiai vizsgálat után a fogatlan területre egy implantátum behelyezését és implantációs pótlás készítését terveztük. Ideiglenes pótlást nem ajánlottunk a páciensnek, mert a páciens csikorgatja a fogait, és a foghiány esztétikai zavart sem okozott a gyógyulás során. A kezelési tervet és az esetleges alternatívákat ismertettük a pácienssel, aki beleegyezett a javasolt ajánlatba és írásos hozzájárulását adta, mind a sebészi, mind a protetikai fázisokhoz, valamint az adatok publikálásához.

A műtét napján a páciens 2 g Amoxicillint (Amoxil, Glaxo-SmithKline, Egyesült Királyság) kapott 1 órával a beavatkozás előtt. A fogatlan területet először a Cervico rendszer Cervico Guide (CG) cilindrikus korongjaival vizsgáltuk (3. ábra). A 10-es számú (10 mm átmérőjű) cilindrikus korongra esett a választás, az illett legjobban a foghiányba, a szomszédos fogakkal enyhén érintkezve. Helyi érzéstelenítésben (Ubistesin forte, 3M ESPE, Németország), lebenyképzés nélkül történt az előfúrás. A 10-es számú korongot a nyélhez csatlakoztattuk, majd a fogatlan terület fölé helyeztük, felső felszínén lévő, középső referencia vonallal, úgy, hogy az a szomszédos fogak okkluzális felszíneit összekötő egyenes legyen.

Az első fúrást a korong középső nyílásán keresztül végeztük a 2 mm-es pilot fúróval. Ezt követően a korongot eltávolítottuk, és a párhuzamosságot ellenőrző pint a furatba helyeztük, hogy ellenőrizzük a megfelelően centralizált pozíciót és a megfelelő tengelyállást (4. ábra).

A CG anatómiai korongjai közül az alsó molárishoz valókat használtuk, amelyek közül kiválasztottuk a legmegfelelőbbet (5. ábra).

A kisméretű, alsó moláris anatómiai korong tűnt a legmegfelelőbb választásnak (no. M1S) a cervikális kialakítása miatt (6. ábra).

A szomszédos fogak bukkális és lingvális nyaki határát használtuk a referencia pontok kiválasztásához. Ezt követően kresztális metszést ejtettünk két vertikális segédmetszéssel, ezáltal egy papilla kímélő, teljes vastagságú lebenyt preparáltunk. Az implantátum ágyának előkészítését az implantátumgyártó által javasolt fúrási protokoll szerint végeztük, és egy 5 x 8 mm-es implantátumot (Paltop Dynamic, Keystone Dental Group, Amerikai Egyesült Államok) helyeztünk be (7. a ábra).

A behajtási nyomaték értéke 30 Ncm volt, ez lehetővé tette az egyfázisú műtéti protokoll alkalmazását. Ebben a fázisban az állcsont gerinc esetleges defektusait ellenőriztük, ezáltal megállapítottuk, hogy a keményszövetek megfelelő dimenziókkal rendelkeznek az implantátum körül (több min 1,5 mm minden irányban), valamint az implantátumot körülvevő lágyszövet is megfelelőnek bizonyult, elégséges mennyiségű (több mint 2 mm) keratinizált ínyt láttunk mind bukkálisan, mind lingválisan. Azt a döntést hoztuk, hogy a horizontális gerinc konkavitását mindössze a lágyszövet bukkális irányú eltolásával kompenzáljuk az előzőleg kiválasztott anatómiai ínyformázó segítségével (no. m1S). A Cervico mold (CM) mintázót használtuk, hogy a no. m1S-nek megfelelő anatómiai ínyformázót készíthessünk közvetlen a szék mellett. Először egy 2 mm magasságú, konkáv állal rendelkező, gyári ideiglenes PEEK (poli-éter éter keton) felépítményt (Paltop, Keystone Dental Group, Amerikai Egyesült Államok) csatlakoztattunk az implantátumhoz, és egy sebészi filctoll segítségével megjelöltük a bukkális középvonalat (7. b ábra). Ezt követően a PEEK felépítményt a CM m1S jelzésű szilikon részébe helyeztük, ahogy azt az intraorális felmérés segítségével kiválasztott korong meghatározta. A felépítményt CM mélyedésébe helyeztük úgy, hogy a jelölés szemben legyen a mélyedés mentén lévő behúzódással (8. a-c ábra). Ezt követően nano-hybrid folyékony kompozit rezinnel (Purefill Bio+, ELSODENT, Franciaország) fokozatosan feltöltöttük a felépítmény körüli mélyedést, majd foto-polimerizáltuk, egészen addig, amíg az meg nem telt (8. d ábra).

