A modern implantológia kezdete óta a páciensek visszahívása rendkívül fontos annak érdekében, hogy időben észrevegyünk egy esetleges technikai vagy biológiai komplikációt. A professzionális szájhigiéniás kezelés célja a puha vagy kemény felrakódások eltávolítása, különösen azokon a helyeken, amelyeket nehezen érnek el a páciensek.

A rendszeres, professzionális szájhigiénés kezelés, amely megfelel a fenntartó parodontológiai terápiának, képes megelőzni, hogy a mikrobiológiai környezet egyensúlya felboruljon, ezáltal csökkenti a gyulladásos eredetű periimplantáris csontveszteség előfordulását. Az implantátummal rendelkező páciensek egyéni profilaxisának szigorú és reprodukálható protokollt kell követnie. A legtöbb megelőző lépést el tudja végezni egy megfelelően képzett dentálhigiénikus [5]. Különös figyelmet kell fordítani a fogsort viselő páciensekre, mivel a periimplantáris mucosa sokkal hajlamosabb fertőzésre, mint a periodontium [15].

Vizsgálat

A kiindulási szituációt mindenképpen rögzíteni kell, hogy megállapítsuk, milyen a páciens szájhigiénéje. Ebbe beletartozik a természetes fogak körüli tasakmélységek szondázása, valamint azoknak a pontoknak a rögzítése, ahol vérzést tapasztaltunk. A mucosa hemidezmoszómális kapcsolata védelmének érdekében szondázást csak azon implantátumok és felépítmények mellett végezzünk, ahol van valamilyen gyanú arra, hogy a háttérben patológiás folyamat zajlik (1. a-c. ábrák).

1/a. ábra: 1.2-2.2 híd két implantátumon, 18 évvel az átadás után, a professzionális tisztítás előtt.

1/b. ábra: Enyhe vérzés az 1.1-2.1 implantátumok mellett, a híd eltávolítása után.

1/c. ábra: Óvatos tasakmélység-vizsgálat a titán plazma spray (TPS) bevonatú implantátumok mellett.

Feltűnő nyálkahártya-elváltozás esetén lényeges, hogy el tudjuk különíteni, praecancerosus laesióról (leukoplakia), pyogén granulomáról vagy perifériális óriás-sejtes granulomáról van-e szó, ami későbbi sebészi kezelést tehet szükségessé (2. a-c. ábrák).

2/a. ábra: Exofítikus szövetszaporulat a 4.5 implantátum mellett.

2/b. ábra: A neoplasia eltávolítása csontkürettálással.

2/c. ábra: A recidívamentes állapot a perifériás óriás-sejtes granuloma teljes kimetszése után.

Miután megfelelően dokumentáltuk a kezdeti elváltozásokat, eldönthetjük, hogy mikor szeretnénk látni legközelebb a pácienst, amennyiben kemény felrakódásokat, vagy kiterjedt, intenzív vérzést tapasztalunk az implantátumok körül, vagy a mozgatható nyálkahártyánál óvatos szondázásra és további radiológiai vizsgálatra lehet szükségünk. Az intraorális felvételek a legbízhatóbbak az implantátumok körüli csont vizsgálatára. Nagy kiterjedésű restauráció esetén, különösen, ha a mandibula erősen sorvadt, panorámafelvétel készítése is hasznos lehet, azonban a diagnosztika jelentősége az egymásra vetülések miatt korlátozott. A háromdimenziós képalkotás is kevésbé használatos a kezdeti csontveszteség felderítésére, mivel a részletes leképezést gyakran rontja a műtermékek szóródása (Comptom-effektus), és a későbbi szoftveres kompenzálás (fémekhez köthető műtermék csökkentésére irányuló) [7].

Implantációs profilaxis lépésről lépésre:

vizsgálat*;

  • parodontális vérzési index meghatározása;
  • tasakok szondázása;
  • radiológiai vizsgálat, amennyiben szükséges;

kezelés meghatározása;
implantátumok tisztítása*;

  • szuprastruktúrák tisztítása (extraorálisan);
  • az implantátumok és fogak tisztítása;
  • gyulladáscsökkentők használata, amennyiben szükséges;

páciens instruálása*;
páciens motiválása*.

(*Lépések, amelyeket a dentálhigiénikus is végezhet.)

