Egyedi fogszínkulcsok a CAD/CAM fogpótlások színének meghatározásához

Egy jól sikerült fogpótlás elengedhetetlen feltétele a jó fogszín. Mind a mai napig az egyik legnehezebb
feladat a fogászatban a természetes fogakhoz színében is tökéletesen illeszkedő fogpótlás készítése.
Stephen Bergen, az NYU College of Dentistry professzora már 1977-ben is úgy fogalmazott: „A fogpótlás
fizikai sikerének szempontjából mindegy a szín, a páciens elégedettségének azonban meghatározó
tényezője”. A fogpótlással csak akkor elégedett a páciens, ha annak jó a színe is.

De mit jelent a fogpótlások készítése során a „jó fogszín”? A természetes fogakkal színében és transzparenciájában is harmonizáló fogpótlást. A jó fogszínhez a fogorvosnak a fogszínt helyesen kell meghatároznia, az információt a fogtechnikai laboratóriumba el kell juttatnia és ott a fogtechnikusnak a természetes fog színét reprodukálnia kell. Minden fogorvos rémálma, amikor a fogpótlást vissza kell küldeni a fogszín korrekciója miatt. A mindennapos gyakorlat az, hogy ilyenkor további fotókat készítünk és küldünk vagy a páciens személyesen megy el a fogtechnikai laboratóriumba, a fogtechnikus is megnézi a páciens fogszínét és javítani próbálja a fogszín-meghatározás elégtelenségéből adódó problémákat. A bizonytalan eredmény rendkívül költséges, a színkorrekció extra székidőt igényel, számos esetben egyszerű festéssel nem is megoldható, hanem a fogpótlás újra készítése szükséges. Az új típusú vírusfertőzések megjelenése fokozottan felhívja a figyelmet arra, hogy a páciens-fogorvos találkozások számát a lehetséges legminimálisabbra kell csökkenteni, ugyanakkor ajánlott elkerülni a páciens-fogtechnikus személyes találkozásokat.
Jogosan merül fel a kérdés, hogy miért kihívás a fog színének meghatározása-reprodukálása még 2022-ben is? Röviden összefoglalva azért, mert a szabad szemmel végzett színmeghatározás szubjektív, az objektív mérések sem adnak önmagukban megbízható eredményt. A két módszer kombinációja szükséges. A fogszínkulcsos színmeghatározáshoz korszerű fogszínkulcsok is szükségesek. A piacon sorra megjelenő új CAD/CAM anyagok színe és transzparenciája teljesen eltér a hagyományosan használt anyagaink optikai tulajdonságaitól. A fogszínkulcs anyagának azonosnak kell lennie a fogpótlás anyagával. A fogszínkulcs segítségével megadott alapszínen kívül az egyedi jellegzetességekről is információt kell küldeni a laboratóriumnak, amire a digitális fotók a legalkalmasabbak. Ezen rövid összefoglalás hosszából is látszik, milyen sok tényező befolyásolhatja a színmeghatározást és reprodukciót.

Fogszín-meghatározási protokoll egyedi fogszínkulcsokkal

Jelen cikk célja olyan megbízható fogszín-meghatározási protokoll bemutatása, amely a vizuális és digitális eszközöket és eljárásokat ötvözi és CAD/CAM technológiával gyártott egyedi fogszínkulcs segítségével a fogszín-meghatározást kiszámíthatóvá teszi:
I. A vizuális fogszín-meghatározást objektív mérési eredménnyel kiegészítve megbízhatóan lehet a megfelelő alapszínt kiválasztani, azaz a megfelelő fogszínkulcs kiválasztásához kombinálnunk kell a szabad szemmel végzett összehasonlítást (megvilágítás pl. Smile Lite lámpa) a digitális színmeghatározással (pl. Easyshade ).
II. A fogszínkulcsnak anyagában összhangban kell lennie a készítendő fogpótlás anyagával, ezért van szükség egyedileg mart fogszínkulcsokra (1. ábra).
III. Az egyedi jellegzetességek reprodukciójához a természetes fogról és a mellé helyezett fogszínkulcsról a fogtechnikai laboratóriumnak digitális fotót kell küldeni, a fogorvos-fogtechnikus kommunikáció leghatékonyabb eszközei a fogszínkulcsos referenciafotók.

