Napjainkig az üvegkerámia pótlások előkészítése a ragasztási felszínek hidrofolysavval történő tisztítását, majd az ezt követő szilanizálását jelentette. A Monobond Etch & Prime egy olyan egy komponensű primer, ami lehetővé teszi a kerámiafelszínek egy lépésben történő savazását és szilanizálását.
A frontfogakra készülő koronák kidolgozottsága széles skálán mozoghat a csak funkcionális célú és a magas esztétikai elvárásokat kielégítő pótlások között. Mindez függ a páciens igényeitől és elvárásaitól, a fogtechnikus kézügyességétől, az elérhető anyagoktól, a preparálás fajtájától és a ragasztás módjától. Több, a múltban esztétikusnak ítélt fogpótlás ma már nem éri el a páciensek által támasztott magas esztétikai követelményeket. Az alábbi eset jól példázza ezt.
Esetbemutatás
A rendelőnket felkereső 20 éves főiskolás lánynak az volt a kérése, hogy cseréljük ki a felső nagymetszőin lévő koronákat (1. ábra). 14 éves korában traumás fogsérülés következtében mindkét felső középső metszőfogának megsérült a mezio-incizális éle. Az általa akkor látogatott rendelőben a sérült fogakra fémkerámia koronákat készítettek. Annak ellenére, hogy már nem tudjuk megítélni a sérülés kiterjedését, a manapság vélelmezhetően választott kezelési alternatíva (figyelembe véve a páciens akkor kimondottan fiatal életkorát) nagy valószínűséggel direkt kompozitfelépítés lett volna.
1. ábra: A 20 éves páciens szájában, a felső nagymetszőfogakon látható régi, esztétikailag előnytelen fémkerámia koronák.
A 2. ábrán a felső frontfogak frontális irányból láthatók. A 3. ábrán incizális irányból figyelhetőek meg a meglévő pótlások. A koronák funkcionális szempontból megfelelőek voltak. A látottak alapján a tervezett beavatkozások elsődleges célja – a páciens kérésének megfelelően – a koronák esztétikai megjelenésének javítása. Ezt követően a pácienst felvilágosítottuk a kezelés menetéről – külön kitérve arra, lehetséges, hogy szükségessé válik további foganyag eltávolítása az új koronák számára kialakított csonkok előkészítése során –, valamint a tervezett beavatkozások költségéről. A kezelés megkezdéséhez egy másik időpontot jelöltünk ki.
2. ábra: Közeli felvétel a funkcionálisan megfelelő, ám az átsejlő fémváz miatt esztétikailag előnytelen fémkerámia koronákról.
3. ábra: Fémkerámia koronák incizális nézetből.
Az új fogpótlások Hildegard Hofmann (Mainz, Németország) fogtechnikai laborjában készültek. Az ellátáshoz – az ilyen esetek során általánosan alkalmazott és elődlegesen ajánlott – IPS e.max teljes prés-kerámia koronákat választottunk. Döntésünk helyességét több klinikai vizsgálat és a nemrégiben publikált German S3 Clinical Practice Guideline (Német S3 Klinikai Gyakorlati Protokoll) is megerősíti.
A végleges ragasztás előtt a preparált fogakat érzéstelenítettük. A meglévő koronákat eltávolítottuk, és a ragasztási felszíneket ultrahangos eszközzel, majd fluoridmentes polírpasztával megtisztítottuk. A felhasználni kívánt adhezív rendszernek az új Variolink Estheticet választottuk, és az ehhez a rendszerhez ajánlott bepróbálópasztát alkalmaztuk. Azonnal megfelelő egyezést lehetett látni, összehasonlítva a szomszédos és az alsó fogív frontfogaival a „semleges” (Neutral) szín felhasználásával. Nem volt szükségünk a világosabb (Light) vagy a sötétebb (Warm) ragasztóanyag kipróbálására. Ezt a nagyfokú egyezést annak tulajdonítottuk, hogy a fogtechnikus maga végezte a fogszín meghatározását a rendelőben. Ennek az extra lépésnek az anyagi vonzatát messze meghaladja az a bizonyosság, hogy így nagyobb eséllyel kerülhetők el a nem megfelelő fogszín miatt az utólagos korrekciók, vagy esetleg egy új pótlás elkészítése.
A koronák előkészítése
A koronák előkészítése előtt a belvilágukat megtisztítottuk a nyáltól és a maradék bepróbálópasztától (Ivoclear). Javasolt a koronához rögzíteni egy „nyelet”, amivel anélkül meg tudjuk fogni és ki tudjuk tisztítani a belvilágát, hogy magához a koronához hozzá kellene érnünk. Mi egy bondecsettartót használtunk, amihez ideiglenes kompozit ragasztóanyaggal rögzítettük a koronát. Ezt a nyelet a koronák ragasztása során is fel tudtuk használni. Alternatíva lett volna még az OptraStick használata is.
Az üvegkerámia pótlások ragasztása előtt a ragasztási felszínek hidrofolysavas tisztítása, majd az ezt követő szilanizálása bevett gyakorlat volt évtizedeken keresztül. A legújabb kutatások is megerősítik az eljárás hatékonyságát. Még az újfajta kerámiáknál – mint pl. a hibrid kerámiák – is képes nagy kötőerőt biztosítani.
Egészségügyi szempontok figyelembevételével viszont a hidrofolysav alkalmazása az egyik legveszélyesebb folyamat, ami egy fogorvosi rendelőben zajlik.
A hidrofolysav koncentrációját 5%-ban határozták meg, ami a legújabb kutatások alapján egy elfogadható kompromisszumnak tűnik.
Az 2015-ös IDS-en mutatták be az új Monobond Etch & Prime-ot, ami egy új ammónium-polifluorid-alapú kondicionáló anyag. Az anyagot 20 másodpercen keresztül erősen kell a ragasztási felületre dörzsölni (4. ábra). A behatási idő alatt eltávolít minden nyál vagy szilikon okozta szennyeződést. A következő 40 másodpercben (5. ábra) az ammónium-polifluorid reakcióba lép a kerámia felszínével, és egy durva mart felszínt alakít ki. Annak ellenére, hogy a mart felszín nem annyira kifejezett, mint a hagyományos 5%-os hidrofolysavval 20 másodpercig történő előkészítés után, az elért kötőerő mindkét esetben jól összehasonlítható.
4. ábra: Az önkondicionáló kerámiaprimert – a Monobond Etch & Prime-ot – 20 másodpercig dörzsöljük az előkészíteni kívánt kerámiafelszínre.
5. ábra: A felvitelt követően a Monobond Etch & Prime-nak még 40 másodperc behatási időre van szüksége.
Ezután a felszínt levegő-víz sprayjel megtisztítjuk, hogy eltávolítsuk az ammónium-polifluoridot, és a kerámiafelszínnel való reakciója során keletkezett vegyületeket. Ezt követően megkezdődik a reakció a szilán és az aktivált üvegkerámia felszín között. A levegősprayjel történő tisztítás után a kerámia felszínén egy vékony réteg, kémiailag kötött szilán marad vissza. Látható, hogy ez a termék egyszerre valósítja meg a hidrofolysavas tisztítást és a szilanizálást, valamint úgy tűnik, hogy az ivocleanes tisztítást is feleslegessé teszi. A jelenleg elérhető laboratóriumi vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy ez az eljárás, kellő óvatossággal, a hidrofolyasavas tisztítás és a szilanizálás egy lépésben történő helyettesítésére alkalmazható. Annak ellenére, hogy ezzel az eljárással nem sikerült a kötőerő szignifikáns növekedését elérni, arra sem találtunk bizonyítékot, hogy bármilyen negatív hatása lenne a kialakult adhezív kapcsolatra. Továbbá, mivel az indirekt restaurátumok adhezív rögzítése során az üvegkerámia pótlások rögzítését tekintjük a legjobban kivitelezhetőnek, nem számítunk semmiféle, a klinikai alkalmazás közben előforduló rendellenességre.
Az itt bemutatott esetben a koronák rögzítésére hagyományos vagy önadhezív ragasztóanyagot is használhattunk volna. A ragasztási erő csökkenése ugyanannyira valószínűtlen lett volna, mint a kerámia repedése a nem megfelelő adhezív alátámasztás hiánya miatt. A 6. ábrán az egyik korona látható a Monobond Etch & Prime lemosása és levegősprayjel való szárítása után.
6. ábra: Az IPS e.max préskerámia korona apikális nézetből – a Monobond Etch & Prime lemosását követően.
A koronák ragasztása
A koronák adhezív rögzítéséhez az új Variolink Esthetic DC-t választottuk. Mivel ez egy teljesen adhezív ragasztórendszer, ezért folyamatosan biztosítanunk kell a megfelelő nedvesség elleni védelmet. A paragingivális preparációs szélek, a fiziológiás állapotú íny és a páciens teljes körű kooperációjának köszönhetően, ebben az esetben eltekinthettünk a kofferdám alkalmazásától. A ragasztás vattarolniizolálás mellett történt. A sulcusváladék szivárgásának elkerülése érdekében, a ragasztás előtt két ínybarázda-tamponáló fonál került behelyezésre (Ultradent) (7. és 8. ábra).
