Sikeres gyökérkezelés segítségével megelőzhetők a periapikális léziók, a már kialakult gyökércsúcsi elváltozások pedig jó eredménnyel gyógyíthatók. A kemo-mechanikai megmunkálás során szervesen nem választható ketté a műszeres csatornatágítás és a különféle irrigációs szerekkel történő tisztítás.
A hagyományos guttaperchával történő végleges obturáció speciális előkészítést igényel. Ideális esetben a preparálási forma a csatorna legszűkebb csúcsi részétől a koronális irányba fokozatosan táguló kúpos, tölcsér alakú, amely követi az eredeti csatornalefutást, és amennyire csak lehetséges, megőrzi az eredeti foramen apicale helyét és dimenzióját.
Gyökérkezelés során a pulpális szövetek eltávolításán és a csatornaformázáson túl kulcsfontosságú, hogy megfelelő irrigációs folyadékáramlást biztosítsunk a komplett csatornahosszon és az apikális területeken. Egyenes lefutású gyökércsatornák esetén mindez egyszerűbb, de ezeknek a kritériumoknak bonyolult gyökércsatornarendszerrel bíró fogak esetén különösen nehéz megfelelni.
Az alábbiakban egy olyan technika kerül ismertetésre, amelynek segítségével biztonságosan és kiszámíthatóan munkálhatjuk meg a legnagyobb kihívást jelentő anatómiával bíró gyökércsatornákat is.
A pulpaűr és a gyökércsatornák morfológiája számos esetben rendkívül komplex, bifurkációk és anasztomózisok által tarkított. (1. kép).
A csatornagörbület alapján Nagy és tsi (1995) négy fő csoportot különítettek el: 1. egyenes vagy I-alakú (28%) 2. apikálisan görbült vagy J-alakú (23%) 3. teljesen görbült vagy C-alakú (33%) 4. többszörösen görbült vagy S-alakú (16%).
Schafer és munkacsoportja (2002) a vizsgált fogak 84%-ában talált görbületet, 17,5%- a bírt másodlagos görbülettel (S-alak). A görbült csatornák 75%-a 27 fokos vagy annál kisebb, 10%-a 27 és 35 fok közötti, míg 15%-uk 35 foknál nagyobb görbületi szöggel rendelkezett.
A nikkel-titán ötvözetből készülő gyökércsatorna megmunkáló eszközök számos tekintetben kedvezőbb fizikai tulajdonsággal bírnak, mint a rozsdamentes acélok. Ezek közül a legfontosabbak az ún. szuperelaszticitás és alakemlékező képesség, amely lehetővé tette a folyamatos forgómozgásal történő preparálást görbült gyökércsatornák esetén is.
Az alakemlékező hatás az ötvözet anyagszerkezetében történő átrendeződéssel magyarázható: a kristályszerkezetben hőmérsékletváltozással és/vagy mechanikai terheléssel kiváltott ausztenit–martenzit fázisátalakulás során bekövetkező elmozdulások következménye. Azonban az ebből eredő rugalmasság egyben hátrány is lehet a görbült gyökércsatornák megmunkálása során.
Ideális esetben (egyenes csatorna) a mozgást végző műszer centrált, forgástengelye egybeesik a gyökércsatorna lefutás középvonalával, így az oldalfalakat egyenlő mértékben érintik az eszköz vágóélei.
Görbült csatornák esetében azonban a hagyományos Ni-Ti fájlok az eredeti formájukat igyekeznek felvenni, ezáltal előnytelen módon a görbületnek csak az egyik oldalát érintve preparálják a dentinfalat: az érintkező felületen túlságosan, míg a másik felszínt érintetlenül hagyják (2. kép).
Ennek eredményeként a gyökércsatorna apikális felében többet preparálnak el a görbület külső falából, ezáltal egy ún. veszélyzónát hoznak létre, így transzportálva a csatornát, illetve nő a fájlok megszorulásának és ezáltal a műszer szeparációjának esélye.
Egyenes gyökércsatornákban a törési minta a műszer méretével és konicitásával arányos. A nagyobb konicitású nagyobb műszerek később törnek el, míg görbe csatornákban pontosan fordítva: itt a kisebb konicitásúak a legjobban terhelhetők. Minél nagyobb a kónusz és a műszer mérete, annál hamarabb következik be a törés.
Emellett a terhelhetőség nagyban függ az apikális görbület rádiuszától is: nagyobb görbületi sugár mellett a műszerek lényegesen később frakturálnak, mint a kisebbeknél. Az apikális csatornaszakasz kiöblösítésével, a „dentinpolc” eltávolításával növelhető a görbületi sugár, és egyenesebb hozzáférés biztosítható, ám ez jelentős mennyiségű pericervikális dentin feláldozásával járhat (3. kép).