Az így előállított gyógyulócsavar kompozit felszínét teljesen felpolíroztuk a Cervico rendszer (VP Innovato Holdings Ltd, Ciprus) speciális polírozó keféivel és pasztájával (9. a ábra). Az okkluzális felszínt visszavágtuk, hogy csökkentsük és minimalizáljuk az esetleges véletlen túlterhelést, amely a rágás során felléphet. A gyógyuló csavart ezután kigőzöltük, majd ultrahangos fürdőbe helyeztük, steril fiziológiás sóoldatba 5 percig a megfelelő dezinficiálás céljából. Azt követően az ínyformázót az implantátumhoz csatlakoztattuk és 25 Ncm-es nyomatékra húztuk a gyártó utasítása szerint. A lebenyt a Cervico ínyformázó körül 5-0 nem felszívódó monofilament varratok segítségével zártuk (SilverPlug, Siveraid, Olaszország), (9. b ábra). A felépítmény csavarnyílását a csavar felé helyezett ezüstalapú polimer kúpdugóval zártuk (SilverPlug, Siveraid, Olaszország), majd folyékony kompozittal zártuk (9. b ábra). Végül kontroll röntgenfelvételt készítettünk (9. c ábra). A páciensnek 500 mg-os paracetamolt írtunk fel (Panadol, GlaxoSmithKline, Egyesült Királyság) 8 óránként 3 napig, majd ezt követően, szükség szerint fájdalomcsillapításra. Posztoperatív helyi infekciókontrollra és a lágyszöveti gyógyulás elősegítésére az első héten a páciensnek oxigén-kibocsátó szájöblítővel (blue m oxygen liquid, blue m, Hollandia) napi kétszeri öblögetést írtunk elő, valamint a sebészi területre szintén naponta kétszer oxigén-kibocsátó gél (blue m oxygen liquid, blue m, Hollandia) alkalmazását (9. d ábra).

A pácienst tájékoztattuk, hogy a következő 8 hétben kerülje a rágást ezen az oldalon. Egy héttel a műtét után a varratokat eltávolítottuk, a gyógyulási időszak eseménytelen volt a további 11 hétben. A három hónap eltelte után először a Cervico anatómiai gyógyulási csavart távolítottuk el. A gerinc horizontális dimenziója és a kialakított implantátum körüli lágyszöveti profil anatómiai kontúrjai kifogástalannak bizonyultak (10 -12. ábrák).

Ennél a pontnál elkészítettük a megfelelő egyéni lenyomatvételi elemet a szék mellett, ehhez az implantátumgyártó standard lenyomatvételi fejét alakítottuk át. A pontos eljárás az egyéni, anatómiai gyógyulási csavar készítésével megegyezett (13. ábra).

Az így duplikált lenyomatvételi elemet ezután csatlakoztattuk az implantátumhoz, a megfelelő illeszkedést röntgenfelvétel segítségével ellenőriztük, majd nyitott kanalas lenyomatot vettünk (14. ábra).

