Direkt orális antikoaguláns terápiában részesülő páciensek ellátásának újszerű elvei
Dr. Stefan Grümer, dr. Melissa Yüce (Németország)

Az implantátum behelyezés azon sebészi beavatkozások körébe tartozik, amely lehetőséget biztosít a pácienseknél fennálló foghiány megszüntetésére. Ezeket a beavatkozásokat a páciensek kérésének megfelelően, az ő ellátási igényeikkel összhangban végezzük. Nem minden esetben van feltétlenül szükség sebészi beavatkozások végzésére. A páciensek számára általában a rágóképességük hagyományos nem-sebészi módszerekkel történő helyreállításának a lehetősége is elérhető. Vannak olyan helyzetek, amikor fogászati implantátumok behelyezése kifejezetten kontraindikáltnak számít. A véralvadási zavarban szenvedő páciensek, vagy a direkt orális antikoaguláns (direct oral anti-coagulant, DOAC) terápiában részesülők esetében felmerülő lehetséges szövődmények – amelyek akár életet veszélyeztető állapotokat is okozhatnak – jelentős mértékben korlátozhatják az implantológiai beavatkozások elvégezhetőségét. Ebben a cikkben egy olyan lézer-asszisztált implantológiai ellátási protokollt szeretnénk ismertetni, amelyet a véralvadásgátló kezelésben részesülő páciensek biztonságos ellátása érdekében fejlesztettek ki. 

Ez az új eljárás az Aachenben található Orvos- és Fogorvostudományi Kutatóintézet (Aachen Institute for Continuous Medical and Dental Education) és a helyi egyetem kardiológiai profillal is rendelkező klinikájának (Clinic for Cardiology, Pneumology, Angiology and Internal Intensive Medicine; RWTH Aachen University) kooperációja során jött létre. 

Esetbemutatás

Napjainkban egyre növekszik azon implantátumok száma, amelyek magasabb életkorú és/vagy komolyabb egészségügyi rizikófaktorokkal rendelkező páciensek szájüregébe kerülnek behelyezésre. Ugyancsak egyre erőteljesebb növekedést mutat a DOAC terápiában részesülő páciensek száma, ugyanis ezek gyógyszeres véralvadásgátló terápia mellett nincs szükség a véralvadási paraméterek laborvizsgálatokkal történő folyamatos monitorozására. Annak ellenére, hogy a kardiológusok véleménye szerint nem javasolt az antikoaguláns terápia felfüggesztése vagy megszakítása, mégis sok DOAC kezelésben részesülő páciens igényelné a fogászati implantátumokkal történő ellátást. Ezzel egyidejűleg azt is fontos megemlíteni, hogy jelenleg csak két olyan direkt orális antikoaguláns létezik, amely hatását ellensúlyozni lehet a megfelelő antidótium alkalmazásával. Az ezeken felül alkalmazott három másik DOAC gyógyszer esetében jelenleg nem érhetőek el az antidótumoként alkalmazható készítmények. Ez szintén egy olyan faktor, amely tovább növeli a posztoperatív vérzéses szövődmények kialakulásának a kockázatát. A fent leírtak ellenére, az ezeket a gyógyszereket szedő páciensek csoportjában is egyre nő a fogászati implantátumok iránti igény.  Annak érdekében, hogy a páciensek ellátási igényének teljesítése során a kardiológusok javaslatának is meg tudjunk felelni, egy szinte teljesen vérzésmentes, újszerű transzgingivális sebészi protokoll került kidolgozásra. Az alábbiakban olvasható esetbemutatás során nagyvonalakban ismertetjük a beavatkozás menetét, és kiemeljük azokat a főbb pontokat, amelyben ez lényegesen eltér a hagyományos sebészi beavatkozásoktól.