Modern kezelési koncepciók, mint a „one abutment – one time” (egy felépítmény – egyszer), hangsúlyt fektetnek a lágyszövet hemidezmoszómális kapcsolatára; ezért nem javasolják a felépítmények eltávolításának megkísérlését [1]. Különösen oda kell figyelni azokra a páciensekre, akiknek az anamnézisében már szerepelt periimplantitis terápia, ugyanis ilyen esetben a lágyszövetek lassabban gyógyulnak és hajlamosak a hegesedésre.

A kezelés meghatározása

Amennyiben nem találunk feltűnő elváltozást az implantátumokon, a jelenlevő (puha vagy kemény) felrakódásokat az implantátumokról, vagy akár a fogakról, csak supragingiválisan távolítsuk el, a már említett okok miatt. A teljesen fogatlan, teljes állcsontra kiterjedő implantációs pótlással rendelkező pácienseknél a rendszeres speciális profilaxis indokolt. Különösen azoknál a pácienseknél, akik korán, fogágybetegség következtében vesztették el a fogaikat, általában jelen vannak parodontális patogének, amelyek növelhetik a periimplantitis kialakulásának rizikóját [9,11]. Ebből kifolyólag fontos, hogy fenntartsunk egy stabil mikrobiológiai környezetet [3].

Azoknál az eseteknél, ahol a kivehető pótlás felépítményekhez kapcsolódik, a kezeléshez a szuprastruktúrát el kell távolítani és extraorálisan meg kell tisztítani, de anélkül, hogy a lágyszöveti zárást megsértenénk (3. a–d ábra). A felépítményeket ellenőrizni kell, hogy megfelelően csatlakoznak-e, hogy elkerüljük a mikromozgásokat, amelyek szövetvesztéshez vezetnek. Azonban, ahogy azt korábban már említettük, a rögzített felépítményeket jobb, ha nem távolítjuk el annak érdekében, hogy védjük a hemidezmoszómális kapcsolatot.

3/a. ábra: Irritációmentes lágyszövetek a pótlás átadásakor.

3/b. ábra: Magas fényűre polírozott PEEK szuprastruktúra kompozithéjakkal.

3/c. ábra: Kontrollröntgen.

3/d. ábra: Plakkakkumuláció a pótlás későbbi eltávolításakor.

Az implantátumok tisztítása

Az implantátumok tisztítására számos koncepció létezik, különböző eszközök alkalmazásával. A hagyományos acéleszközökön kívül léteznek különböző műanyag, valamint titáneszközök is. A műanyag eszközök előnye, hogy a fémfelületek nem sérülnek, és nem keletkeznek kiugró felületek, amelyek a plakkakkumulációt elősegítenék. Hátrányuk, hogy nem mindig lehetséges ezekkel minden felrakódást eltávolítani, és kénytelenek vagyunk a végén fémeszközöket használni. Ha ezeket az eszközöket megfelelően használjuk, nem karcolják meg a felépítmények felszínét [4]. Ugyanez érvényes a titáneszközökre, amelyek – a mechanikai stabilitásuk miatt – nem teszik lehetővé a kemény felrakódások megfelelő eltávolítását. Ezért – a jobb eredmények elérése érdekében – különböző homokfúvó eszközök is javasoltak [10]. Ezeknek az eszközöknek a megítélése vegyes, mivel az ultrahangos tisztító eszközök és polírozó gélek használata jobb eredményeket hozott a mucositis kezelésében, mint a homokfúvók [6]. Az implantációs pótlás valamennyi érintkezési felszíne résmentes és tökéletes illeszkedésű legyen.

Azonban, amennyiben esetleges mobilitást tapasztalunk, sokszor csak a fogtechnikai laboratórium tud segíteni a probléma megoldásában. Ebben az esetben a felépítményeket el kell távolítanunk, hogy újrakészülhessen a munka. Amennyiben gyulladásos reakcióval találkozunk, elsősorban a gyulladást kell kezelnünk. Számos olyan anyag ismert, amelyeket helyileg alkalmazhatunk. A terápiás hatáshoz – különösen a mucositis kezdeti stádiumában – a hatóanyag relatív magas koncentrációjára van szükség, hogy a dózis hatásos legyen. Ez ugyan citotoxikus lehet az érzékeny periimplantáris szövetekre, azonban a viszonylag óvatos, alacsonyabb koncentráció alkalmazása nem fog a kórokozók számának csökkenéséhez vezetni, valamint fokozhatja a baktériumok rezisztenciáját.

Az antimikrobiális fotodinámiás terápia (aPDT) minimál invazív és hatásos módszer az orális biofilm módosítására. A fotodinámiás reakció mechanizmusát használva az aPDT azonnal, szövődménymentesen inaktiválja a patogén biofilmet.

Ennél az eljárásnál egy steril fénnyel aktiválható festékoldatot (Helbo blue; Bredent Medical, Senden, Németország) viszünk be a periimplantáris sulcusba és – amennyiben a páciens nem teljesen fogatlan – a periodontális résbe, mint „fényérzékenyítőt” amelynek legalább 60 másodpercig ott kell maradnia. Ez alatt az idő alatt a molekulák diffundálnak a biofilmbe, és hozzákapcsolódnak a baktériumok falainak negatív töltésű felszíneihez. A baktériumok festéséhez magas koncentrációjú festéket használunk, a lézerfény alkalmazása előtt alaposan ki kell öblíteni a felesleget. Az adszorbeált molekulákat nem-termikus lézerfénnyel aktiváljuk [8], (Helbo TheraLite Laser; Bredent Medical), az energia abszorpció révén singlet oxigén molekulák keletkeznek. A membránlipidek oxidálódnak, ez a baktériumok falának irreverzibilis, halálos károsodásához vezet (3. e-h. ábrák). A dekontamináció után újra ki tud alakulni a fiziológiás mikrobiológiai környezet.

3/e. ábra: 4.1 implantátum körüli ínyrecesszió és ínyhiperplázia.

3/f. ábra: Antimikrobiális fotodinámiás terápia implantátum körüli vérzés miatt.

3/g. ábra: A pótlást megtisztították, és a vestibuláris oldalát redukálták.

3/h. ábra: A kontrollfelvételen stabil csontszint látszódik.

A páciens instruálása

Az implantátumok és a restaurációk profilaktikus ellenőrzésén kívül a pácienseket el kell látni megfelelő információval, hogy hogyan tartsák fent a megfelelő szájhigiénét. Különösen fontos, hogy a leginkább megfelelő eszközöket használják (4. ábra). A különböző méretű interdentális keféken kívül hagyományos fogselymet, szalagokat vagy Superfloss-típusú fogselymet is javasolhatunk [12]. A javasolt fogselyem típusánál figyelembe kell venni, hogy milyen a restauráció. Amennyiben éles szélek vannak jelen – különösen a csavarozható merevítő rúdon megtámasztott protéziseknél –, a szálak beakadhatnak, és gyulladásos reakciót válthatnak ki, ami ellenkezője annak, mint amit el szeretnénk érni [14].

4. ábra: Az interdentális kefék használatának bemutatása.

A páciens motiválása

A kontrollvizsgálat végén, amennyiben szükséges, erősítsük meg a páciens motivációját, hogy fokozzuk vagy fenntartsuk a szájhigiénére fordított törekvéseit. Különösen a részleges foghiánnyal rendelkező pácienseknél a tisztítás intenzitása idővel hanyatlásnak indul, mivel a pótlás harmonikusan illeszkedik a fogakkal, ami miatt a páciens megfeledkezik az implantátumairól és azok speciális tisztításáról, különösen, ha az implantátumot évekkel korábban kapta. Ez különösen fontos, amennyiben a behelyezett implantátumok bizonyos additív felületkezelésen mentek át, mint például titán plazma spray vagy anódos oxidáció. Az ilyen implantátumok porózus szerkezete fokozza a periimplantitis kialakulásának rizikóját [2]. Az általános betegségben szenvedő páciensek esetében, mint diabetes és hiperkoleszterinémia, ezek rontják az implantátumok körüli szövetek vaszkularizációját, de a dohányosokat is motiválni kell, hogy jobban figyeljenek az implantátumaik ápolására, mivel a biofilm kialakulása sokkal gyorsabb ás kiterjedtebb ilyen esetekben. Ez a pácienscsoport kevésbé  aktív, amikor a kontrollvizsgálatokról van szó, ezért a beleegyezésüket kell kérni, hogy folyamatosan értesíthessük őket [13]. Őket sokkal gyakrabban kell kontrollvizsgálatra visszahívnunk, mint az egészséges, rizikófaktorokkal nem rendelkező fiatal pácienseinket.

Gyakorlati konklúziók

Az implantációs profilaxis – a hosszát és tartamát a pácienshez és a restaurációhoz kell mindig igazítani – által csökkenthető a mikrobiológiai terhelés, valamint a periimplantitis vagy a különböző technikai komplikációk kialakulásának a kockázata.

Dr. Hermine De Wall, dr. Christina Willutzki, dr. Heidrun Schuhose, dr. Jorg Neugebauer (Németország)
Forrás: EDI Journal 2017/3.