Minden eddigi orvosi alkalmazás jelentőségét felülmúló fejlesztési és értékesítési verseny kezdődött el. Évente 2-3 milliárd dollárt költenek fogászati lézerre. A mindennapi gyakorlatban jelenleg egyértelműen elsősorban a széles körben alkalmazható nagy teljesítményű (sebészi) diódáé a legnagyobb népszerűség. A készülékek ára drasztikusan lecsökkent, a 2-3 évvel ezelőtti árak felére, sokszor harmadára. Eközben a tökéletesítés hatására egyre növekszik a népszerűségük, a használhatóságuk. Ezek a napjainkban már igazán „jól alkalmazható” lézerek tehát nemcsak klasszikus szájsebészeti és implantológiai területen alkalmazhatóak, hanem alkalmasak egy sor mindennapi általános fogászati beavatkozás valóban „fájdalommentes” elvégzésére. Amellett, hogy klasszikus célokra (lágyrészsebészet, preprotetika stb.) használhatók, teljesen új megoldásokhoz vezetik egyes fogbetegségek kezelését. Az elvileg is új és rendkívül hatékony eljárások bevezetésével elmondhatjuk, hogy áttörés történt három nagy területen: az implantológiában, a parodontális tasakok kezelésében és a gyökérkezelésben. Ma már az implantológiával foglalkozó rendelőkben nélkülözhetetlenné vált a dióda nagy teljesítményű lézer, a szoftlézer, ugyanúgy, mint a csontsebészetben az „ultrasurgery”, vagyis a modern piezosebészeti berendezés.

Preimplantológiai beavatkozások

Az implantátum behelyezése előtti időszakban a jobb körülmények biztosítása és a nagyobb sikeresség érdekében számos előkészítő lágyrészbeavatkozásra lehet szükség. Az egyik legalapvetőbb feltétel a kifogástalan szájhigiénia kialakítása és fenntartása. Az implantációra kerülő betegek döntő többsége szenved parodontális problémáktól. Elsősorban a parodontális tasakok kezelése okoz sok gondot. Ebben a diódalézerek által biztosított eredmények rendkívül nagy előrehaladást jelentenek. A lézeres baktériumelimináláshoz, a tasakhám eltávolításához, a steril felszínek biztosításához a lézer olyan alapot nyújt, hogy a gyulladásos folyamat megszüntetése mellett jelentős tapadásnövekedésre, az osteoblastok stimulációja révén pedig csontappozícióra is ad esélyt. A maradékfogazat megfelelő állapotának biztosítása, a szájüreg jó higiénés viszonyainak biztosítása az implantáció elengedhetetlen alapfeltételét adja. A lézersebészet segítségével pár pillanat alatt lehet frenulumok átmetszését, hyperplasiák megszüntetését, nyálkahártya-elváltozások eltávolítását elvégezni.

Preprotetikai lézeres beavatkozások

A fogpótlások elkészítése előtt számos korrekció könnyen, gyorsan, vérzés és különösebb előkészületek nélkül elvégezhető a lézerek segítségével. A csonkelőkészítés végén diódalézerrel a preparációs határ, a sulcus gyorsan kezelhető, a lenyomatvételhez kedvező feltételeket biztosít. Ezt lehetővé teszik a 0,2-0,3 mm vastagságú optikai szálak és a vékony töltött ceruzához hasonló finom és precíz kézi darabok. A felesleges nyálkahártyarészek, a zavaró ínyrészletek, a hátrányos redők lézersebészeti eltávolítása csupán néhány másodperc alatt elvégezhető. Vérzés, fájdalom, oedema és egyéb panaszok csak elvétve várhatók.

Az implantátum feltárása

Az osszeointegráció idejének letelte után a sebészi lézerek alkalmasak az implantátumok feltárására, a lágyrészek minimális traumával járó eltávolítására. Vérzés nincs, oedema, fájdalom nem várható. Általában felületi spray vagy kenőcs elegendő az érzéstelenítéshez. A keletkező lágyrész-seb gyors hámosodása jó ínyszéli záródás feltételeit adja.
Parodontális tasakok kezelése lézerrel

