EGY INNOVATÍV ADHEZÍV­ELŐKÉSZÍTÉSI ELJÁRÁS
Teljeskerámia frontkoronák (IPS e.max litium-diszilikát) ragasztása Monobond Etch & Prime felhasználásával

Napjainkig az üvegkerámia pótlások előkészítése a ragasztási felszínek hidrofolysavval történő tisztítását, majd az ezt követő szilanizálását jelentette. A Monobond Etch & Prime egy olyan egy komponensű primer, ami lehetővé teszi a kerámiafelszínek egy lépésben történő savazását és szilanizálását.

A frontfogakra készülő koronák kidolgozottsága széles skálán mozoghat a csak funkcionális célú és a magas esztétikai elvárásokat kielégítő pótlások között. Mindez függ a páciens igényeitől és elvárásaitól, a fogtechnikus kézügyességétől, az elérhető anyagoktól, a preparálás fajtájától és a ragasztás módjától. Több, a múltban esztétikusnak ítélt fogpótlás ma már nem éri el a páciensek által támasztott magas esztétikai követelményeket. Az alábbi eset jól példázza ezt.

Esetbemutatás

A rendelőnket felkereső 20 éves főiskolás lánynak az volt a kérése, hogy cseréljük ki a felső nagymetszőin lévő koronákat (1. ábra). 14 éves korában traumás fogsérülés következtében mindkét felső középső metszőfogának megsérült a mezio-incizális éle. Az általa akkor látogatott rendelőben a sérült fogakra fémkerámia koronákat készítettek. Annak ellenére, hogy már nem tudjuk megítélni a sérülés kiterjedését, a manapság vélelmezhetően választott kezelési alternatíva (figyelembe véve a páciens akkor kimondottan fiatal életkorát) nagy valószínűséggel direkt kompozitfelépítés lett volna.

A 2. ábrán a felső frontfogak frontális irányból láthatók. A 3. ábrán incizális irányból figyelhetőek meg a meglévő pótlások. A koronák funkcionális szempontból megfelelőek voltak. A látottak alapján a tervezett beavatkozások elsődleges célja – a páciens kérésének megfelelően – a koronák esztétikai megjelenésének javítása. Ezt követően a pácienst felvilágosítottuk a kezelés menetéről – külön kitérve arra, lehetséges, hogy szükségessé válik további foganyag eltávolítása az új koronák számára kialakított csonkok előkészítése során –, valamint a tervezett beavatkozások költségéről. A kezelés megkezdéséhez egy másik időpontot jelöltünk ki.

Az új fogpótlások Hildegard Hofmann (Mainz, Németország) fogtechnikai laborjában készültek. Az ellátáshoz – az ilyen esetek során általánosan alkalmazott és elődlegesen ajánlott – IPS e.max teljes prés-kerámia koronákat választottunk. Döntésünk helyességét több klinikai vizsgálat és a nemrégiben publikált German S3 Clinical Practice Guideline (Német S3 Klinikai Gyakorlati Protokoll) is megerősíti.

A végleges ragasztás előtt a preparált fogakat érzéstelenítettük. A meglévő koronákat eltávolítottuk, és a ragasztási felszíneket ultrahangos eszközzel, majd fluoridmentes polírpasztával megtisztítottuk. A felhasználni kívánt adhezív rendszernek az új Variolink Estheticet választottuk, és az ehhez a rendszerhez ajánlott bepróbálópasztát alkalmaztuk. Azonnal megfelelő egyezést lehetett látni, összehasonlítva a szomszédos és az alsó fogív frontfogaival a „semleges” (Neutral) szín felhasználásával. Nem volt szükségünk a világosabb (Light) vagy a sötétebb (Warm) ragasztóanyag kipróbálására. Ezt a nagyfokú egyezést annak tulajdonítottuk, hogy a fogtechnikus maga végezte a fogszín meghatározását a rendelőben. Ennek az extra lépésnek az anyagi vonzatát messze meghaladja az a bizonyosság, hogy így nagyobb eséllyel kerülhetők el a nem megfelelő fogszín miatt az utólagos korrekciók, vagy esetleg egy új pótlás elkészítése.