Vizuális fogszín-meghatározás

A vizuális fogszín-meghatározás szabad szemmel összehasonlítva választjuk ki a páciens fogaival azonos fogszínkulcsot. A megvilágítás és a környezet kulcsfontosságú a fogszín meghatározása során. Ha a rendelőben és a laborban természetes fényben választunk fogszínt, a legalkalmasabbak a fényviszonyok délelőtt 10 óra és délután 2 között.
Megfelelő színkorrigált lámpákkal a rendelőben a standard nappali fényviszonyokat reprodukálni tudjuk (pl. Smile Lite lamp). A szájüreg a fogszín-meghatározás közvetlen háttere, a közvetlen környezetre is figyelni kell. A nyálkendő legyen világosszürke, a páciens ne viseljen rúzst, a rendelő és a laboratórium fogszín-meghatározáshoz használt részének falát érdemes világos, neutrális szürkére festeni, különösen akkor, ha a színválasztáshoz mennyezeti lámpák adják a fényt. A páciens fogait meg kell tisztítani a plakktól, elszíneződésektől. A legjobb az, ha a fogorvos rögtön a páciens érkezését követően meghatározza a fogszínt. A gyors kezdéssel egyrészt a szem fáradását előzhetjük meg, illetve a páciens fogainak kiszáradásából adódó színváltozás befolyásoló hatást is kivédhetjük.

Digitális fogszín-meghatározás

A fogszínkulcsos vizuális színmeghatározás (emberi szemmel végzett összehasonlító színvizsgálat) szubjektív, a körülmények és az alkalmazott módszer is nehezen kontrollálható, ezért van szükség a módszer digitális kiegészítésére színmérő műszerekkel. A színmérés a színek meghatározásának objektív módszere. A spektrofotométerek a leggyakrabban és legjobb eredményekkel alkalmazott színmeghatározó mérőműszerek. A Vita Easyshade (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Németország) vezeték nélküli, hordozható, akkumulátorral működő, pontszerűen mérő spektrofotométer, kifejezetten a mindennapos fogorvosi gyakorlathoz lett kifejlesztve, a bonyolult mérési eredményeke könnyen értelmezhető fogszínkulcs értékekre fordítja le. A spektrofotométer a minőség ellenőrzéséhez, a rendelőben vagy a laboratóriumban a fogpótlás színének visszaméréséhez is felhasználható.

Laborkommunikáció

A fogszín meghatározása mellett a fogorvos további feladata a színinformációk laboratóriumba juttatása. A digitális fényképezőgéppel készített referenciafotók, amelyek segítségével a fogszínkulcs és természetes fog színének egyezőségét, illetve a természetes fog karakterisztikáját meghatározó egyedi jellegzetességeket a fogtechnikus a páciens jelenléte nélkül tudja vizualizálni, elengedhetetlen a sikerhez. A referenciafotók készítése során fontos, hogy a fogszínkulcsot a keresett foggal azonos síkban, és azonos szögben tartsuk.

Fogszínkulcsok

A fogászatban gold standardként használt Vita Classical A1-D4 fogszínkulcs 1956 óta van a piacon. Szinte alig van a fogászatban olyan eszköz, amelyet 1956 óta ne váltott volna le egy korszerűbb társa. Fogszínkulcsokból is természetesen megjelentek korszerű színelméleteken alapuló fogszínkulcsok (Vita 3D Master Toothguide, Vita 3D Master Linearguide), mégis mind a mai napig a legelterjedtebb VITA A1-D4-es fogszínkulcs és annak mintájára a különböző gyártó cégek által forgalomba hozott, szintén A1-D4 elrendezésű kulcsok. Azt régóta tudjuk, hogy célszerű olyan anyagból készült fogszínkulcsot használni, mint a fogpótlás anyaga, mert a különböző anyagok optikai tulajdonságai eltérőek. Léteznek kerámia, fogsor fog, kompozit rezin kulcsok. A kerámia gyártó cégek gyakran saját leplező kerámiájukból leégetett kulcsokat adnak. A rendelőben egyedileg készített fogszínkulcsok is ismeretesek a fogászatban. Számos cég árul a fogtömések készítéséhez használt tömőanyagokhoz olyan készletet, amely segítségével az adott kompozitanyagból a fogorvos maga készítheti el fogszínkulcsát, a tömőanyagot a szék mellett polimerizálva. Jogos igény, hogy a CAD/CAM fogpótlások színének meghatározásához a CAD/CAM tömbből kimart fogszínkulcskészletek is rendelkezésünkre álljanak (2 .ábra).