Bizonyított, hogy a fogágybetegségek kialakulásában és progressziójában kiemelkedő, kulcsszerepet játszanak a baktériumok és a baktériumok toxinjai. A különböző típusú lézerek számos kísérleti és klinikai vizsgálat tapasztalatai szerint alkalmasak arra, hogy jelentősen csökkentsék a periodontopatogén baktériumok számát. Mind az in vitro, mind az in vivo vizsgálatok rámutatnak arra, hogy különösen a mind több antibiotikum-rezisztens törzs jelenléte miatt, elsősorban a diódalézeres kezelésnek egyre nagyobb jelentősége van. Moritz és munkatársai a diódalézer segítségével kifejezett baktériumszám-csökkenést értek el a parodontális tasakokban Actinobacillus actinomycetecomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis esetén. Ugyancsak megfigyelték a diódalézer gyulladást csökkentő hatását és a parodontális tasakok letapadásának elősegítését is. Az eltelt másfél évtizedben a klinikai gyakorlat a diódalézeres tasakkezelést az evidenciákon alapuló fogorvoslás eljárásai közé emelte.
A baktériumok és ezek toxinjai az immunsejteket stimulálják, amelyek különböző gyulladással kapcsolatos mediátorok termelését eredményezik, mint az interleukin, növekedési faktor, prosztaglandinok. Ezek, érintkezve a gyökérfelszínnel, szerepet játszanak a gyulladás kialakulásában. A baktériumok és toxinjaik eltávolítása, szintjének csökkentése így közvetlenül és közvetve is a fogágygyulladás csökkenését eredményezi.
A parodontális tasakok kezelésének fő célja a gyulladás csökkentése és az új tapadás létrehozásának elősegítése. Ebben kiemelt szerepet játszik a gyökérfelszín, mely a parodontális regeneráció alappillére. Csak megfelelően biokompatibilis felszín esetén lehetséges a jó tapadás létrejötte. A gyökérfelszín kezelésében, a regenerációhoz szükséges állapot létrehozásában fontos szerepet játszhatnak a lézerek.
Gutknecht foglalta össze a parodontális lézeralkalmazás legfontosabb, három évtizedes eredményeit, valamint összehasonlította többféle lézertípus és kezelési technika alkalmazási lehetőségeit és eredményességét. A legfontosabb, ma is érvényes alapelvek lefektetése fűződik ehhez a munkához. Az Európai Fogászati Laser Társaság (ESOLA) 2004 októberében Abu Dhabiban (Egyesült Arab Emirátusok), a Fogászati Laser Világszövetség (WFLD) 2008-ban Hongkongban tartott konferenciáján – a parodontológiával foglalkozó, egyre terjedelmesebb lézerszekcióban – a már jól bevált kezelési technikák kerültek összefoglalásra.

Parodontológiai lézeralkalmazás bizonyított hatásai

1. A baktériumok és a baktériumendotoxinok, valamint a tasakhám eliminálása.
2. Az Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyrimonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bac-teroides forsythus, Treponema denticola esetén a lézerkezelést követően az anaerobokat 96,6%-ban, az aerobokat 100%-ban pusztítja el a lézersugár.
3. Mérési sorozatok bizonyították a lézeralkalmazást követően a parodontális területen megemelkedő cytokinek szintjét, a csontregenerációban részt vevő faktorok szintjének emelkedését, miközben a cementen levő baktériumendotoxinok szintjének lecsökkenését észlelni.
4. A diódalézer-alkalmazás egyszerre teljesíti a parodontális terápia egyes céljait: a gyulladásos elemek csökkentését, a hámréteg eliminálását és új tapadás létrejöttét, a csontújraképződés feltételeinek a megteremtését.
5. A világszerte leginkább elterjedt kezelési technika a parodontális tasakok kezelésekor a dióda sebészi lézer (2,5-3 W, szaggatott üzemmód, 200-400 mikron vastagságú szál).
6. A négy kvadráns tasakjait egyenként vagy egy ülésben akár közvetlenül az alapos depurálást követően azonnal elvégezhetjük. Általában 3 kezelést végzünk heti szünetekkel.
7. Az esetek 90%-ában elegendő a spray-befúvásos érzéstelenítés.
8. Már 3-4 nap múlva jó eredmény tapasztalható (a gyulladás jelentős csökkenése, az ínyszél letapadása, a tisztítható terület és a vérzés megszűnése).