A koronák előkészítése

A koronák előkészítése előtt a belvilágukat megtisztítottuk a nyáltól és a maradék bepróbálópasztától (Ivoclear). Javasolt a koronához rögzíteni egy „nyelet”, amivel anélkül meg tudjuk fogni és ki tudjuk tisztítani a belvilágát, hogy magához a koronához hozzá kellene érnünk. Mi egy bondecsettartót használtunk, amihez ideiglenes kompozit ragasztóanyaggal rögzítettük a koronát. Ezt a nyelet a koronák ragasztása során is fel tudtuk használni. Alternatíva lett volna még az OptraStick használata is.

Az üvegkerámia pótlások ragasztása előtt a ragasztási felszínek hidrofolysavas tisztítása, majd az ezt követő szilanizálása bevett gyakorlat volt évtizedeken keresztül. A legújabb kutatások is megerősítik az eljárás hatékonyságát. Még az újfajta kerámiáknál – mint pl. a hibrid kerámiák – is képes nagy kötőerőt biztosítani.

Egészségügyi szempontok figyelembevételével viszont a hidrofolysav alkalmazása az egyik legveszélyesebb folyamat, ami egy fogorvosi rendelőben zajlik.

A hidrofolysav koncentrációját 5%-ban határozták meg, ami a legújabb kutatások alapján egy elfogadható kompromisszumnak tűnik.

Az 2015-ös IDS-en mutatták be az új Monobond Etch & Prime-ot, ami egy új ammónium-polifluorid-alapú kondicionáló anyag. Az anyagot 20 másodpercen keresztül erősen kell a ragasztási felületre dörzsölni (4. ábra). A behatási idő alatt eltávolít minden nyál vagy szilikon okozta szennyeződést. A következő 40 másodpercben (5. ábra) az ammónium-polifluorid reakcióba lép a kerámia felszínével, és egy durva mart felszínt alakít ki. Annak ellenére, hogy a mart felszín nem annyira kifejezett, mint a hagyományos 5%-os hidrofolysavval 20 másodpercig történő előkészítés után, az elért kötőerő mindkét esetben jól összehasonlítható.

Ezután a felszínt levegő-víz sprayjel megtisztítjuk, hogy eltávolítsuk az ammónium-polifluoridot, és a kerámiafelszínnel való reakciója során keletkezett vegyületeket. Ezt követően megkezdődik a reakció a szilán és az aktivált üvegkerámia felszín között. A levegősprayjel történő tisztítás után a kerámia felszínén egy vékony réteg, kémiailag kötött szilán marad vissza. Látható, hogy ez a termék egyszerre valósítja meg a hidrofolysavas tisztítást és a szilanizálást, valamint úgy tűnik, hogy az ivocleanes tisztítást is feleslegessé teszi. A jelenleg elérhető laboratóriumi vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy ez az eljárás, kellő óvatossággal, a hidrofolyasavas tisztítás és a szilanizálás egy lépésben történő helyettesítésére alkalmazható. Annak ellenére, hogy ezzel az eljárással nem sikerült a kötőerő szignifikáns növekedését elérni, arra sem találtunk bizonyítékot, hogy bármilyen negatív hatása lenne a kialakult adhezív kapcsolatra. Továbbá, mivel az indirekt restaurátumok adhezív rögzítése során az üvegkerámia pótlások rögzítését tekintjük a legjobban kivitelezhetőnek, nem számítunk semmiféle, a klinikai alkalmazás közben előforduló rendellenességre.

Az itt bemutatott esetben a koronák rögzítésére hagyományos vagy önadhezív ragasztóanyagot is használhattunk volna. A ragasztási erő csökkenése ugyanannyira valószínűtlen lett volna, mint a kerámia repedése a nem megfelelő adhezív alátámasztás hiánya miatt. A 6. ábrán az egyik korona látható a Monobond Etch & Prime lemosása és levegősprayjel való szárítása után.