A lenyomatot elküldtük a fogtechnikai laboratóriumba, ahol a mintákat kiöntötték, majd digitalizálták. CAD/CAM egyéni felépítményeket és koronákat terveztünk. A végleges pótlásnál a monolitikus cirkóniumot a frézelt titánium felépítményre ragasztották (15–16. ábra).

Az átadás napján a Cervico gyógyulási csavart eltávolítottuk, és a végleges pótlást azonnal behelyeztük. A megfelelő illeszkedést klinikailag és radiológiailag is ellenőriztük, majd 35 Ncm-es nyomatékra húztuk a gyártó javaslata szerint. A csavar nyílását Silver-Plug kúppal zártuk (SilverPlug, SiverAid, Olaszország), és felső rétegként mikro-hibrid kompozit rezint alkalmaztunk. Ezt követően minimális becsiszolást végeztünk, hogy tökéletes legyen az okklúzió és az artikuláció. Az egy évvel későbbi kontroll alkalmával a terület megtartott volt (17. ábra).

Megbeszélés

A bemutatott eset szemlélteti a standardizált protokollt a protetikailag kivitelezett lágyszövet hiány korrekciójához, továbbá egy anatómiailag formázott emergencia profil kialakításához, mindezt egy lépésben, a műtéttel egy időben. A Cervico rendszert alkalmaztuk a csavarok és a felépítmények egyéni kialakításához. A Cervico mold mintázó egy univerzális eszköz, amely kompatibilis az összes implantációs rendszerrel (az összes típusú implantátum kapcsolattal és platformmal). Így bármelyik protetikai elem individualizálható, beleértve az egy-, illetve a kétrészes felépítményeket, valamint a lenyomatvételi elemeket, készüljenek azok bármilyen anyagból (pl. titán, PEEK, alumínium-oxid stb.) az implantátumgyártó kínálatának megfelelően. Bármilyen folyékony kompozit rezint használhatunk a gyógyuló-csavarok előállításához, amelyeket teljesen simára lehet polírozni. A protetikailag vezérelt, térbelileg korrekt implantátum-pozíció alapvető fontosságú, hogy elkerüljük az esetleges műtéti vagy protetikai komplikációkat. A Cervico rendszer egyik legnagyobb előnye az alábbi esetben, hogy egy egyszerűsített, hatékony módszert biztosít az implantátum-ágy kezdeti, protetikailag vezérelt preparálásához. A cilindrikus korongok és a vezető pinek használata lehetővé teszi, hogy az orvos ideális protetikai pozícióban végezze az első előfúrást. Amíg a furat dőlésszögének módosítása bármilyen irányban könnyen kivitelezhető, a pozíció változtatása igen nagy kihívást jelent, különösen olyan területeken, ahol a csontdenzitás alacsony. Az első fúrás megfelelő irányítása a legkritikusabb, a parallax hatás miatt gyakran látunk nem megfelelő pozíciójú, szabad kézzel végzett behelyezéseket, különösen moláris régióban (18. ábra).

A természetes (alakú és kiterjedésű) lágyszöveti profil kialakítása klinikailag igen fontos és alapvető feltétele az esztétikailag, valamint a funkcionálisan is sikeres implantációs pótlás készítésének (19-20. ábra).

Jelenleg a legelterjedtebb klinikai gyakorlat sajnos az, hogy az implantátum behelyezésekor vagy a felszabadításakor egy gyári, cilindrikus gyógyulási csavar kerül felhasználásra az implantátumgyártó cég készletéből. Ezek az ínyformázó csavarok egy cilindrikus emergencia profil kialakulásához vezetnek. Ha az orvos nem formázza tovább ezt a profilt, így ez kerül át a fogtechnikai laboratóriumhoz, a technikusok gyakran „gomba” formájú pótlásokat készítenek. Ilyenkor a lapos gerinc feletti rész gyakran tartalmaz alámenős területeket, illetve sokszor a szomszédos fogak felé néző felszínt sem sikerül megfelelően kialakítani. Az ilyen formai kialakítás felelős számos klinikai problémáért, amelyek egyaránt jelentkezhetnek rövid és hosszú távon. A leggyakoribb rövid távú hatás a nagy és nyitott fekete háromszögek a proximális nyaki területek mentén, valamint a nem megfelelő bukkális kontúr, amely az étel beszorulásához, az íny sérüléséhez, továbbá jelentős diszkomforthoz vezethet. Az így kialakított pótlás nagyon gyakran szinte tisztíthatatlan, amely könnyen periimplantitishez vezethet. Két tanulmány alapján az esetek 74-77%-ában a periimplantitis oka a nem megfelelően kialakított fogpótlás és annak a nehézkes tisztítása volt. Ennek elkerülése érdekében néhány klinikus a cilindrikus lágyszöveti profil további formázását javasolja a protetikai fázisban, az ideiglenes pótlás átalakításával vagy több egymást követő ideiglenes  pótlás segítségével. Ezek az eljárások azonban eléggé komplikáltak, költségesek és időigényesek a mindennapi praxisban, mivel szükség van a laboratóriumi háttérre és számos időpontra. Ezekhez az eljárásokhoz az egyes protetikai elemeket számtalanszor ki-be kell helyezni. Ez könnyen vezethet lágyszöveti recesszióhoz, illetve csontvesztéshez. A bemutatott eset is mutatja, ha a Cervico anatómiai ínyformázót azonnal behelyezzük a műtétkor, és hagyjuk a szöveteket pihenni, gyógyulni és érni a gyógyulási csavar anatómikus teste körül, akkor a lágyszöveti profil kondicionálása azonnal elkezdődik, kihasználva a proliferatív fázisban történő gyógyulás előnyeit. Ekkor elégséges gyógyulási idő áll rendelkezésre a lágyszövet részére anélkül, hogy emiatt hosszabb lenne a teljes kezelési idő. A javasolt protokoll lehetővé teszi a lágyszövet bukkális irányú eltolását is, ezáltal javítva a külső szövetmennyiséget. Ezt a Cervico ínyformázó kialakítás könnyíti meg, amely megfelelő megtámasztást ad a szövetnek a nyak vonalában, az alatt pedig védi a koagulumot és az átépülést. A stabilizált koagulum fokozatosan átalakul lágyszövetté, és előnyösebbé teszi a gerinc dimenzióit. Fontos kiemelnünk, hogy ezzel az eljárással és megfelelő kezeléssel akkor is jó eredmény érhető el, amikor a keratinizált íny mennyisége minimális. Minden egyéb helyzetben, amikor nincsen feszes íny, gondolnunk kell a lágyszövet-augmentációra. A bemutatott protokollt akkor is alkalmazhatjuk, ha rendelkezésre áll előregyártott anatómiai ínyformázó. Ezeket az utóbbi években vezették be a piacra, azonban egyelőre nem terjedtek el széles körben. E mögött az a tényező áll, hogy a kialakításukat egy adott specifikus implantátumpozícióra alakították ki. A valóságban azonban az esetek nagy részénél különböző pozíciók, angulációk és változatos lágy- és keményszöveti viszonyok vannak, amelyek további szék melletti individualizálást tesznek szükségessé. Ez gyakorlatilag lehetetlen az előregyártott titán anatómiai ínyformázók esetén. Az előregyártott anatómiai műanyag vagy PEEK ínyformázókat lehetséges módosítani, de az érintett felszínek megfelelő polírozása nagyon nehéz, vagy szinte lehetetlen. A kellően sima felszín nélkülözhetetlen a megfelelő plakk kontroll fenntartásában. Ezért mindenképpen előnyös olyan ínyformázót használni, amelynek a teste könnyen módosítható anyagból készül, például kompozit rezinből. Ezeket könnyen lehet egyéni formára alakítani és megfelelően felpolírozni a szék mellett, hogy olyan felszíni tulajdonságokat kapjunk, amelyek lehetővé teszik az epiteliális zárást, valamint a junkcionális epiteliális zóna kialakulását a felszínen. A mukointegráció rendkívül fontos a korai és hosszú távú implantátum körüli lágyszöveti zárás stabilitásához. Ehhez bármilyen ideiglenes anyag használható, amely megfelel ezeknek a kritériumoknak. A rezinek (akrilát, bisz-akrilát, kompozit), a PEMA és a PMMA már bizonyították, hogy megfelelő polírozás és tisztítás esetén pozitívan befolyásolják a sejtek adhézióját, és csökkentik egy esetleges gyulladás kialakulását, amely megvédi az implantátumot és a körülötte lévő lágyszövetet. Fontos, hogy nem szabad a felszínt semmilyen lakkal vagy klórhexidin oldattal kezelni, mivel az gátolhatja az epiteliális zárás kialakulását. A megoldások alternatívája lehet egy CAD/CAM technológiával készített anatómiai ínyformázó is. Ez egy kiváló megoldás, azonban digitális tervezést és megfelelő eszközparkot igényel, amely nem áll a legtöbb orvos rendelkezésére. Ha sikerül egy természetes, anatómikus emergencia profilt elérni, akkor a következő kihívást ennek a pontos mintázása jelenti annak érdekében, hogy az így kialakított lágyszöveti profilt át lehessen ültetni a végső pótlásra. Amikor az anatómiai ínyformázót eltávolítjuk, akkor a lágyszövet nagyon hamar összeesik. Ez a jelenség néhány perccel az ínyformázó vagy a pótlás eltávolítása után fellép, és jelentős problémát okoz mind az analóg, mind a digitális lenyomatvétel esetén, ahol nem alkalmazunk egyénileg kialakított lenyomatvételi elemeket. Ez a probléma sokkal kritikusabb azoknál az eseteknél, ahol több implantátumról, egyszerre szeretnénk lenyomatot venni. Ekkor a pontos lenyomatvételhez individualizált lenyomatvételi elemekre van szükség, amelyek szubgingivális része pontos másolata az anatómikus ínyformázó implantátum körüli mucosaval találkozó részének, amellyel kialakítottuk az anatómikus emergencia profilt. A CM használata egy pontos és egyszerű eljárás a szék melletti egyéni lenyomatvételi elem előállításához, amellyel pontos lenyomat vehető akár anterior, akár posterior esetről. Ugyanez vonatkozik a digitális lenyomatvételi protokollokra. A scan-body individualizálható a CM-ben, amely szkennelés során látható jeleket hagy. A laboratóriumi fázis során a fogtechnikus meg tudja tervezni a definitív pótlás biológiailag kritikus cervikális és szubgingivális részét, követve a Cervico anatómiai ínyformázó általkialakított lágyszöveti topográfiát (amelyet a duplikált lenyomatvételi elemmel sikerült lemintázni). Ez bizonyíthatóan előnyös, mert egyes paraméterekről – mint például a páciens biotípusa, az implantátum platform helyzete a csontos gerinchez képest, továbbá számos egyéb tényező – a fogtechnikai laboratóriumnak általában nincs információja. Bármilyen, tetszőleges módosítás a minta ínymaszkján, továbbá az ezt követő modifikáció (a pótlás gingivális részén) komplikációkhoz vezethet, amelyek általában az átadáskor jelentkeznek. A bemutatott protokoll által a fogtechnikus számára egyértelmű, hogy milyen formára kell kialakítani a pótlás nyaki részét, amely megfelel a korábban kialakított optimális emergencia profilnak (21. ábra). Így a páciens megfelelő szájhigiéniát tud fenntartani, csökkentve ezzel a periimplantitisz kialakulásának esélyét.

Forrás: EDI Journal 2021/4