EGY MINIMÁLINVAZÍV IMPLANTÁCIÓS ELJÁRÁS A MAXILLA HÁTSÓ RÉSZÉNEK REHABILITÁCIÓJÁRA
Dr. Tepper Gábor, dr. Christian Jarry (Ausztria)

Biztosan az arcüregemelés a legjobb megoldás?

A fogatlan állcsont implantációs pótlással történő rehabilitációja egy megbízható és széleskörűen elfogadott kezelési eljárás [1]. Az atrófiás maxilla esetében az implantátum behelyezését olyan tényezők nehezíthetik meg, mint például a fogvesztést követő csontfelszívódás, a sinus maxillaris kiterjedése, valamint az anatómiai variációk. Az irányított csontregeneráció (arcüregemelés), amely az arcüreg nyálkahártyáját természetes barrierként használja, mára rutineljárássá vált a csontmennyiség növeléséhez [2].

Bevezetés

Sinus lift során, az arcüreg-nyálkahártya iatrogén eredetű perforációja az egyik leggyakoribb intraoperatív komplikációnak számít, átlagban az esetek 20%-ánál bekövetkezik [3,4], és megnöveli az esélyét az esetleges posztoperatív arcüreg­gyulladásnak, amely vagy a csontpótló bakterális kontaminációja, vagy a graft arcüregbe kerülése miatt alakul ki.

Számos tényező járul hozzá egy esetleges perforáció kialakuláshoz, mint például a nem megfelelő sebészi tapasztalat, a vékony sinus membrán [5,6], illetve a komplex arcüreg morfológia [7], ezért a megfelelő kezelési eljárás kiválasztása kulcsfontosságú.

A sinus lift műtét gyakran indokolt annak érdekében, hogy megfelelő méretű és megfelelő tengelyállású implantátumokat helyezhessünk be a maxilla hátsó részébe [8]. A kezdeti leírások szerint az implantátumok axiális irányú terhelése a természetes fogak terhelésére irányuló teóriákon alapult, ahol a cél, hogy az erők a fog hossztengelyére koncentrálódjanak. Az implantátumok esetében ez irreleváns, mivel az összetett nyomó-, feszítő- és nyíró-erők makroszkópikusan jelen vannak az implantátum minden egyes meneténél [9].

Az elmúlt évtizedekben a fogászati implantátumok ipara rengeteget fektetett a kutatásba és a fejlesztésbe, hogy olyan, kevésbé invazív kezelési lehetőségeket tudjanak alkalmazni, amelyek alternatívát kínálnak az olyan páciensek kezelésére, akiknél a csont mennyisége és minősége nem megfelelő. Ezzel egy időben számos klinikus felismerte, hogy a csontpótlás sokkal nagyobb morbiditással, többletköltséggel és hosszabb kezelési idővel jár, ebből fakadóan az alternatív kezelést kezdték előnyben részesíteni [10,11,12].

Az alábbi esetnél egy olyan pácienst szeretnénk bemutatni, akinél a csontmennyiség nem volt megfelelő a maxilla hátsó részén, ennek következtében a kezelést rövid implantátummal, továbbá a tuber területére behelyezett ferde implantátummal végeztük. Ez egy pácienscentrikus alternatív kezelési eljárás, annak érdekében, hogy az arcüregemelés elkerülhető legyen.

Esetbemutatás

Kiindulási szituáció

Egy 49 éves, nem dohányzó, egészséges férfi páciens jelentkezett a rendelőnkben hiányzó 2.6-os és 2.7-es foggal, valamint azzal a panasszal, hogy már lassan egy hete, lüktető fájdalmat érez a 2.5-ös fogánál. Megoldást keresett a hiányzó fogak pótlására is. Klinikai intraorális vizsgálat alapján a 2.5-ös fogon egy sérült fémkerámia korona volt, és jelentős mobilitással rendelkezett. A radiológiai vizsgálat után egyértelműen látszódott, hogy a fogon még nem végeztek gyökérkezelést. A 2.6-os és 2.7-es fogaknak megfelelő területen az arcüreg kiterjedése jelentős volt, vertikális csontmennyiség szignifikánsan csökkent (1. és 2. ábra).

A tervezés

A páciensnek két kezelési lehetőséget ajánlottunk fel:

Első lehetőség: A 2.5-ös fognál a korona eltávolítása, gyökérkezelés, gyökércsapos felépítés és új korona készítése. A 2.6-os és 2.7-es régiónál külső sinus lift és csontpótlás (bovin eredetű xenograft), majd 6 hónapos gyógyulás. 2.6-os és 2.7-es fogak helyére implantátum behelyezés, 12 hét gyógyulási idő a fogpótlás elkészítéséig.

Második lehetőség: A 2.5-ös fog eltávolítása és azonnali implantáció. A 2.6-os fog helyére egy rövid implantátum behelyezése. A 2.7-es fog helyére egy implantátum behelyezése ferdén a tuberbe, hogy maximalizáljuk az elhorgonyzását, 6 hét gyógyulási idő a fogpótlás elkészítéséig.