Klinikai és radiológiai vizsgálat

Egy átlagos egészségügyi állapotban lévő 62 éves férfi páciens egy fogpótlás készítésének megbeszélése céljából kereste fel a rendelőnket. Az általános anamnézis felvétele során elmondta, hogy 2014 és 2016 között három bypass műtéten vett részt, valamint azt is, hogy ebben az időszakban anginás tünetei is voltak. Arról is beszámolt, hogy időszakosan visszatérő szívritmuszavarban szenved. Anamnéziséből kiemelendő, hogy három éve folyamatosan véralvadásgátló terápiában részesül. Az általa szedett gyógyszer a direkt thrombin inhibítorok csoportjába tartozó, dabigatran-t tartalmazó készítmény volt (Pradaxa). Enyhe túlsúllyal is rendelkezett, viszont elmondása szerint nem dohányzott. A szájüregi vizsgálat során megállapítottuk, hogy kezelt, részlegesen helyreállított fogazattal rendelkezik. A jobb felső, első kisőrlő, a bal felső, második nagyőrlő és a bal alsó, második kisőrlő fog pozíciójának megfelelően foghiányt észleltünk (14,27,35), valamint megállapítottuk, hogy az 1.4-es fog pozíciójának megfelelően lévő rés szélessége az évek során lecsökkent (1. ábra). A páciens általános szájhigiéniáját jónak ítéltük. A radiológiai felvételek kiértékelése során megállapítottuk, hogy a bal alsó második nagyőrlőfog (4.7) gyökércsúcsa körül egy viszonylag nagy kiterjedésű, a furkációt is elérő, periapikális elváltozás észlelhető. Ezen felül a röntgenfelvétel alapján az 1.4 és a 3.5 pozícióban található csontállomány alkalmas lehet fogászati implantátumok elhorgonyzására (2/a-b. ábra). A vizsgálatok befejezését követően a pácienst alaposan felvilágosítottuk a számára elérhető kezelési lehetőségekről. Az elmondottak ismeretében a hiányzó jobb felső, első kisőrlő fogának implantátummal történő pótlását kérte, valamint azt is jelezte, hogy a hiányzó bal alsó, második kisőrlőfogának megfelelően észlelhető foghiányt a későbbiekben valószínűleg szintén implantológiai módszerekkel szeretné majd helyreállíttatni.  Ezt követően tájékoztattuk a műtét során esetlegesen felmerülő szövődményekről, és a kardiológusával is konzultáltunk a DOAC terápiával kapcsolatos teendők miatt. A megbeszélést követően azt a közös döntést hoztuk, hogy a véralvadásgátló terápiát (Pradaxa) nem függesztjük fel a sebészi beavatkozás miatt, és az implantátum beültetést egy lézerasszisztált, transzgingivális beavatkozás keretei között fogjuk elvégezni. A röntgenfelvétel alapján a rendelkezésre álló csontvolumen nagysága mindhárom dimenzióban elegendőnek mutatkozott. Amennyiben a rendelkezésre álló csontvolumen nagysága bármely dimenzióban határértéken lévőnek tűnik, akkor javasolt egy 3 dimenziós röntgenfelvétel készítése (CBCT), és a csontvolumen kiterjedésének e felvételen történő újraértékelése. 

Lézeres kezelés és implantátum behelyezés

Helyi érzéstelenítést követően megkezdtük az implantátum-fészek kialakítását. Az előfúrást a pilotfúró segítségével végeztük (3. ábra). A lézeres beavatkozás előkészítésének részeként egy hagyományos lágyrész trepánt (soft-tissue punch) a közepén lévő pin segítségével, a pilotfúró által megjelölt pozícióba helyeztünk, és a segítségével meghatároztuk a lézerrel történő vérzésmentes metszés körvonalait (4. a-b ábra). A beavatkozáshoz egy Er,Cr:YSGG lézerkészüléket használtunk (Waterlase iPlus, BIOLASE) 2,780 nm-es hullámhosszon. A lézeres beavatkozás során alkalmazott paramétereket az 5. ábrán láthatjuk. A lézerrel történő metszést követően az így felszabadított lágyszövetet (punch) egy kürett segítségével kiemeltük (6. a–b ábra), majd elvégeztük az implantátumfészek kialakítását az alkalmazott implantátumrendszer által előírt előfúrási protokoll szerint. Ezt követően egy ProActive Tapered 4 mm x 13 mm (Neoss) implantátumot helyeztünk a csontfészekbe. A behelyezés során 32 Ncm-es nyomatékot mértünk (7. és 8. ábra). Az implantátumot egy 15 Ncm-es nyomatékkal meghúzott ínyformázóval zártuk. Fontos, hogy a behelyezés során kialakított nyílás körüli lágyszöveteket kismértékű nyomás alá helyezzük, ezért az ínyformázó csavar átmérőjének legalább 1 mm-rel nagyobbnak kell lennie a punch elkészítéséhez használt trepán átmérőjénél. Ebben az esetben a lágyrész trepán átmérője 4,3 mm volt, míg az ínyformázó átmérője 5,5 mm (9. ábra). Az elkészült fogpótlás a 10. ábrán látható.