Egyedi fogszínkulcsok gyártása

Aki dolgozott már monolitikus fogpótlással, készüljön a cirkónium-dioxid vagy üvegkerámia blokkból, jól ismeri azt a problémát, hogy a fogpótlások színe köszönőviszonyban sincs a hagyományos fogszínkulcsokkal. A 3. ábra jól szemlélteti az azonos színkódú (A1-es jelölésű), különböző anyagú blokkokból (üvegkerámia és cirkónium-dioxid) kimart fogpótlások eltérő színét.

Számos gyártó kínál CAD/CAM blokkokat fogpótlások készítéséhez. A fogorvos és fogtechnikus közös választása melyik cég termékét használja. Az egyedi fogszínkulcsokat mindennapos gyakorlatunkban használt anyagainkból könnyen és gyorsan elkészíthetjük. A hagyományos Vita fogszínkulcs digitalizálását követően, a megfelelő anyagból kimart színmintákat nyélhez rögzítve készül az egyedi fogszínkulcskészlet (4. ábra).

1. Felhasznált CAD/CAM anyagok

Szerzőnk a fogszínkulcskészlet elkészítéséhez a mindennapos munkafolyamataik során rendszeresen használt 5 anyagot: két cirkónium-dioxid és 3 üvegkerámia anyagot használtak.
1. cirkónium-dioxid (IPS e.max® ZirCAD LT, Ivoclar Vivadent).
2. multilayered cirkónium-dioxid (Zolid Gen-X HT, Amann Girrbach)
3. cirkónium-dioxiddal erősített lítium-szilikát (Vita Suprintiy® T PC, Vita Zahnfabrik)
4. lítium-diszilikát (IPS e.max® HT, Ivoclar Vivadent).
5. lítium-aluminoszilikáttal erősített lítium-diszilikát (Nice HT, Straumann).
Irodalmi adatok alapján a leggyakrabban előforduló Vita Classical fogszínek az A3 – 36,1%, A2 – 27,3%, A1 – 11,5%, C3 – 6,2%, C2 – 4,8%, D2 – 4,8%, B1 – 3,1%. Az irodalmi adatoknak, valamint a rendelő és a laboratórium tapasztalatainak megfelelően a leggyakrabban használt 5 színnek megfelelő tömbből lettek a színkulcsok kimarva: A1, A2, A3, B1, C2. A Vita Suprinity esetében az anyagot a gyártó B1 színben nem forgalmazza, ezért ott a A1, A2, A3, C2 színek mellett a B2 színre esett a választás (5. ábra).

2. Szkennelés – Tervezés – Marás

Egy hagyományos Vitapan Classical fogszínkulcsot Planmeca Emerald® S intraorális szkenner segítségével digitalizáltunk.
Az egyedi fogszínkulcs tervezése ExoCAD szoftverben történt, melynek során a beszkennelt virtuális kulcs hátoldalára egy sík felületet terveztünk a fogszínkulcs és nyél közti kapcsolatot biztosító klipper nagyságának megfelelően (6. ábra).

A marás megkezdése előtt nehézséget jelentett a maró szoftver stratégiájának kezelése, ugyanis a szoftver nem tudta értelmezni a szkennelt fogszínkulcsot, mert nem voltak preparációs határok, koronaszélek, ezért ismeretlen fogpótlásnak vélte a fogformát. Egyedi, speciális marási stratégiát kellet kidolgoznunk, tulajdonképpen „becsaptuk” a szoftvert, így sikerült elindítani a marási folyamatokat. Ez valamivel több időt vett igénybe, mint normál marási stratégia indítása (7. ábra).

