Digitális technológia az endodontiában
Dinamikus navigáció használata olyan fogak csatornáinak elérésére és megmunkálására, ahol trauma után a gyökércsatorna elzáródott

Bevezetés

A gyökércsatorna obliterációja (PCO) az egyik olyan szövődmény, amely a pulpában előfordulhat a fog traumája után. Ez a pulpa egyik trauma utáni gyógyulási mechanizmusa, habár a trauma következtében pulpanekrózis is előfordulhat. A PCO klinikailag már 3-12 hónappal a trauma után felismerhető. A PCO-t a kemény szövetek, például szklerotikus vagy reparatív dentin lerakódása okozza; azonban a PCO mögött meghúzódó mechanizmusok még mindig tisztázatlanok. Oginni és munkatársai arról számoltak be, hogy 276 traumát ért fog esetében 56,9%-ban részleges, 43,1%-ban teljes obliteráció volt jelen, és azt gyanítják, hogy az obliteráció kialakulásának mechanizmusa összefügg a neurovaszkuláris ellátás károsodásával.

A sérülések típusait is megvizsgálták, amelyek felelősek a PCO-ért. Kiderült, hogy a traumák leggyakoribb okai a luxatio, a subluxatio, az intruzió és a konkusszió. A konkusszió esetén a fejlődésben lévő gyökércsúcsok prognózisa jobb, és kisebb a PCO kialakulásának valószínűsége. Jacobsen és Kerekes arról számolnak be, hogy bár a PCO-nekrózis és a periapikális megbetegedés ritka, a trauma után is sok évvel előfordulhatnak. Bastos és Cortes hangsúlyozzák, hogy a korona elszíneződése sok esetben jelen lehet, és ez a PCO első látható tényezője lehet. Általában a szín sötétsárgára vagy akár szürkére változik. A PCO kezelése az átjárhatóság hiánya miatt nagy kihívást jelenthet a klinikusok számára. A megfelelő hozzáférési üreg kialakítása (amely nem áldoz fel túl sok fogszerkezetet) és a gyökércsatorna-bemenet lokalizálása az elmeszesedett fogban tapasztalatot és kiegészítő felszerelést igényel, például egy fogászati mikroszkópot kezelő fogorvos növeli annak valószínűségét, hogy megtalálja az összes elhelyezkedő nyílást a pulpakamra alján. Boveda és Kishen azt állítja, hogy a szűkített hozzáférésű üreg létrehozása nagyon értékes a hosszú távú prognózis szempontjából, de további diagnosztikai protokollt igényelhet, például kezelés előtti CBCT-vizsgálatot.

Dinamikus navigáció

Napjainkra a modern technológiák fejlődésének köszönhetően lehetővé vált a kezelések konzervatívabb és kiszámíthatóbb elvégzése. A Navident dinamikus navigációs rendszer (ClaroNav) olyan az orvos számára, mint a GPS a vezető számára. A Navident sztereoszkópikus kamerát és marker (vagy referencia) gömböket használ, hogy a kamera nyomon tudja követni a kezelő mozgását. Ezenkívül a rendszerhez szükség van a páciens CBCT-vizsgálatára és egy digitális sablonra, amelyet a Navident szoftverben terveztek meg. A sablon megtervezése után a klinikusnak regisztrálnia kell a páciens fogait, hogy egy speciális eszközzel (a pálcával) kalibrálja a CBCT képet. A páciens fogainak regisztrálása után a klinikusnak kalibrálnia kell a fúrót és a kézidarabot is az erre a célra szolgáló markerekkel. Az előkészített sablonnal, a nyomkövető markerekkel és a kamera dinamikus követésének kombinációjával a fogorvos a számítógép képernyőjén 0,3-0,5 másodperces késéssel láthatja a fúró tényleges helyzetét és szögét. A rendelkezésre álló adatok szerint a berendezés pontossága 0,1 mm és 1°, ami lényegesen jobb, mint a CAD/CAM gyártású, endodonciai kezelésre szánt sablonok. Figyelembe kell venni, hogy az eljárás pontossága orvostól függően eltérő lehet.