7. ábra: A preparált csonkok előkészítése – vattarolni izolálásban – a koronák adhezív rendszerrel történő ragasztása előtt. A sulcusba ínybarázda-tamponáló fonalat (Ultradent) helyeztünk, hogy megelőzzük a sulcusváladék szivárgását.
8. ábra: Preparált csonkok incizális nézetből.
A csonkok felszínét először fluoridmentes polírpasztával megtisztítottuk, majd egy bondecset segítségével Adhese Universal adhezívet vittünk fel rá (9. ábra). A preparálási határ szélén lévő vékony zománcréteget nem savaztuk meg, hogy elkerüljük az ínyvérzést. Az Adhese Universalt, a gyártó utasításainak megfelelően, több mint 20 másodpercig dörzsöltük az előkészített csonkfelszínekre. Az előírások alapján ezt az időt nem lehet lerövidíteni, nem elég csak „szétkenni” az adhezívet a csonkok felszínén! Ezt követően levegősprayjel addig vékonyítottuk a felvitt bondot, amíg csak egy nem remegő, fényes felszín maradt vissza. Ezután 10 másodpercig a polimerizációs lámpával világítottuk meg (10. ábra). Mivel ez a széleskörűen alkalmazható adhezív lényegesen vékonyabb rétegben köt a csonkok felszínéhez, mint más anyagok (például a Heliobond), a megvilágítást követően nem kell olyan problémákkal számolnunk, mint a pótlás pontatlan illeszkedése vagy a harapás megemelése. A felső nagymetszőfogakon látható polimerizált adhezív réteg a 11. ábrán látható.
9. ábra: Adhese Universal adhezív felvitele bondecset segítségével.
10. ábra: Az adhezív szélesztését követő polimerizáció.
11. ábra: A polimerizált adhezív réteg a felső nagymetszőkön.
A pácienst a koronák végleges ragasztását követően, 4 hét eltelte után rendeltük vissza kontrollra. A 12. és 13. ábra a fenti időpontban mutatja az adhezív úton rögzített IPS e.max lítium-diszilikát koronákat. Az íny mentén semmilyen idegen anyag által okozott irritáció nem látható, és a koronák feltűnésmentesen illeszkednek a fogívbe. A frontfogak esztétikai megjelenésében – a felső nagymetszőfogakra készített teljeskerámia koronák miatt bekövetkezett – lényeges javulás figyelhető meg (14. ábra). Hosszú évek után először elégedett páciensünk ismét önfeledten mosolyoghatott (15. ábra).
12. ábra: A ragasztást 4 héttel követő kontrollon látható állapot. Az IPS e.max koronákat Variolink Esthetic DC-vel rögzítettük.
13. ábra: Az átadott koronák incizális nézetből a 4 hetes kontroll időpontjában.
14. ábra: A frontrégió frontális nézetből. Az esztétikai megjelenés nagyfokú javulása észlelhető az ezt megelőző állapothoz képest.
15. ábra: Az elégedett páciens.
Összefoglalás
Nagy bátorságot igényel, hogy olyan innovatív anyagokat és eljárásokat próbáljunk ki, mint amelyeket a fenti cikkünkben bemutattunk. Sem klinikai tapasztalatok, sem hosszú távú vizsgálatok eredményei nem állnak jelenleg a rendelkezésünkre. Ennek ellenére, valahol el kell kezdeni! Az itt bemutatott önkondicionáló üvegkerámia primer vonzó alternatíva lehet azoknak a gyakoroló fogorvosoknak, akik a rendelőjükben minél előbb megszabadulnának a hidrofolysavtól.
Mivel a hidrofolysavas kondicionálás ideje jelentős mértékben befolyásolja a kerámia erősségét, a gyártói utasításokat mindig maradéktalanul követni kell. Ha 5%-os hidrofolysavat alkalmazunk IPS e.max lítium-diszilikát kerámia előkészítéséhez, akkor 20 másodperces behatási időt kell biztosítanunk. Más, hagyományos üvegkerámiák 60 másodperces behatási időt igényelnek. A Dentsply/Degudent által forgalmazott üvegkerámia, a Celtra, 30 másodperces savazást igényel. A Monobond Etch & Prime behatási ideje – e kerámiák esetében – 60 másodperc. Ezenfelül lehetőséget biztosít, hogy lecsökkentsük a lehetséges hibák számát.
Természetesen még szükség van arra, hogy más, nem az Ivoclar Vivadent által vezetett, külső vizsgálatok is megerősítsék a termék hatékonyságát.
Prof. dr. Claus-Peter Ernst (Németország)
Forrás: Dental Tribune Asia Pacific Edition 2015/12