A megtervezett cirkónium-dioxid fogszínkulcsokat a speciális marási stratégia használatával, Roland DWX 51 D száraz marógépben, az üvegkerámia fogszínkulcsokat vízhűtés mellett Amann Girrbach Ceramill Motion2 marógépben martuk ki. A marások során speciális gyémánt felszínnel ellátott marófejeket használtunk, a legkisebb marófejet is alkalmaztuk, annak érdekében, hogy a felületek nagyon finomak, simák legyenek, ugyanis nem lesznek a felszínek megmunkálva, csak fényégetés történik, így biztosítva az azonos vastagságokat és egyforma felszíneket.

3. Szinterelés/krisztallizációs égetés és glazúr fényégetés

A marást követően a ZirCAD és Gen-X cirkónium-dioxid anyagok szinterelési és az E.max és Suprinity üvegkerámiák krisztallizációs égetése következett az adott anyag gyártói utasításainak megfelelően. A Nice üvegkerámia tömbök már a véglegesre krisztallizált formában kerülnek forgalomba, ennek előnye fogpótlások készítése során, hogy jelentősen meggyorsítja a munkafolyamatot, mivel nincs szükség krisztallizációra, hanem a marást és polírozást követően cementezhetőek (8. ábra, 9. a–b ábra).

1. A IPS e.max® ZirCAD LT cirkónium-dioxid fogszínkulcsokat a szinterelés után IPS Ivocolor glazúrmasszával égettük fényre (Ivoclar Vivadent).
2. Zolid Gen-X HT cirkónium-dioxid fogszínkulcsokra szinterelést követően IPS Ivocolor glazúrmassza került (Ivoclar Vivadent).
3. A Vita Suprintiy T cirkónium-dioxiddal erősített lítium-szilikát egyedi fogszínkulcsokat a krisztallizációt követően VITA AKZENT® glazúrpasztával (Vita Zahnfabrik) égettük fényre.
4. Az IPS e.max® HT lítium-diszilikát fogszínkulcsokra a krisztallizációs égetését követően IPS Ivocolor glazúrmassza került (Ivoclar Vivadent).
5. A Nice, Straumann HT lítium-aluminoszilikáttal erősített lítium-diszilikát fogszínkulcsok a marást követően VITA AKZENT® glazúrpasztával (Vita Zahnfabrik) lettek kezelve.

4. Rögzítés nyélhez

A tömbökből kimart színmintákat az egyedi kompozit színkulcsok készítéséhez forgalomban lévő My shade guide Master Kit nyélhez rögzítettük (My shade guide Master Kit” STYLEITALIANO®). A készlet a fogszínkulcsok készítéséhez szükséges nyeleket és tárolót tartalmazza, lényegesen leegyszerűsítve és meggyorsítva egyedi fogszínkulcsaink elkészítését. (https://products.styleitaliano.org/smileline/my-
shade-guide-kit/) A műanyag nyeleket és tárolókat 3D nyomtatással saját magunk is készíthetjük. Érdemes arra figyelni, hogy a nyelek kialakítása és a forgatható klipper teszi lehetővé a fogszínkulcsok helyes pozicionálását a referenciafotók készítése során (10–18. ábra).

Összefoglalás

A CAD/CAM technológia utat nyitott a fogászatban a monolitikus fogpótlások elterjedésének. A monolitikus CAD/CAM anyagok nem csak ellenálló képességükben, de színükben és transzparenciájukban is mások, mint a korábban rutinszerűen használt leplezőkerámiák. A színhelyes monolitikus fogpótlás készítése komoly kihívást jelent a rendelő és a laboratórium számára. A rosszul választott fogszínt korrigálni rendkívül költséges, hiszen extra időt igényel, számos esetben a fogpótlás újra készítése szükséges. A digitális technika segítségével kitökéletesített és a hagyományos elveket is szem előtt tartó színválasztási protokoll és az egyedi fog- színkulcs az esztétikai eredményt kiszámíthatóvá teszi. A vizuális és digitális módszer kombinációja az alapszín kiválasztását teszi megbízhatóvá. Az egyedi fogszínkulccsal készített referenciafotó a pótlás megfestésében, az egyedi jellegzetességek reprodukciójában nélkülözhetetlen. Az egyedi fogszínkulcsok a fogtechnikai laboratóriumban a CAD/CAM technológia segítségével könnyen elkészíthetőek (19. ábra).

Róth Lajos, Fehér Dóra, Keskeny György Árpád, Fojtyik Ildikó, Borbély Judit