Egy hónapnyi endodoncia

Egy hónapja is elmúlt már, hogy a hazai endodontusok – illetve a téma iránt érdeklődők – összegyűltek a SYMA Csarnokban, a VII. Upgrade keretében rendezett IV. Endodonciai Kongresszuson; ezzel pedig szinte egy időben ünnepelte egyhónapos fennállását a Style Italiano Group endodonciai szekciója – na de mindent szép sorjában…

Dr. Bartha Károly

Amint Dr. Bartha Károly, a konferencia fővédnöke is elmondta az esemény beharangozójában, az endodoncia a fogorvoslás egy töretlenül fejlődő területe, melynek korszerű művelése igen komoly szakmai felkészültséget (és egyúttal instrumentális hátteret) igényel, mind inkább előrevetítve e szakág iránti specializáció igényét. Szerencsére elmondható, hogy páciens oldalon is egyre nagyobb igény mutatkozik a saját fogak megtartására irányuló eljárásokra.

Ezen beavatkozások egyébként magas sikerarányát torpedózhatják meg a gyökércsatonák megmunkálása során betört gyökérkezelő műszerek – ezek orthográd eltávolítása kapcsán szerzett klinika tapasztalatairól beszélt Dr. Krajczár Károly, a PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinika részlegvezető szakorvosa. Általánosságban elmondható, hogy az ilyen beavatkozások sikerességét számos faktor befolyásolja, mindenekelőtt a rendelkezésre álló technikai lehetőségek és az ezekkel szerzett tapasztalatok. A legelfogadottabb – és az előadó által is alkalmazott – mikroszónikus technika során operációs mikroszkóp segítségével biztosítják a megfelelő rálátást, és ultrahangos preparáló eszközöket használnak. Diagnózisfüggő az, hogy mennyiben befolyásolja az adott fog prognózisát a betört műszer, illetve hogy a kezelés mely fázisában történt a malőr, valamint hogy hol, milyen pozícióban helyezkedik a fragmentum. A gyökérgörbülettel erősen összefügg az eltávolítás sikeressége: értelemszerűen a görbülettől apikálisan elhelyezkedő műszerek jelentik a legnagyobb kihívást. Nem feltétlenül kell azonban extrakcióra ítélni a fogat akkor sem, ha sikertelen a műszerdarab eltávolítására tett kísérlet, hiszen az attól apikálisan eső csatornaszakasz dezinficiálására akkor is lehet esély, ha sikerül passzálni a csatornát a műszer mellett, és biztosítható egy viszonylag korrekt gyökértömés elkészítése. A tanulmányok ugyanakkor egyértelműen azt mutatják, hogy az eltávolítással nő a várható klinika sikeresség – ezt vizsgálja Dr. Krajczár Károly is, aki közel 150 mikroszónikus műszereltávolításon van túl.

Az amerikai „endo-guru” Clifford Ruddle neve által fémjelzett eljárással (bár nem ő találta ki, de ő foglalta össze) az előkészítő lépések során megfelelő hozzáférést és rálátást biztosítanak a megszorult műszerdarabra, mely 1-1,5 mm-es koronális szakaszának körbepreparálása után a vibráció segítségével igyekeznek kiszabadítani betört fragmentumot. A felszabadítás során képződött lépcső megszüntetését, lesimítását követően feltárják az apikálisabb területet, valamilyen gyökértömési technikával kielégíthetően tömhetővé alakítva a csatornaszakaszt.

A legtöbben élnek apróbb módosításokkal ezen a preparálási protokollon – nincs ezzel másképp’ az előadó sem. A továbbfejlesztés során egy olyan műszert keresett, amely a K-fileokkal ellentétben (amelyek éllel rendelkeznek, tehát oldalirányban is preparálnak) sima felszínű, heggyel rendelkezik és viszonylag hosszú, hogy mellette minél jobb rálátás legyen biztosítható az operációs területre. Így esett a választás a Miller-tűre, amely viszonylag merev – így a rezgéseket jól közvetíti – ugyanakkor tetszés szerint hajlítható és a dolgozó vége hegyezhető, élezhető, emellett relatíve olcsó is. Ugyanabba a tűbefogóban alkalmazható, és az endodonciai fokozat felső tartományában felgyorsítja a műszerfragmentum körbepreparálását, mindeközben pedig a csatorna oldalfalait a lehető legkevésbé preparálja, így kevesebb törmeléket is produkál.

Szó esett még a betört fragmentumok dróthurokkal történő eltávolításáról is, amely alternatív (ám lényegesen helyigényesebb) eljárás különösen az olyan beszorult műszerek esetén lehet eredményes, amelyek nem rendelkeznek vágó élekkel (lentulo spirál), így hiába a vibráció átadás, azok a rezgést nem közvetítik oldalirányba, nem preparálnak maguk körül.