A komplikációk elkerülése érdekében sokan a kisebb apikális átmérőjű preparálást választják, hiszen a kisebb átmérőjű műszerek hajlékonyabbak és ellenállóbbak a fáradásos töréseknek, ez esetben viszont az irrigációs folyadékok teljes csatornahosszon történő áramoltatása ütközik nehézségekbe.
Az ún. kontrollált alakemlékező (CM, controlled memory) fájlokkal történő csatornamegmunkálás egy új és biztonságos megoldást kínál a probléma megoldására. A metallurgiai fejlesztéseknek köszönhetően a nikkel-titán ötvözet ausztenit–martenzit fázismódosulás átalakulási hőmérsékletét sikerült megközelítőleg a szájhőre optimalizálni. Ez azt eredményezi, hogy ezek a fájlok preformálhatók, a csatornába helyezve követik és megőrzik annak alakját, ugyanakor rendelkeznek az ausztenit fázis törési ellenállási mutatóival. Mi több, további – ún. EDM, electrical discharge machining – eljárással ezt akár 700%-kal képesek megnövelni, a speciális felületkezelő módszerrel pedig még edzettebb eszközökhöz jutunk.
Preparálás alatt nem alakul ki feszültség, hanem a tű alakváltozáson megy keresztül, de normál autoklávozási eljárás után a használat során bekövetkező felszíni deformációk eltűnnek, a műszer „regenerálódik.”
Taktilis érzékelésünk számos esetben lehet segítségünkre a pulpakamrában és a gyökércsatornarendszerben történő tájékozódás és orientáció során, járulékos képletek (dentikulusok, pulpakövek) feltérképezésében.
Nagyban függ az operátor taktilis szenzibilitásától, és attól is, milyen hosszú és milyen átmérőjű (kerek, ovális, piskóta alakú, lapos) gyökércsatornában, milyen műszerrel vizsgálódunk. A taktilisan-kontrollált aktivációs (TCA) technika során EDM-eljárással előállított kontrollált alakemlékező (CM) fájlokat használunk annak érdekében, hogy az erősen görbült csatornákat hatékonyan és biztonságosan tudjuk feltágítani, az eredeti anatómia maximális respektálásával, a lehető legtöbb dentin megőrzésével (4. kép).
A szerző opcionálisan egy 25/0.12-es bemenettágítót követően egy 10/0,05-ös glide path reszelővel ajánlja a csatorna kapitulálását, a munkahossz meghatározását illetve a rekapitulációkat. A következő lépésben egy 25/0,08-as CM fájlt passzív, inaktív módon addig vezetünk apikálisan a csatornába, amíg az taktilisan érezhetően az első szűkületben meg nem szorul – és csak ezt követően aktiváljuk, hozzuk működésbe a műszert, addig tolva finoman a gyökércsúcs irányába, míg újabb szűkületbe nem ütközünk.
Ekkor – még mindig forgásban – kihúzzuk a csatornából, alaposan irrigálunk, és megtisztítjuk a tű felszínét is a preparált dentinforgácsoktól. Mindezt addig folytatjuk, amíg a műszer passzívan (!), a csatorna alakjához teljesen adaptálódva végig nem vezethető a teljes munkahosszon (5. kép). (A műszer 0,08-as konicitása az apikális 4 mm-en konstans, majd koronális részen 0,04-re csökken.)
Görbült csatornák esetén elérhető még a következő standardizált műszerszekvencia: 15/0,4–20/0,4–25/0,4–30/0,4–35/0,4. Amennyiben pedig tágabb apikális tágítás kívánatos: 40/0,4– 50/0,3–60/0,2.
A cikk eredetije az Endodontic Practice 2016 májusi számában olvasható. A fordítást és a tömörítést készítette: dr.Radánovics–Nagy Dániel
A szerzőről
Dr. Antonis Chaniotis 1972-ben született, fogorvosi diplomáját 1998-ban szerezte az Athéni Egyetemen, ezt követően egy hároméves endodonciai szakképzépesítést szerzett. Athéni magánpraxisában 2003 óta végez mikroszkóppal asszisztált gyökérkezeléseket. Számos szakfolyóiratban megjelent cikk szerzője, nemzetközi kongresszusok keresett előadója.
Nemrégiben az Amerikai Endodontus Társaság rendes tagjává választották, több online továbbképző csoport (Roots Forum, Dental Tribune Study Club) közreműködője.
Dr. Antonis Chaniotis a 16. Dental World-ön keretén belül előadást tart az Endodontia Kongresszuson a Taktilis Kontroll Aktivációs (TCA) technika kontrollált memóriájú fájlokkal az extrém anatómiai kihívások megoldásához az endodonciában témában. Ismerje meg a részletes programot és jelentkezzen, kattintson ide!