1. eset

Egy 36 éves nőbeteg érkezett a fogorvosi rendelőbe a jobb felső első metszőfogának elszíneződésével és fájdalmával (1. ábra). A kórtörténet felvétele során egy körülbelül 15 évvel korábbi traumáról számolt be. Általános fogorvosa rendelőjében végzett röntgenvizsgálat során kiderült a PCO. CBCT vizsgálatra és endodonciai kezelésre utalták be. A konzultáció során a CBCT vizsgálatot a 9000 C 3D-vel 0,1 mm-es (Carestream) voxel mérettel elvégezték. A CBCT-vizsgálat erősen elmeszesedett pulpakamrát és a gyökércsatorna szinte láthatatlan nyomát mutatta ki (2. ábra). A páciens tájékoztatást kapott az új, előnyös technológiáról, amely segíthet a további fogszerkezet megőrzésében a kezelés során. A kezelés előtt a CBCT felvételt feltöltötték a szoftverbe, és megtervezték a virtuális sablont (3. ábra).

Ez az egyik legfontosabb része a protokollnak, mert a kezelés során a Navident szoftver követi a kézidarabot, és megmutatja a korrelációt az orvos munkája és a már megtervezett sablon között. Ha a mélység vagy az irány hiányzik a sablonról, akkor nagyon nagy a gyökérperforáció veszélye. A klinikai beavatkozás során az állkapocs nyomkövetőt a páciens fogaira felhelyezték és lenyomatanyaggal rögzítették. A páciens fogainak helyzetének regisztrálása és a CBCT kép kalibrálása pálca segítségével történt. A fúró befogását a kézidarabra rögzítették, a kézidarab és a fúró kalibrálását a kalibráló eszközzel elvégezték (4. ábra).

Az összes regisztrációs és kalibrációs eljárás után a pácienst, a fogat és a sablont előkészítették a hozzáférési üreg kialakítására. A hozzáférési üreget az EndoGuide fúróval (SS White Dental) a Navident szoftver segítségével hozták létre. Az eljárás legnagyobb kihívása az orvos számára az, hogy a gyors kézidarabbal egyidejűleg dolgozzon a fogban, és nyomon kövesse a pozíciót és a fúró szögét a számítógép képernyőjén, ami potenciálisan koordinációs zavarokhoz vezethet az első beavatkozások során (5. ábra).

Miután elérte a fúrás mélységét az előkészített sablonon, újabb CBCT vizsgálatot végeztek a hozzáférési üreg pontosságának ellenőrzésére (6. ábra). A kép szerint a hozzáférési üreg szöge kissé megváltozott a palatális oldal felé és a gyökércsatornát a #10 K-reszelővel (Kendo, VDW; 7. ábra) érték el. A gyökércsatorna megmunkálása Endostar E3 Azure (Poldent) segítségével történt 30/.04 méretig. A tágítási protokoll után a #80-as kézi plugger-rel ellenőrizték a gyökércsatorna-nyílás méretét, mely azt jelezte, hogy a méret nagyobb, mint #80, de kisebb, mint #100 (8. ábra). Az átöblítési protokoll 5,25% nátrium-hipoklorittal és 40,0% citromsavval történt. Mindkét oldatot EDDY szónikus hegyekkel (VDW) aktiválták, a nátrium-hipokloritot pedig Elements free készülékkel (Kerr) aktiválták a csatornán belüli melegítéshez. A csatornát papírhegyekkel kiszárították (9. ábra) és meleg guttaperchával folyamatos hullámtechnikával letömték, majd kontroll röntgenfelvételt készítettek (10. ábra). A hozzáférési üreget kompozit anyaggal lezárták, és újabb röntgenfelvételt készítettek (11. ábra).

A visszahívásra négy hónappal a kezelés után került sor. A periapikális szövet gyógyulását figyelték meg. A CBCT képalkotásnak a voxel mérettel (0,1 mm) kapcsolatos korlátai ellenére a hozzáférési üreg mérete 1,1 mm±0,2 mm-nek bizonyult, ami megerősíti a kezelés során végzett mérést (12. ábra). Sőt, azt is megerősítették, hogy a hozzáférési üreg és a gyökércsatorna preparátum azonos szögletű, párhuzamos a gyökér hossztengelyével, és a gyökér közepén maradt (13. ábra).