Periimplantitis lézerkezelése

A periimplantaris tasak lézerkezelése új és hatékony lehetőség, az implantátum megőrzésének nagyobb esélyt adva egyéb korábbi eljárásoknál. A jelen ismeretek alapján a dióda sebészi lézer alkalmazása tűnik a leghatékonyabb eljárásnak ezen a területen. Esetenként műtéti feltárással, máskor feltárás nélkül is eredmények érhetők el a gyulladás csökkentésében, a baktériumszám redukciójában, a tapadás elősegítésében. A diagnózis felállítását követően, amennyiben nyilvánvaló a túlterhelés, célszerű az implantátum terhelésének megszüntetése, a pótlás eltávolítása. Ezt követően professzionális supra- és subgingivalis depurálás, valamint rendkívül gondosan a szájhigiénia helyreállítása következik. A következő lépésben jön a lézerkezelés, mely az implantátum és a csonttasak felszíneit decontaminálja, majd csontpótló anyag behelyezése és collagen membrán alkalmazása következik. A kezelést követően szoftlézer terápia alkalmazandó, rendszeres kontroll és valamilyen öblögetőszer alkalmazása. Radiológiai kontroll ½-1 évvel a kezelés után történik. Fontos a professzionális higiéné fenntartása, és súlyos esetben az implantátum fedett állapotban tartása. Kb. 10 hónap múlva ajánlott az implantátum újraterhelése és a fogpótlás behelyezése. A kezelés során dióda sebészi lézerrel 1-1,5 W teljesítménnyel végezzük a tasak és az implantátumfelszín kezelését 20 másodpercig, folyamatos üzemben.

Gyökérkezelés lézerrel

Az endodontiai beavatkozásoknál a szaggatott üzemmódban alkalmazott diódalézer segítségével ideális eszközhöz jutottunk. A kezelések gyorsan és igen hatékonyan elvégezhetők. Az esetek döntő többségénél a 200 mikronos szállal a gyökércsatorna sterilizálható, egyszerűbb esetekben a gyökértömés azonnal, sokszor egy ülésben megoldható. A lézerrel asszisztált gyökérkezelés során a gyökércsatorna-rendszer feltárása, a preparációs technika lehet manuális, valamint gépi mechanikus eszközökkel végzett egyaránt. A munkához a rendelkezésre álló adatok alapján meghatározzuk a csatornák számát, alakját, hozzávetőleges hosszát. A túltágítás elkerülése érdekében inkább 1-2 mm-rel rövidebb táv tágítására törekszünk majd. A kofferdamizolálást követően megkezdődik a tényleges gyökércsatorna-kezelés:
1. A bejárati üreg preparálása;
2. A gyökércsatorna preparálása;
3. Lézerkezelés – dekontamináció;
4. Gyökértömés.

A mindennapi gyakorlatban elterjedt és bevált lézerrel asszisztált gyökérkezelés során a gyökércsatorna feltárása rutin esetben valamelyik mechanikus eljárással történik. A preparálás során az elérendő cél az apicalis régió feltágítása 35-40-es méretre, a lézer fíberszál megfelelő alkalmazása ezt megkívánja. A kielégítő feltárás, az öblítések befejeztével a csatornába steril papírpointot helyezünk, kiszárítjuk azt. A munkahosszat átvisszük a lézerszálra is, gumistop segítségével bevezetjük a csatornába, és a lézert aktiválhatjuk. Külön figyelmet kell fordítanunk, hogy az apicalis terület közelében elkerüljük a túlmelegedést, vagyis a lézerrel végzett túl hosszú időtartamú kezelést. A lézerszálat az apextől elindulva a koronális irányba, folyamatosan körkörös mozgást végezve kifelé húzzuk a koronális részig. Ezt az eljárást háromszor végezzük. A lézerkezelés befejeztével, erősen fertőzött esetben, célszerű a csatornát megtömni kalcium-hidroxiddal, és lezárni ideiglenes tömőanyaggal, mely megakadályozza a szájüreg felől a bakteriális inváziót. Kevéssé fertőzött esetekben egy ülésben a végleges gyökértömés elkészíthető, közepesen fertőzött vagy erősen váladékozó csatornák esetén kb. 3 nap múlva ismételt lézerkezelést célszerű végezni. Általában a második – vagy harmadik – kezelést követően a gyökércsatorna klinikailag sterilként kezelhető, és a végleges töméssel ellátható.