Megbeszélés

A három hónapos gyógyulási időszak leteltét követően megkezdhetjük a behelyezett implantátumok terhelését, és megkezdhetjük a végleges fogpótlások elkészítését. Az elmúlt 3 év alatt összesen 143 darab implantátumot helyeztünk be a fent ismertetett protokoll alapján. Az ilyen módszer szerint végzett sebészi beavatkozásokkal kapcsolatos adatok retrospektív kiértékelése során csupán 10 olyan esetet találtunk, ahol további beavatkozások végzésére volt szükség posztoperatív vérzéses szövődmények kialakulása miatt. A 10 szövődmény közül 7 a protokoll alkalmazásának kezdeti szakaszában, az első 30 implantátum beültetését magába foglaló időszak alatt alakult ki. Miután már tapasztaltuk, hogy az eltérő átmérőjű lágyrész trepánok mellé milyen nagyságú ínyformázó csavarokat célszerű alkalmazni (magasság és átmérő), csupán 3 esetben észleltünk posztoperatív vérzéses szövődményt. Ezen protokoll alkalmazásának a legfőbb követelménye, hogy megfelelő mennyiségű csontállomány álljon rendelkezésre a műtéti területnek megfelelően. Amennyiben szükség van bármely olyan kemény- vagy lágyszövet pótlására szolgáló sebészi beavatkozás elvégzésére, amely invazivitása meghaladja a punch technika invazivitását, akkor el kell tekintenünk a fenti protokoll alkalmazásától. 

Azokban az esetekben, ahol a horizontális csontpusztulás mértéke kifejezettebbnek tűnik, azt javasoljuk, hogy a lézer asszisztált implantátum behelyezés elvégezhetőségét egy CBCT felvétel segítségével ellenőrizzük. Az általunk kezelt páciensek egyetemi klinikán (Clinic for Cardiology, Pneumology, Angiology and Internal Intensive Medicine) történő, műtét utáni kivizsgálása során semmilyen, az általános egészségi állapotukat befolyásoló negatív hatást sem találtak. A klinika hivatalosan is javasolja az általunk kidolgozott protokoll alkalmazását.

Következtetések

Az implantológiai beavatkozás során használt lézeres kezelés következtében nem alakul ki semmilyen káros mellékhatás a műtéti területnek megfelelően elhelyezkedő kemény- és lágyszövetekben, sőt a lézer alkalmazása kifejezetten előnyös lehet. A lézerek alkalmazása során megfigyelhető magas hőmérséklet és a karbonizációs hatás nem károsítja a periimplantáris szöveteket, hanem ezzel ellentétben a lézerek biostimulációs hatása fokozza a műtéti területen lévő fibroblasztok aktivitását, és ez által jobb és gyorsabb gyógyulást tesz lehetővé. Ugyanakkor a páciensek számára elérhető elsődleges előny abban mutatkozik meg, hogy a protokoll alkalmazásának köszönhetően nincs szükség a véralvadásgátló terápia felfüggesztésére. Ennek köszönhetően pedig csökken a vérrögképződés és a thrombósis kialakulásának esélye, ami pedig a stroke- és egyéb komplikációk kialakulásának valószínűségét csökkentik.