2. eset

Egy 30 éves nőbeteg jelentkezett a fogorvosi rendelőben, a bal középső metszőfogának állandó fájdalmára panaszkodva. Ezenkívül a páciens elégedetlen volt mindkét metszőfog esztétikájával, továbbá a kórelőzményében szerepeltek traumák (14. ábra). A CBCT vizsgálatot 9000 C 3D-vel végezték (15. ábra). A CBCT vizsgálat periapikális elváltozást tárt fel a bal középső metszőfogon és PCO-t12 mm-re a metszőéltől. A bal metszőfog gyökere körülbelül 5 mm-rel rövidebb volt, mint a jobb metszőfog gyökere, ami apikális gyulladásos gyökér-reszorpcióra utalhat. Ezenkívül a PCO a jobb középső metszőfogban a metszőéltől 12 mm-re szintén jelen volt, és a gyökér központi részén szabálytalan árnyék volt jelen. Ez a kép belső reszorpcióra utalhat. A periapikális területen elváltozás nem volt. Mindkét fogban a periapikális területen a csatornák mérete szűkebb volt, mint a középső metszőfogak tipikus mérete. A kezelés előtt a CBCT felvételt feltöltötték a szoftverbe, és virtuális sablont terveztek (16. és 17. ábra). Minden regisztrációs és kalibrálási eljárást az előző esethez hasonlóan elvégeztek. A hozzáférési üreg az EndoGuide fúróval és a szoftver segítségével történt.

Miután elérték a fúrás mélységét az előkészített sablonon, újabb CBCT-vizsgálatot végeztek a hozzáférési üreg pontosságának ellenőrzésére (18. ábra). A CBCT vizsgálat kimutatta, hogy a hozzáférési üreg szöge megfelelő, de a mélysége nem volt elégséges. Az EndoGuide fúrót és a Navident-et még egyszer használták a hozzáférési üreg átalakítására. Miután a csatorna átjárhatóvá vált, a #10 K-reszelőt használtak a munkahossz meghatározására. A jobb metszőfogban lévő csatornát Endostar E3 Azure-val 40/.04-es méretig, a bal metszőfogban lévő csatornát pedig 45/.04-es méretig munkálták meg. Mindkét csatornában az átöblítési protokollt 5,25%-os nátrium-hipoklorittal és 40,0%-os citromsavval végezték. Mindkét oldatot EDDY szónikus hegyekkel aktiválták, a nátrium-hipokloritot pedig további Element free készülékkel aktiválták az intrakanális melegítéshez. A csatornákat papír point-okkal kiszárították (19. ábra) és meleg guttaperchával folyamatos hullámtechnikával letömték, majd kontroll röntgenfelvételt készítettek (20. ábra). Végül behelyezték a kompozit tömést és elvégezték az okklúzió ellenőrzését (21. ábra).

Következtetés

Bár a dinamikus navigáció az endodontiában egy nagyon új és feltérképezetlen technológia, ezekben az esetleírásokban a masszív PCO-val rendelkező három fog bizonyította, hogy nagyon ígéretes hasznot kínál az endodontusok számára. Ez a technológia további vizsgálatokat igényel, de úgy tűnik, hogy sok orvosnak segíthet jobb végeredménnyel a fogak PCO-val történő kezelésében és a nem sebészeti újrakezelésében. Ezen túlmenően, ennek a technológiának a használata a szűkített hozzáférésű üregek előkészítésében nagyon ígéretesnek tűnik a kezelt fogak túlélése szempontjából, a megőrzött fogszerkezetnek köszönhetően, például a pericervikális dentinnek. Ezért az olyan digitális megoldásokat, mint a Navident, gyakrabban kell használni az endodontiában, hogy több adatot gyűjtsenek, és a jövőben új szabványt hozzanak létre a fogak PCO-val történő kezelé-
sére.

Dr. Bartlomiej Karas (Lengyelország)
Forrás: Digital 2022/1