Mivel a páciens anamnézisében krónikus és visszatérő arcüreggyulladás szerepelt, azt az opciót, amelyben arcüregemelést végeznénk, elvetettük. A kezelés összes költségét, a műtétek számát, valamint a teljes kezelési időt figyelembe véve, a páciens a második opció mellett döntött.

A sebészi fázis

Helyi érzéstelenítésben a 2.5-ös fog mentén intraszulkuláris metszést végeztünk, hogy minimalizáljuk a lágyszövetet érő traumát az extrakció során. Ezt követően kresztális metszést végeztünk a 2.5-ös fog disztális részétől egészen a tuber végéig, és a teljes vastagságú lebenyt preparáltuk, hogy feltárjuk az állcsontgerincet.

A 2.5-ös fog mentén periotómot haszáltunk, hogy átvágjuk a periodontális rostokat, így a fogat kilazítottuk, hogy ezzel is csökkenthessük a fogó által végzendő laterális mozgások szükségességét, illetve hogy a környező csontot is a legnagyobb mértékben megőrizzük. Nem volt elég csont (anélkül, hogy perforálnánk az arcüreg alapját) ahhoz, hogy abban stabilizáljuk az implantátumot, úgy döntöttünk, hogy behelyezünk egy Ć 5.0 x 12 mm-es Straumann® BLX implantátumot közvetlenül az alveolusba, előfúrás nélkül. Az implantátum menetkialakítása lehetővé tette, hogy a kézidarabbal behajtva, 25 Ncm-es nyomatékot érjünk el, majd racsnis nyomatékkulcs segítségével juttattuk a végső pozíciójába, 80 Ncm-es behajtási nyomatékot mérve (3. és 4. ábrák).

A 2.6-os fog helyén egy 6 mm mély furatot készítettünk a gyártó előírása szerint, a puha csont protokoll lépéseit követve. Egy Ć 5.0 mm × 6 mm Straumann® BLX implantátumot helyeztünk be 50 Ncm-es behajtási nyomatékkal (5. ábra).

A 2.7-es fog helyénél egy disztális irányú, 14 mm mély, ferde előfúrást végeztünk, elkerülve a sinus maxillarist a tuber csontkínálatának felhasználásával. Egy Ć 5.0 mm x 14 mm Straumann® BLX implantátumot helyeztünk be, 50 Ncm-es behajtási nyomatékkal (6. ábra).

Mind a három implantátumba gyógyulási csavar került, ezzel elkerültük az újabb sebészi beavatkozás szükségességét. Tovafutó varrattal zártuk a sebet az ínyformázó csavarok körül (7. és 8. ábrák).

A fogpótlás készítésének lépései

Hathetes gyógyulás után a lágyszövetek kiválóan gyógyultak, és minden implantátum megfelelően osszeointegrálódott, amelyet a radiológiai vizsgálat is megerősítetett (9. és 10. ábra).

Nyitott kanalas lenyomatvételi fejeket csatlakoztattunk az implantátumokhoz, és elasztomer lenyomat-anyagot fecskendeztünk köréjük és a lenyomatkanálba, hogy egyfázisú lenyomatot vegyünk. A minta laboratóriumi elkészítését követően a kimart vázra kerámia leplezés került, amelyet megfelelő festéssel tettek még természetesebbé. Ezt követően a pótlást közvetlenül az implantátumokhoz csatlakoztattuk, majd ellenőriztük a kontaktpontot és az okklúziót. Minden csavart 35 Ncm-es nyomatékra húztunk, majd a csavarnyílásokat teflonszalaggal és fényre kötő kompozittal zártuk (11. ábra).

Az eredmény

A végső röntgenfelvételen láthatjuk az osszeointegrálódott implantátumokat, valamint a stabil kresztális gerincet az azonnal behelyezett, a rövid és a ferde, a tuberben elhorgony­zott implantátum körül (12. ábra).

A páciens teljesen elégedett volt az esztétikai és a funkcionális eredménnyel is, továbbá lenyűgözte a kezelés rövidsége, valamint a minimálisan invazív megoldása.

Megbeszélés

Az orvos számára továbbra is nagyon fontos, hogy elsajátítsa és elvégezze a sinus lift műtéti technikáit, hogy képes legyen azoknak a pácienseknek a kezelésére, akiknél ez a maxilla hátsó régiójában feltétlenül indokolt. A sinus lift nagyfokú kézügyességet igényel, hogy elkerülhető legyen a leggyakoribb szövődmény, amely az arcüreg nyálkahártyájának az átszúrását vagy szakadását jelenti. Napjainkban a szakirodalom az összes eset 25–50%-ánál számol be sinus-membrán-perforációról a laterális ablakkal végzett sinus lift műtétek során, melynek következménye a csontpótló anyag elvesztése, valamint az ezt követő arcüreggyulladás lehet [12].

Napjainkban, amikor már a könnyű megoldások mindenki számára elérhetőek, a páciensek hatékony, minimális traumával járó, és nem utolsósorban megfizethető megoldásokat keresnek az interneten elérhető információk alapján. Az orvosi vizitek számának és időtartamának csökkentése, különösen a világjárvány idején, valamint a sebészeti beavatkozások minimalizálása további előnyökkel is jár [13].