A második előadó, Dr. Kende Dóra szintén a pécsi klinikáról érkezett, és egy rendkívül izgalmas prezentációt tartott Rost megerősítésű gyökércsapok alkalmazásának klinikai tapasztalatai címmel. Az erősen destruálódott gyökérkezelt fogak sikeres helyreállítása a kezdetektől fogva komoly kihívást jelent a klinikusok számára: a megfelelő csapátmérő és hossz mellett törekedni kell a gyökéri és koronai foganyag maximális megőrzése, gondoskodni kell a csücsökvédelemről a premolár és molár régióban, biztosítani kell a Ferrule-effektust, elkerülni a rövid- és hosszútávú gyökércsatorna kontaminációt, mindezt egy relatíve könnyen, reverzibilisen eltávolítható csaprendszerrel, revízió esetén. A csonkfelépítő anyag és az erre készülő restauráció elhorgonyzásához az 1990-es évektől használnak rost megerősítésű csapokat, melyek alkalmazása kapcsán 2000-ben jelent meg az első hosszabbtávú retrospektív vizsgálat, amely megállapította, hogy klinikai sikerességük megegyezik az öntött csapokéval. Eltérést a sikertelenség mibenlétében láthatjuk: míg az öntött fémcsapoknál leginkább a fatális gyökérfraktúrák dominálnak, addig a rostcsapoknál ez inkább a csapvesztésben, vagyis az adhézió elégtelenségében érhető tetten – utóbbi azonban újrakezeléssel és a megfelelő protokollok betartásával javítható. Utóbbiakról részletesen beszélt az előadó, miként a kétféle csaprendszer fizikai tulajdonságairól is (törési ellenállás, rigiditás, hajlítási szilárdság, rugalmassági együttható), és az ezekből adódó eltérő biomechanikai viselkedésükről is.

Dr. Juhász Alexander a gépi gyökércsatorna megmunkálás történelmi mérföldkövei mentén kalauzolta el a hallgatóságot egy igazán impozáns tudománytörténeti előadás keretében. Azt gondolhatnánk, hogy hosszú és keserves út vezetett el az Edward Maynard által – órarugóból és zongorahúrból – eszkábált első kézi gyökércsatorna megmunkáló eszközétől napjaink szuperelasztikus NiTi forgóműszer palettájáig. Ám az előadó szavaival élve, a kezdeti próbálkozások már meglehetősen előre mutatóak voltak, és csak némi „ráncfelvarráson mentek keresztül” az elmúlt cca. 130 évben, azóta például, hogy Gates Glidden 1885-ben piacra dobta a mai napig használatos, koronai harmad megmunkálására szolgáló fúróját. William H. Rollins 1889-ben fejlesztette ki az első endodonciai kézidarabot, míg a W&H cég már 1928-ban előrukkolt a Cursor névre hallgató kézidarabbal, aminek tűje a rotációs és a vertikális mozgást ötvözve haladt előre a csatornában. A következő áttörést a nikkel-titán ötvözetek alkalmazása jelentette, amely műszerek az 1990-es évektől igen dinamikusan törtek be az endodonciai piacra.

A kávészünetet követően Dr. Szabó Szilárd a CBCT endodonciai használatáról tartott előadást. A célzottan a maxillofaciális régió 3D-s képalkotására kifejlesztett Cone Beam CT számos előnnyel bír a hagyományos kétdimenziós röntgentechnikákhoz képest. Mindenekelőtt a konvencionális CT-nél lényegesen kisebb sugárterhelés mellett kaphatunk pontos és valós képet a fogakról és az azokat határoló szövetekről, és nem kell a hagyományos röntgenfelvételek készítésekor jelentkező ún. anatómiai zajjal sem számolnunk, amikor is az anatómiai képletek rávetülhetnek, eltakarhatnak bizonyos részleteket: pl. a felső 6-osok gyökércsúcsának területén az arcus zygomaticus vagy a sinus maxillaris, de anatómiai zajnak tekinthetjük azt is, ha nagyon erős a kortikális csont, amely a spongiózában található felritkulást eltakarhatja, ezáltal nehezítve a megfelelő diagnózis felállítását és adekvát terápia alkalmazását. Dr. Szabó Szilárd kitért a különböző látóterű (kis- és nagytérfogatú) és felbontású CBCT-k felhasználásáról és indikációs területeiről, saját praxisából hozott példákon keresztül. Az Európai Endodonciai Társaság állásfoglalása alapján CBCT endodonciai célra csak hagyományos röntgen után készüljön, amellyel szemben abszolút előnnyel rendelkezzen. Alkalmazható periapikális elváltozás, nem specifikus tünetekkel járó elváltozás és nem fog eredetű folyamat diagnosztizálására, komplex dento-alveoláris traumakor komplex gyökércsatorna-rendszerek gyökérkezelését megelőzően, illetve azok revíziója esetén, gyökérkezelési komplikációk kiértékelésénél, gyökérreszorpciók esetén és preoperatív sebészeti endodonciánál.

