Egyszerűen szép: természetes harmónia préskerámiával (IPS. e.max Press)

Az esztétikai-restauratív kezelésekben számos szempont szorosan összefonódik. Ez különösen így van egy komplex kezelés esetén, ezért a sikeres eredmény csak a fogorvosi rendelő, a fogtechnikai laboratórium és a páciens közötti szoros együttműködéssel érhető el. A szerző felhívja a figyelmet a helyzet konkrét elemzésén alapuló, jól átgondolt eljárásra. A fogtechnikai laboratóriumban többek között az anyagválasztás és a gyártás módja a sikert meghatározó tényezők. A bemutatott beteg esetében a préskerámia (IPS e.max Press, Ivoclar) vezetett a célhoz.

„Legyen egyszerűen szép” – ez a páciens kívánsága az esztétikailag indikált kezelés esetén. De ami a végén egyszerűen szépnek látszik, azt nem mindig egyszerű elérni. Gyakran találkozunk olyan összetett esetekkel, amelyeknél az egyszerű esztétikai korrekció nem jöhet szóba. A bemutatott eset kihívást jelentett a kezelő fogorvosnak és számomra mint fogtechnikusnak is.

A páciens az elülső régióban jelentős fogeltéréssel – szkeletális frontális nyitott harapással – jelentkezett (1. ábra). A páciens esztétikai javulást akart. Fogászati állapota összetett okokra vezethető vissza. Az Angle III. osztályra való hajlam (túlméretezett alsóállkapocs-fogív), amelyet nem diagnosztizáltak időben, valamint a reflux miatt fennálló folyamatos savas expozíció ideális feltételeket teremtett a fokozott fogkopáshoz és az alsó állkapocs ebből eredő funkcionális elmozdulásához. Kezdetben a fogszabályozást rögzített készülékekkel végezték (2. ábra). A felső elülső fogakat direkt rekonstrukciókkal építették fel, és megszüntették a felső és alsó állkapocs közötti funkcionális eltérést (3. ábra). A beteg már ekkor elégedett volt a kezelés eredményeivel.

Fogtechnikai elemzés

Ekkor az esztétikai rehabilitáció került a középpontba. A 13–23. fogakat teljes kerámiahéjjal kellett helyreállítani. Ami ebben az esetben első látásra lenyűgöző, az az alsó állkapocs természetes fogainak gyönyörű mamelonstruktúrája (4. ábra). A fogorvos hangsúlyozta, hogy ezt a sokrétű belső színjátékot szeretné átültetni a kerámiarestaurációkba. Azt kérte, hogy próbálják meg reprodukálni a gyönyörű átlátszóságot, valamint a mamelonstruktúrát, amennyire az anyag és a technika, valamint a fogtechnikai készség és a művészi képesség lehetővé teszi. Sok éve dolgozunk együtt, és tudtuk, hogy számíthattunk a sikeres csapatmunkára.

Munkám megkezdése előtt felmértem a jelenlegi fogászati helyzetet esztétikai szempontból. A fogorvos azt tanácsolta a páciensnek, hogy keresse fel a fogászati laboratóriumot. A tapasztalat azt mutatja, hogy a páciens és a fogtechnikus közötti személyes találkozás során sokkal több információ nyerhető, mint a fényképekből. A páciens laboratóriumi látogatása során egyik célom az volt, hogy azonosítsam a fogak jellemzőit és a sajátos vonásokat, valamint hogy átfogó képet kapjak a fiatal hölgyről. Számomra a személyes kapcsolat döntő szerepet játszik egy esztétikus restauráció elkészítésében. Ez az eset arra is példa, hogy a digitális technológiák megkönnyítik a cél reprodukálható módon történő elérését. Egy digitális wax-up alapján könnyen és egyszerűen elkészíthető egy 3D mosolyterv (mock-up), és – a fogorvossal együtt – minimálisan invazív módon értékelhető a szájban. A kívánt helyzet előzetes szimulációjának köszönhetően a terv összehangolható a beteg kívánságaival még a manuális kidolgozás megkezdése előtt.