A koronák ragasztása

A koronák adhezív rögzítéséhez az új Variolink Esthetic DC-t választottuk. Mivel ez egy teljesen adhezív ragasztórendszer, ezért folyamatosan biztosítanunk kell a megfelelő nedvesség elleni védelmet. A paragingivális preparációs szélek, a fiziológiás állapotú íny és a páciens teljes körű kooperációjának köszönhetően, ebben az esetben eltekinthettünk a kofferdám alkalmazásától. A ragasztás vattarolniizolálás mellett történt. A sulcusváladék szivárgásának elkerülése érdekében, a ragasztás előtt két ínybarázda-tamponáló fonál került behelyezésre (Ultradent) (7. és 8. ábra).

A csonkok felszínét először fluoridmentes polírpasztával megtisztítottuk, majd egy bondecset segítségével Adhese Universal adhezívet vittünk fel rá (9. ábra). A preparálási határ szélén lévő vékony zománcréteget nem savaztuk meg, hogy elkerüljük az ínyvérzést. Az Adhese Universalt, a gyártó utasításainak megfelelően, több mint 20 másodpercig dörzsöltük az előkészített csonkfelszínekre. Az előírások alapján ezt az időt nem lehet lerövidíteni, nem elég csak „szétkenni” az adhezívet a csonkok felszínén! Ezt követően levegősprayjel addig vékonyítottuk a felvitt bondot, amíg csak egy nem remegő, fényes felszín maradt vissza. Ezután 10 másodpercig a polimerizációs lámpával világítottuk meg (10. ábra). Mivel ez a széleskörűen alkalmazható adhezív lényegesen vékonyabb rétegben köt a csonkok felszínéhez, mint más anyagok (például a Heliobond), a megvilágítást követően nem kell olyan problémákkal számolnunk, mint a pótlás pontatlan illeszkedése vagy a harapás megemelése. A felső nagymetszőfogakon látható polimerizált adhezív réteg a 11. ábrán látható.

A pácienst a koronák végleges ragasztását követően, 4 hét eltelte után rendeltük vissza kontrollra. A 12. és 13. ábra a fenti időpontban mutatja az adhezív úton rögzített IPS e.max lítium-diszilikát koronákat. Az íny mentén semmilyen idegen anyag által okozott irritáció nem látható, és a koronák feltűnésmentesen illeszkednek a fogívbe. A frontfogak esztétikai megjelenésében – a felső nagymetszőfogakra készített teljeskerámia koronák miatt bekövetkezett – lényeges javulás figyelhető meg (14. ábra). Hosszú évek után először elégedett páciensünk ismét önfeledten mosolyoghatott (15. ábra).

Összefoglalás

Nagy bátorságot igényel, hogy olyan innovatív anyagokat és eljárásokat próbáljunk ki, mint amelyeket a fenti cikkünkben bemutattunk. Sem klinikai tapasztalatok, sem hosszú távú vizsgálatok eredményei nem állnak jelenleg a rendelkezésünkre. Ennek ellenére, valahol el kell kezdeni! Az itt bemutatott önkondicionáló üvegkerámia primer vonzó alternatíva lehet azoknak a gyakoroló fogorvosoknak, akik a rendelőjükben minél előbb megszabadulnának a hidrofolysavtól.

Mivel a hidrofolysavas kondicionálás ideje jelentős mértékben befolyásolja a kerámia erősségét, a gyártói utasításokat mindig maradéktalanul követni kell. Ha 5%-os hidrofolysavat alkalmazunk IPS e.max lítium-diszilikát kerámia előkészítéséhez, akkor 20 másodperces behatási időt kell biztosítanunk. Más, hagyományos üvegkerámiák 60 másodperces behatási időt igényelnek. A Dentsply/Degudent által forgalmazott üvegkerámia, a Celtra, 30 másodperces savazást igényel. A Monobond Etch & Prime behatási ideje – e kerámiák esetében – 60 másodperc. Ezenfelül lehetőséget biztosít, hogy lecsökkentsük a lehetséges hibák számát.

Természetesen még szükség van arra, hogy más, nem az Ivoclar Vivadent által vezetett, külső vizsgálatok is megerősítsék a termék hatékonyságát.

Prof. dr. Claus-Peter Ernst (Németország)
Forrás: Dental Tribune Asia Pacific Edition 2015/12