A diódalézer hatása négy fontos területen nyilvánul meg:
1. Felszíni réteg eltávolítása;
2. Bactericid hatás;
3. Osteoblast-stimuláció;
4. Apexzárás.

Fotokémiai lézeres fogfehérítés

A fotokémiai lézeres fogfehérítés az 1990-es években került bevezetésre a klinikai gyakorlatba, és vált hatékony, megbízható és biztonságos eljárássá. Többféle lézerrel lehetséges a fehérítés kivitelezése, minden hullámhosszhoz megfelelő fehérítőanyag használata szükséges, hogy a valódi lézeres „mélyfehérítés” kivitelezhető legyen.

A lézeres fogfehérítés lépései:
• Fotók elkészítése, a kezelés előkészítése, a fogszín megállapítása;
• A plakkok, fogkövek, külső elszíneződések eltávolításának ellenőrzése;
• Az izolálás elkészítése (szájterpesz, nyálszívó, harapási blokk);
• A betegnek nem szabad öblítenie;
• A fognyaki kopások, zománcrepedések, a gingiva fog közeli sávjának fényre kötő, folyékony ínyvédő gumianyaggal való fedése;
• Az íny védőanyag polimerizálása fotopolimer lámpával (véd a fehérítőgél, a lézerfény és a kiszáradás ellen); • E-vitamin-krém készenlétbe helyezése, ha fehérítőgél kerül a lágyrészekre, azt azonnal neutralizálni kell;
• A fehérítéshez használatos por és folyadék friss összekeverése (kesztyű, maszk, szemüveg viselése);
• Az elkészített paszta felhordása a fehérítendő fogfelszínekre; • A lézerfénnyel történő megvilágítás megkezdése;
• A lézerkezelést követően szívóval eltávolítjuk a pasztát, majd többszöri bő vizes öblítést végzünk;
• A felszínek leszárítását követően új, friss gél keverhető, és felhelyezhető ebben az ülésben a második, majd a harmadik kezelés anyaga, és ismét lézerkezelés végezhető;
• A harmadik lézerkezelést követően nátrium-fluorid zselé applikálása következik, majd 0,4 W teljesítménnyel 15 s lézermegvilágítás foganként. Ezzel a lézeres fluorbevitellel jelentősen csökken a zománc oldékonysága, véd az erózió kialakulásától;
• A fluoros anyag vízzel történő kiöblítését követően az ínyvédő gumi védőrétegét távolítjuk el;
• Kontrolláljuk az eredményt fogszínkulcs, fotó segítségével.

A korszerű fogászati kezeléseket és az implantológiai eljárásokat igénylő páciensek egyre nagyobb számban keresik meg a lézerrel is dolgozó fogorvosi rendelőket. A lézeralkalmazás, az egyre intelligensebb készülékekkel, könnyen megtanulható, a „fogorvosi lézertanfolyamokon” 1-2 nap alatt az ehhez szükséges legfontosabb ismereteket el lehet sajátítani.

Irodalom

Moritz, A.: J Clin Laser Surg Med 1997:15:33–37.
Moritz, A.: Laser Surg Med 1998 22 302–311.
Gutknecht, N.: Lasertherapie in der zahnarztl. Praxis, Quintessenz Verlag, Berlin, 1999. 1–255.
Rossmann és mtsai.: Den Clin North Am 2000, 44: 793–809.
Romanos, G.: J Oral Laser Appl. 2002:2:75–81
Maiorana C.: J Oral Laser Appl. 2002:2:121–127.
Doshi, Y., Thukral, N., Marawar, P.: J. of Oral Laser Applications 2010:10.125–130.
Prabhuji, M. és mtsai.: Int. Magazine of Laser Dentistry 2010:2,14–18.
Esteves-Oliveira, M. és mtsai: Lasers in Medical Science 2010:5 755-760.
Minas, NH. Gutknecht, N., Lampert, F.: Lasers in Medical Science 2010:6, 867–872.
Lagdive, S. és mtsai. J of Oral Laser Aplications 2010:10,53–58.
Ecto Derma Polyklinika
www.ectoderma.hu

Dr. Gáspár Lajos, dr. Barabássy Katalin, dr. Haczegan Péter, dr. Farkas Dávid, dr. Pulay Zoltán