Dr. Pogonyi Kinga a lézerek endodonciában történő alkalmazásáról tartott előadást. A 810 és 980 nm-es (~infravörös) hullámhosszú diódalézerek igen hasznos kiegészítői lehetnek a hagyományos gyökérkezeléseknek, a csatornaszakasz teljes mechanikai megmunkálását követően. Ekkor a csatorna teljes hosszában levezethető a 200 mikronos lézerszál, amelyet 2W-os teljesítménnyel, ún. szaggatott üzemmódban egy spirális íven fel-le mozgatva kihasználhatjuk a lézer összes előnyös hatását. A smear-layer eltávolítás mellett a baktericid effektust kell kiemelni: kísérletesen kimutatták, hogy a csatornákban leggyakrabban előforduló 6 baktériumfaj esetében érhető el 99%-os (!) eradikáció, így az igen magas rezisztenciájú E. foecalis esetében is. Mindez a periapikális elváltozást mutató gangrénás fogak terápiájában óriási segítség lehet, közel 30%-kal megnövelve a klinikai sikerarányt. Mindemellett a lézerfény a kémiai ágensekkel szemben egyfelől semmilyen szöveti toxicitással nem bír, másfelől pedig tízszeres (!) penetrációs mélységgel bír (1mm mélyen képes behatolni a dentinfalba), így a kémiai szerek számára átjárhatatlan apikális delták, ramifikációk és oldalcsatornák dezinficiálása terén is kiválóan teljesít. Mindenképpen említést érdemel a gyökércsúcs lezáró hatása, ugyanakkor az ezalatt képződő hőmennyiség elhanyagolható. Nem így a lézer biostimulatív hatása, amely az osteoblast aktivitás fokozásán keresztül egy újabb nyomós érv lehet az endodonciában történő alkalmazása mellett.

Minden elvárás tekintetében tökéletes anyagot találni szinte lehetetlen, nincs ez másképpen a gyökértömő anyag esetében sem, hiszen ideális esetben térfogatát nem változtatja (főképpen nem zsugorodik), nem válik porózussá, ellenáll a nedvességnek, nem irritálja a környező szöveteket és nem színezi el a foganyagot, radioopacitással bír és revízió esetén könnyen eltávolítható, mindenekelőtt pedig a komplex gyökércsatorna-rendszer kitölthető vele. Utóbbi kívánalom kapcsán tartott előadást Dr. Komora Péter, aki a hideg laterális kondenzáció alternatívájaként a meleg guttapercha technikákról, vertikális kompakcióról mint a bonyolult gyökércsatorna konfigurációk hermetikus, háromdimenziós lezárásának lehetséges módozatairól beszélt: a Shilder-féle klasszikus vertikális meleg tömörítési eljárásról, illetve ennek egy módosított változatról, a continuous-wave technikáról.

Bár a különféle endodonciai technikák tökéletesedése – és ezzel párhuzamosan az implantológia széleskörű elterjedése – révén azt gondolhatnánk, hogy a sebészi fogmegtartó kezelések háttérbe szorulnak, ám Dr. Antal Márk számos, gazdagon illusztrált saját esettel mutatta be, hogy az operációs mikroszkópok és újfajta, osteogenetikus potenciállal bíró retrográd gyökértömő anyagok alkalmazásával napjainkban miként éli reneszánszát az endodonciai mikrosebészet.

Meglehetősen színes a piacon lévő gépi gyökécsatorna megmunkáló rendszerek palettája, a gyártók pedig értelemszerűen a saját „portékájukat” ajánlják mint tökéletes választást. Azonban mint ahogyan A kifogástalan (gyökér)tömő anyag szent Grálját sem lelte meg még senki, feltehetően ezen rendszerek mindegyike hordoz magában valamiféle előremutató tulajdonságot, a tökéletességhez vezető út pedig vélhetőleg ezek kombinált alkalmazásában keresendő. Dr. Juhász Alexander előadása kapcsán már betekintést nyerhettünk a különféle technológiák fejlődésének történelmi evolúciójába, Dr. Jelencsics Dávid pedig a VDW cég által kifejlesztett RECIPROC gyökércsatorna tágító rendszer alkalmazása kapcsán nyert tapasztalatait osztotta meg a hallgatósággal. A technológiai újítás, hogy ez a metódus (#15-ös kézi előtágítást követően) egyetlen NiTi tűt (ebből háromféle csúcsi átmérőjű áll rendelkezésre) használ teljes munkahosszban, ami által jelentős mértékben lecsökkenthető a kezelési idő. Az egyszer használatos S-keresztmetszetű, pozitív vágóéllel rendelkező tű vége nem dolgozik, így elkerülhető az álútképződés. A névadó ún. reciprok mozgás elvi alapját a balanced force technika képezi, amely során először az óramutató járásával ellentétes (~vágó) irányba fordul el a tű nagyobb szögben, majd ezt követően az óramutató járásával megegyezően kisebben. Három egymást követő ilyen reciprok mozgásból fordul egy teljes 360 fokos fordulatot a tű, miközben a képződött dentin törmeléket koronális irányba forgácsolja kifelé. A tágítást követően a tű konicitásával kompatibilis papír- és guttapercha poénokkal egy single-point obturáció valósítható meg, amely szintén lerövidíti a kezelési időt.