Anyagválasztás

A páciens kérésére a kerámiahéjakkal jelentősen meg kellett hosszabbítani az elülső fogakat. Az anyagválasztás döntő fontosságú a hosszú távon stabil eredmény szempontjából. Ebben az esetben három tényezőt kellett a lehető legjobban összehangolni: szilárdság, stabilitás és esztétikai igények. Az anyagnak mindhárom szempontnak meg kell felelnie. És ha őszinték vagyunk, a fogászati technológia iránti szenvedélyünk ellenére egy negyedik szempontot sem lehet figyelmen kívül hagyni: a munka mennyiségét. Ezenkívül ott vannak a megfelelő kézműveskészségek is. A fogtechnikai ismeretek mellett kreatív és művészi készségekre is szükség van. Minden fogászati helyreállítás a fogtechnikus technikai kifinomultságát, motivációját és hangulatát, valamint a rendelkezésre álló időt tükrözi. Páciensünk esetében három lehetőséget mérlegeltem a héjak elkészítésére:
• réteges héjak tűzálló csonkokon,
• préselt héjak labialis rétegződéssel,
• teljesen anatómiai héjak sajtolási technikával.
A rendelkezésre álló információk alapján elvileg mindegyik megvalósítása lehetséges volt. Ezért kritikusan kellett mérlegelni a három eljárás előnyeit és hátrányait, majd kiválasztani a lehető legjobb módszert és az optimális anyagot. Ha az esztétika a döntő tényező, akkor véleményem szerint a tűzálló csonkokra rétegezett héjak a megfelelő módszer. Ha az esztétikán kívül más szempontok is fontosak, például a stabilitás, akkor tisztában kell lennünk azzal, hogy ez mit jelent az adott gyártási technikára nézve. Ebben az esetben az elülső fogak meghosszabbítása volt a döntő tényező. A restaurációk nagy szilárdságára és stabilitására volt szükség. Ezért a tűzálló csonkokra történő rétegezés nem volt lehetséges. A döntés a préselt restauráció mellett született. A préselt kerámiák nagyobb szilárdsági értékekkel rendelkeznek, és így nagyobb stabilitást nyújtanak, mint a klasszikus rétegkerámia. Ettől eltekintve a tűzálló csonkokon történő rétegezés technikailag igényes és időigényes is. A munkafolyamat bizonyos szintű kézügyességet igényel. Most egy másik kérdésre is választ kellett adni. A préselt restaurációkat a Cut-Back után leplezni kell, vagy teljesen anatómiaiaknak kell lenniük? Ez a döntés nagyon nehéz volt számomra. A választ ezért egyelőre „elhalasztottam”, és a munkafolyamat más lépéseit részesítettem előnyben.

Előmunkálatok a fogászati laboratóriumban

A fogak preparálása után (5. ábra) a szituációt hagyományos módon kiöntötték, majd modelleket készítettek. A tapasztalat azt mutatja, hogy három munkamodell készítése hasznos:
• Fűrészelt modell, amelyre a restaurációkat gyártják
• Mestermodell, az approximális és okkluzális érintkezések ellenőrzéséhez
• Kontrollmodell az illeszkedés pontosságának ellenőrzésére. Ha a fűrészelt modell megsérül, a kontrollmodell nélkülözhetetlen.

A fogak új morfológiájának kidolgozásához készítettem egy wax-upot. A héjak felviaszolása nem könnyű a törékeny restaurációk esetében. Ha a csonkok jól izoláltak, a viaszszerkezetek könnyen megcsúsznak, megsérülnek, vagy legrosszabb esetben eltörnek. Ha a csonkok kevésbé jól izoláltak, a restaurációk deformálódhatnak és/vagy tönkremehetnek az eltávolítás során. Ezért a filigrán szerkezetek gyártásakor gondosan kell eljárni. A digitalizálás fejlődésének köszönhetően a terv elkészítése és végül a digitális gyártás is könnyen elvégezhető (3Shape Dental Designer) (6. ábra). Egy csapatként együttműködve teljesen a páciens igényeihez igazítottuk a fogpótlások formáját és morfológiáját. A modern technológiák ezt nagyon megkönnyítik. Mindenekelőtt a beállítás azonnal lehetséges, amit nagy előnynek tartok.

A wax-up alapján most már meg lehetett állapítani a kívánt fogforma és a preparált fogak közötti távolságot. Ez az információ fontos ahhoz, hogy a szükséges anyagvastagságokat megőrizzük, és szükség esetén a héjakat labialis rétegződéssel tudjuk ellátni (7. és 8. ábra).

A héjak nagyon vékony falvastagsága és az egyidejűleg szükséges foghosszabbítás miatt úgy döntöttem, hogy teljesen anatómiai préselést alkalmazok. Fontos volt, hogy ez az eljárás ne menjen az esztétika rovására. Miután a fogászati tervezés elkészült, a páciens eljött a laboratóriumba. Most a hangsúly a fogszínre és annak jellemzőire helyeződött. Fényképek készültek, és a fogakról színtérképet készítettek.

A héjak gyártása

A megtervezett restaurációkat CAD/CAM támogatással viaszkorongból marattuk ki, a peremterületeket mikroszkóp alatt finomítottuk a fűrészelt modellen, és az illeszkedést a kontrollmodellen ellenőriztük. A préselemet (IPS e.max Press, Ivoclar) az anyagvastagságnak és a kívánt fogszínnek megfelelően választottuk ki. Vékony falvastagságok esetén, mint ebben az esetben is, figyelembe kell venni a csonk színét is. Az én nagy kedvencem az IPS e.max Press MT munkadarab közepes áttetszőséggel, a restaurációk többségét a laboratóriumban ebből készítem. Az anyag természetesnek tűnő, nagy átlátszóságú, így szép és esztétikus eredményeket nyújt (9. és 10. ábra).

A préstechnológia mára tökéletesen kiforrott és rendkívül precíz. Ha az ember követi a gyártó utasításait, és például Programat EP 3010 préskemencét (Ivoclar) használ, jó préselési eredményre számíthat. Ha hibás illeszkedés előfordul, a hiba általában a felhasználót terheli. A beágyazás anyaga is fontos szerepet játszik. Szeretek az IPS PressVest Premium (Ivoclar) finomszemcsés beágyazóanyaggal dolgozni. A reakciós réteg a préselés után könnyen eltávolítható. A gyártó azt ajánlja, hogy a restaurációk 4 bar nyomáson (durva kiágyazás), majd finom szóróanyaggal 2 bar nyomáson (finom kiágyazás) legyenek kiágyazva. Az eljárás során a teljes kerámiához vagy üvegkerámiához megfelelő csiszolóeszközöket kell használni. Először a préscsatornákat távolítottam el egy vékony vágókoronggal, majd a héjak széleit és felületét finom gyémánt- és közepesen finom kerámiapolírozóval munkáltam meg, majd ezután a makrotextúrát készítettem el. A préselés eredménye nagyon pontos volt, ezért csak minimális átdolgozást kellett végezni. Mindig mikroszkóp alatt ellenőrzöm az illeszkedést. A felületi textúra kialakítása után a monolitikusan préselt restaurációkat festési technikával karakterizáltam. Erre a célra az IPS Ivocolor (Ivoclar) festő és mázoló rendszert használom. Amit különösen szeretek benne, az az árnyalatok és esszenciák széles választéka. A 35 különböző anyag lehetővé teszi, hogy néhány lépésben bármilyen fogszínt utánozhassunk, és minden elképzelhető mintát karakterizáljunk. Ebben az esetben a természetes alsó fogak mamelonstruktúrája volt a mércénk. A „puha” rétegezéshez IPS Ivocolor-t használtam, és optimalizáltam a mázpaszta állagát, hogy finom mikrotextúrákat hozzak létre. Az erős fényesség selymes csillogássá alakítása érdekében az égetés után a restaurációkat gyémántpasztával és kecskeszőr kefével políroztam, majd a felületet egy finom OptraFine Finisherrel (Ivoclar) véglegesítettem (11. ábra). A gyönyörű selymes fénye ideálisan illeszkedik a természetes szomszédos fogakhoz (12. ábra).

Eredmény

Miután megbizonyosodtunk arról, hogy a fog alakja és hossza megfelel a páciens kívánságainak (mock-up), a fogpótlásokat átadtuk a fogorvosi rendelőnek. Izgatottan vártuk a behelyezés napját és a páciens visszajelzését. A végleges fotók a héjakkal önmagukért beszélnek, ahogy a páciens öröme is, amikor először látta magát a tükörben (13. ábra).

A fogszabályozó előkezelés miatti komplex és költséges terápia megérte számára, az eredmény felülmúlta a várakozásait. A fogpótlások természetesen illeszkedtek a szájába, és jól illeszkedtek az arcához és a mosolyához. Mi mint munkacsoport is nagyon elégedettek voltunk az eredménnyel. A mamelonstruktúra utánzása jól sikerült (14. és 15. ábra).

Összegzés

Egyszerűen szép – ennek a páciensnek a kívánsága teljesülhetett. Az egyik alap a jól átgondolt eljárás és a csapaton belüli koordináció volt. Nekünk, fogtechnikusoknak tisztában kell lennünk azzal, hogy minden döntésünknek, amelyet a fogpótlás elkészítése során hozunk, következményei vannak. Ebben az esetben fontos volt, hogy a héjak stabilitására összpontosítsunk, ugyanakkor magas esztétikai minőséget is elérjünk. Ezért választottuk a sajtolási technikát (IPS e.max Press, Ivoclar).

Böröczky Attila