Az előadásokat Dr. Bartha Károly, a konferencia fővédnöke zárta, aki elmondása szerint kíváncsi és mindig kétkedő alkat, aki szeret utánajárni a dolgoknak, és maga meggyőződni a gyártók állításainak valóságáról. Prezentációjában a gépi gyökértágítást forradalmasító nikkel-titán ötvözetek anyagtani tulajdonságait, előkezelési és gyártási folyamatait vette górcső alá. Mivel mind a ciklikus fáradás, mind pedig a torziós törés különösebb előjel nélkül vagy figyelmeztetés nélkül következik be, rendkívül hasznosak voltak azok a praktikus jó tanácsok, amelyek megfontolásával minimálisra csökkenthetjük ezeket a malőröket.

Jól keretbe foglalta a konferenciát, hogy míg Dr. Krajczár Károly a már betört műszerek eltávolításának módszertanát taglalta, addig Dr. Bartha Károly a tűtörések anyagtani, fiziko-kémiai okairól és persze ezek elkerüléséről beszélt.

A konferenciával szinte egy időben ünnepelte egy hónapos fennállását a Style Italiano Group endodonciai szekciója. Bár kezdetekben sokan – egyesek még ma is – tamáskodva fogadták a különféle közösségi médiumok, így a Facebook térhódítását, mondván, a valós emberi kapcsolatok redukálódni fognak és interperszonális kapcsolatainkat már csak a világhálón fogjuk művelni. Vitathatatlanul rengeteg szociokulturális deficitje van mindennek (aminek taglalása nem tárgya ezen írásnak), ám számos előnyt is kovácsolhatunk abból, ha megfelelően, megfelelő célra használjuk a közösségi médiát: például szakmai pallérozásunkra! Talán Prof. Angelo Putignano és Dr. Walter Devoto, a Style Italiano mozgalom kiötlői sem gondolták, hogy kezdeményezésük ilyen széleskörű sikereket fog elérni. Pedig a világháló adta legnagyobb lehetőség éppen a széleskörű hozzáférhetőség: az információhoz. „Egy Shakespeare korabeli polgár egész életében nem kapott annyi információt, mint amennyi ma egy átlagos napilap vasárnapi kiadásában benne van. Ugyanennek a napilapnak az online változata pedig több ezerszer annyi információt tartalmaz, amint ami a 20. század emberének jutott egy emberöltő során. Az elmúlt 20 év alatt nagyobb mennyiségű információt gyártott az emberiség, mint az azt megelőző 5000 év során összesen.” (Sas István: Reklám és pszichológia a webkorszakban – Upgrade 3.0)

A globalizáció és számítástechnikai forradalom folyományaként egy hihetetlen mértékű, rohamtempójú információáramlás valósul(t) meg a fogászatban is. Ennek egy igen bimbózó ága a Style Italiano mozgalom, amelynek fő célja egy olyan közösség létrehozása volt, ahol az esztétikai fogászatban szerzett tapasztalataikat oszthatják meg egymással a tagok. Az alapítók hitvallása 3 szóban foglalható össze: feasible, teachable, repeatable, vagyis megvalósítható, tanulható/tanítható és megismételhető információk, tippek és trükkök – mindezen tudás pedig ingyen hozzáférhető egy olyan online platformon, ahol a fogorvosok, fogtechnikusok megismerhetik egymást, és a mára már több mint 63.000 főt (!) számláló csoport elé tárhatják eseteiket: https://www.facebook.com/groups/styleitaliano/.

Az óriási népszerűségen felbuzdulva, hasonló elvek alapján tervbe vették egy kimondottan endodonciával foglalkozó oldal létrehozását is, és nem voltak restek egy igen profi beharangozó videóval felcsigázni a téma iránt érdeklődőket:

Jó néhányan alig vártuk már, hogy Facebook fiókunkban megkaphassuk az értesítést: