Daganatos páciensek rehabilitációja navigált implantációs eljárással

Az implantológia a szájüregi rehabilitáció alapvető, rutinszerű elemévé vált, és a legmegbízhatóbb eljárás a teljes helyreállítás során. A modern fogászati ellátásban az implantációs fogpótlások már megszokottnak tekinthetők, és ezek jelentik a legmegfelelőbb kezelést. Azonban, különösen a szájüreg rosszindulatú betegségeiben szenvedő betegek esetében, jelentős mértékben megváltozik a száj­üreg anatómiája, a kiterjedt sebészeti beavatkozások és kiegészítő sugárterápia következtében. A besugárzáson átesett állkapocs esetében nem javasolt tisztán nyálkahártyán megtámasztott fogpótlást készíteni a xerostomia és az oszteoradionekrózis kockázata miatt. A mucosa terhelésének megakadályozására az egyetlen alkalmazható módszer a dentális implantátumok behelyezése, és az implantátumokon megtámasztott fix fogpótlás elkészítése [1, 2]. Hagyományosan az implantátumok pozícióját, méretét, számát és tengelyállását a preoperatív képalkotó diagnosztika alapján határozták meg, amely a 2D röntgenfelvételekre és a röntgensablonokra korlátozódott.

A háromdimenziós képalkotási és navigációs segédeszközök nagyobb biztonságot és további lehetőségeket kínálnak a kezelést végző implantológus számára, különösen olyan magas kockázatú esetekben, mint az extrém alveoláris gerinc atrófiában szenvedő páciensek, vagy a szájüregi daganattal küzdő betegek. A háromdimenziós képalkotással az implantációs protetika nagyot lépett előre. A fogorvos virtuálisan megtervezheti a műtétet a 3D tervezési programok segítségével [5-7]. Ezt elsősorban az olyan célzott implantátumtervező programok folyamatos fejlődése teszi lehetővé, mint a CTV (komputertomográfiás vizualizációs) szoftver.

A navigált implantológia segítségével „át lehet látni” az alveoluson, meg lehet találni az anatómiai képleteket, és minden szinten fel lehet mérni a csontkínálatot. A rendelkezésre álló adatok alapján, a számítógépen előre meghatározható az implantátumok hossza, átmérője, tengelyállása és az ideális helyzete [1-4]. A navigált implantológia előfeltétele a megfelelő képalkotó technikák használata, különösen a CBCT által kínált 3D radiográfia (CBCT, 1. táblázat) [6–8]. A modern háromdimenziós diagnosztika lehetővé teszi az implantáció részletes sebészi megtervezését, a protetikai megfontolások figyelembe vételével. A navigált implantológia számos előnyt kínál: [7-9]

• A sablon biztonságosan és reprodukálhatóan behelyezhető, pontosan vezeti a fúrókat, továbbá a megfelelő helyen és szögben irányítja a sebészt, hogy a tervezett pozícióba kerüljön be az implantátum.
• Lehetővé teszi minimálinvazív, lebenyképzés nélküli műtéttechnika alkalmazását, így elkerülhető a felesleges csontexpozíció, ami kevesebb vérzést, kisebb duzzadást, rövidebb gyógyulási időt és kevesebb posztoperatív fájdalmat eredményez.
• Alacsony torzítású és részletes radiográfiai elemzést tesz lehetővé, és jobb tanulási görbe a fogorvos, a szájsebész és a fogtechnikus által alkotott csapat számára.
• A háromdimenziós tervezés nagyobb biztonságot nyújt a páciensek és a fogorvosok számára, különösen komplikált állcsontviszonyok és kis csontmennyiség esetén. kockázata is lényegesen kisebb.
• Az előzetes, virtuális tervezésnek köszönhetően lényegesen nagyobb pontossággal helyezhető be implantátum, elkerülhetők a fontos anatómiai képletek, majd a fogpótlás készítésével helyreállítható a rágóképesség.
• A műtéti idő lényegesen rövidebb.

A számítógéppel vezérelt implantáció sem mentes azonban a kockázatoktól. A navigált implantológiának is vannak hátrányai és korlátai, amelyeket szintén figyelembe kell venni: [10-12]

• a sablon pozicionálása fogatlan állcsonton nehéz, illetve a sebészeti sablon pontatlan rögzítése a műtét során a sablon elmozdulását eredményezheti;
• a sablon eltörhet;
• a sablonrendszer és a szoftver függ egymástól, emellett a fogorvos, a sebész és a fogtechnikus tanulási görbéje sem azonos;
• a korlátozott szájnyitás a sebészi műszerek pozíciójának megváltozását eredményezheti;
• a szükséges eszközök – beleértve a szoftveres programot és a sebészi sablont is – költsége magasabb, mint a hagyományos eljárás során felmerülő költségek;
• az implantátumpozíció műtét közbeni megváltozása nem megengedett.

A számítógép-vezérelt implantológia nagyon precíz kezelést tesz lehetővé, de a sikeres, kiszámítható végeredmény érdekében elengedhetetlen a visszafele tervezés: így a harapási viszonyok figyelembe vehetők, a kezelés kiszámíthatóbb, továbbá az esztétikai és biomechanikai elvekre könnyebb odafigyelni [11-13]. A számítógép-vezérelt implantológia esetében a visszafele tervezés (backward planning) az alábbi lépésekből áll:

1. lenyomatvétel és mintakészítés;
2. a fogpótlás megtervezése;
3. CT-sablon elkészítése 3 db (2 mm átmérőjű alumínium) referenciagolyóval;
4. CBCT/CT felvétel készítése a páciensről a behelyezett CT-sablonnal;
5. a radiográfiai adatok beolvasása a CT-elemző szoftverbe, és az implantátum pozíciójának a megtervezése;
6. a tervezési adatok átvitele a sebészi sablonra;
7. navigált implantáció.

Esetbemutatás

Ebben a részben két fogpótlástani rehabilitációs esetet mutatunk be: az első páciens extrém alveoláris gerinc­atrófiában szenvedett, míg a második, daganatos beteg esetében csípőcsont beültetésével, számítógép-vezérelt implantációval, a CAMLOG Guide rendszer segítségével végeztük a kezelést.

Cikkünkben a preoperatív tervezést, a műtéti fázisokat és a posztoperatív sebgyógyulást írjuk le. A tanulmányt Németországban, a solingeni St. Lukas Kórház Arc-Állcsont-Szájsebészeti Osztályán készítettük.  Az érintett páciensek implantációs rehabilitáció céljából jelentkeztek osztályunkon sebészi reszekció és besugárzás után, de még az alsó állcsont szélsőséges alveoláris gerincatrófiájának korrekcióját célzó csípőcsont-beültetés előtt. Az implantátumok beültetését a CBCT-vizsgálat és a beültetés virtuális tervezése után, a CTV szoftver segítségével végeztük el.

Első eset

A 67 éves nőpácienst implantációs rehabilitáció céljából utalták osztályunkra. Általános egészségi állapota megfelelő volt, felső állcsontja teljesen, az alsó részlegesen fogatlan volt. A klinikai vizsgálat és a CBCT-felvétel a progresszív felszívódás következtében igen nagyfokú vertikális és horizontális csonthiányt mutatott a 3.4-3.7 és a 4.4-4.7-es régiókban. A felállított diagnózis és tervezés után megvitattuk a lehetséges helyreállító lehetőségeket, valamint az alternatív megoldásokat. A páciens nem volt elégedett az alsó kivehető fogpótlásával, rögzített pótlást szeretett volna.

Annak érdekében, hogy az implantátumon rögzített hídpótlás készülhessen, az alsó állcsont fogatlan területein csontátültetésre volt szükség. A beteget tájékoztattuk az esetleges kezelés alatti és utáni funkcionális és esztétikai kockázatokról, valamint elmagyaráztuk a kezelés lépéseit is. Öt hónappal az alveoláris gerinc crista iliaca eredetű csonttal történő rekonstrukcióját követően (2. ábra) – folytattuk a kezelés megtervezését, azaz a preoperatív protetikai tervezést és a navigált implantáció előkészítését.

Lenyomatvétel után viasztervet készítettünk. A viasz fogfelállítás célja az ideiglenes és a végleges fogpótlás formájának, esztétikájának, valamint az implantátumpozíció tervezésének előkészítése volt. Ezt követte a virtuális tervezés. A CBCT felvételhez a radiológiai sablont a mesterminta másolatán – fényre kötő akrilát anyagból – készítettük el. Három, alumíniumból készült referenciagolyót helyeztünk a CT-sablonba (1. ábra). A három golyó használata növelte a tervezés pontosságát, mivel ebben az eljárásban a golyók középpontjai és nem szélei lettek beállítva. A CBCT vizsgálatot a CT-sablon segítségével végeztük el. Az implantátumtervezés alapja a CBCT-vizsgálatból származó adatkészlet volt.

A minimálinvazív, lebenyképzés nélküli implantációt a 3D adatok segítségével, a CTV szoftverrel terveztük meg. Legalább négy implantátum behelyezése szükséges a protetikai ellátásnak megfelelő ideális pozícióban (3. ábra). Az implantátum helyzetének megtervezése után jól látható a vestibuláris és a linguális kortikális csont.

A csontmennyiség értékelése után az implantátumok helyzetét először linguális irányból terveztük meg, majd az implantátum-platformot virtuálisan a vestibuláris alveoláris gerinc koronális részének szintjéhez igazítottuk (4. ábra). A sebészi sablon elkészítésének leglényegesebb pontja a fúróhüvelyek biztos pozicionálása és stabil rögzítése a sablonban. A fúrósablon elkészítéséhez a fúróhüvelyeket az additív eljárással előállított műanyag modellekbe helyeztük (5. ábra).

A sebészi beavatkozást helyi érzéstelenítésben (Ultracain® D-S forte 1: 100 000) végeztük. A műtétet megelőzően egy órával, majd azt követően hat napig, napi kétszer Cefuroxim (500 mg) antibiotikumot rendeltünk a páciensnek. A beavatkozás előtt a beteg egy percig 0,2%-os klórhexidin-glükonáttal öblögetett (6. ábra).

A sebészi sablont különös figyelemmel helyeztük a megfelelő pozícióba a szájban (7. ábra). A műtéti sablon megfelelő elhelyezését és rögzítését követően, lebenyképzés nélkül, az implantátum típusához előírt fúrási protokollt követve, behelyeztük az implantátumokat (8. ábra). A 3.4-es és 4.4-es régiókban két CAMLOG 4,3 mm átmérőjű és 13,0 mm hosszúságú implantátum került behelyezésre, míg a 3.6-os és 4.6-os fogak területén 4,3 mm átmérőjű és 11,0 mm hosszú implantátumot ültettünk be.

Az implantátumok behelyezésén kívül két kis méretű, vastag lebenyt képeztünk, hogy eltávolítsuk az implantációt megelőző csontpótló műtét során, az autogén csont­blokkok rögzítésére használt csavarokat (9. ábra). Az implantátumok behelyezését a standard behelyezőfejjel és DRM racsnival végeztük el, 35-45 Ncm-es, előre beállított nyomatékkal – a maximális primer stabilitást elérve. Az ínyformázó csavarokat 20 Ncm nyomatékkal helyeztük be (10. ábra), és a sebszéleket nem felszívódó varratokkal (Prolene 5/0) egyesítettük. A varratokat egy hét elteltével távolítottuk el. A posztoperatív panorámaröntgenen láthatóak az alsó állcsontba beültetett implantátumok, valamint a kétoldali augmentált területek is jól felismerhetők (11. ábra).

A műtétet követően a pácienst kértük, hogy védje és hűtse a műtéti területet; szükség szerint vegyen be fájdalomcsillapítót, valamint a műtétet követő két hétben naponta kétszer öblögessen 0,2%-os klórhexidin-glükonát szájvízzel. A pácienst instruáltuk a megfelelő szájápolással kapcsolatban. Kontrollidőpontokat a műtétet követő első és második hétre, valamint egy hónapra egyeztettünk. A kontrollokon a gyógyulást nagyon jónak találtuk, a páciens nem számolt be fájdalomról. Az implantáció után négy hónappal terveztük a végleges fogpótlás elkészítését.

Második eset

A 75 éves férfi pácienst fogorvosi vizsgálat és implantációs rehabilitáció céljából utalták osztályunkra. 2011-ben diagnosztizálták jobb oldali tonsilla karcinómáját. A tumorreszekciót és nyaki disszekciót követően, 65 Gy kiegészítő sugárterápia után, a beteg a daganatos betegség ambuláns követési fázisában volt. Kiújulás nem mutatkozott. A reszektív műtét eredményeként a szájüreg anatómiája alapvetően megváltozott: a xerostomia és a sugárkezelés által kiváltott fogszuvasodások miatt, 2013-ban mindkét állcsont meglévő fogait el kellett távolítani.

Az osztályunkon végzett első klinikai vizsgálat során teljesen fogatlan felső és alsó állcsontot, ízérzés-zavart, valamint xerostomiát diagnosztizáltunk. A panorámaröntgenen a felső és alsó állcsont 10%-os vertikális, továbbá 15%-os horizontális csonthiánya ábrázolódott.  A végleges diagnózis felállítása és a kezelés megtervezése után megvitattuk a lehetséges helyreállító lehetőségeket és alternatív megoldásokat.

A korábbi besugárzás miatt a nyálkahártyán támogatott protézis készítése nem javallott, valamint a xerostomia miatt az ilyen fogpótlás rögzülése sem biztosítható. Ezért az egyetlen orvosi szempontból megfelelő és praktikus megoldás a fogászati implantátumok beültetése volt: hat-hat implantátum a felső és az alsó állcsontba, majd implantátumon rögzített, fix fogsor készítése.

A lenyomatvételt követően a fogtechnikai laboratóriumban mesterminták készültek, melyekre esztétikai és funkcionális értékelés alapján egyénre szabott viaszmintázat készült. A pácienst számítógép-vezérelt implantációhoz készítettük elő. A CT-sablonnal CBCT-felvétel készült, és a kész DICOM formátumú képeket CTV szoftver segítségével dolgoztuk fel. A CTV tervezőszoftver meghatározta a három referenciagolyó középpontjának koordinátáit, lehetővé téve a fogtechnikus számára a tájékozódást és a sebészi sablon elkészítését (12. a–b ábra). A fúrósablont hőformázási technikával állították elő, a mestermintáról készült duplikátumon. Ezt követően a fúróhüvelyeket a hüvelytartókkal a fúrósablonba rögzítették, a szintén elkészült műanyag minta segítségével. A sablon áttetsző anyaga lehetővé teszi, hogy a sablon illeszkedését műtét közben ellenőrizzük, ahogy az implantáció során a sablon nyomása egyenletes iszkémiát okoz a nyálkahártyán (13. ábra).

A sebészi beavatkozást helyi érzéstelenítésben (Ultracain® D-S forte 1: 100 000) végeztük. A műtétet megelőzően egy órával, majd azt követően hat napig, napi kétszer Cefuroxim (500 mg) antibiotikumot rendeltünk a páciensnek. A beavatkozás előtt a beteg egy percig 0,2%-os klórhexidin-glükonáttal öblögetett. A felső és alsó állcsont infiltrációs, valamint a palatum és alsó állcsont kétoldali, vezetéses érzéstelenítése után a sebészi sablont gondosan a szájba helyeztük, majd a megfelelő pozícióban rögzítettük az alsó állcsonton.

A mandibulán a 3.6, 3.4, 3.2, 4.2, 4.4, 4.6 fogaknak megfelelően a nyálkahártyát trepán fúróval lyukasztottuk át (14. ábra), majd időszakosan eltávolítottuk a sablont, hogy a trepánnal jelölt ínypogácsákat eltávolítsuk (15. ábra). Ezt követően újra használtuk a fúrósablont. A gyártó utasításait követve 6 mm-es pilotfúrókkal, majd 9, 11 és 13 mm-es formázófúrókkal készítettük elő az implantátumok csontágyát (16. ábra). Az implantátumok behelyezését a standard behelyezőfejjel és DRM racsnival végeztük el, 35-45 Ncm-es, előre beállított nyomatékkal a maximális primer stabilitást elérve (17. ábra).

Ezt követően eltávolítottuk a tengelyállás-ellenőrző pineket és a sebészi sablont, majd 25 Ncm nyomatékkal behelyeztük az ínyformázókat (18. és 19. ábrák). A felső állcsonton szintén az előzőekben ismertetett módon jártunk el: teljesen navigált technikával, a csontfészek kialakítása után 6 db (4,3 mm átmérőjű és 11,0 mm hosszúságú) CAMLOG implantátumot helyeztünk a 1.5, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4 és a 2.5-ös pozícióba. A posztoperatív panorámaröntgenen láthatók a felső és alsó állcsontba beültetett implantátumok (20. ábra).

A műtétet követően a pácienst kértük, hogy kímélje és hűtse a műtött területet; szükség szerint vegyen be fájdalomcsillapítót, valamint a következő két hétben naponta kétszer öblögessen 0,2%-os klórhexidin-glükonát szájvízzel. A pácienst felvettük a fenntartó programunkba, és szájhigiéniai oktatásban részesítettük. Egy-, két- és négyhetes kontrollidőpontokat egyeztettünk, amelyeken a gyógyulás kielégítőnek, fájdalommentesnek bizonyult. A fogpótlás elkészítését az implantáció után öt hónappal terveztük megkezdeni.

Megbeszélés és következtetés

Az implantológia fejlődése, a háromdimenziós képalkotás, az implantátumtervező szoftverek, a CAD/CAM technológia, valamint a számítógép által vezérelt és navigált implantációs műtétek megjelenése az implantációs fogászat digitalizálódását eredményezték, és jelentős előrelépést hoztak az implantációs protetika területén is. A digitális implantológia terén elért jelentős eredményeknek köszönhetően az implantátumbehelyezés rendkívül kiszámíthatóvá vált még olyan páciensek esetében is, akiknél az implantáció korábban nem volt javallt [6, 7, 14].

A modern 3D diagnosztika lehetővé teszi az implantáció részletes műtéti tervezését, figyelembe véve a protetikai megfontolásokat is. Ez főként az implantátumtervező programok, mint például a CTV szoftver folyamatos fejlesztésének köszönhető. A CTV-t digitális képadatok megjelenítésére használják diagnosztikai célból, illetve a fogpótlás készítése szempontjából ideális implantátumpozíció megtervezéséhez, majd pedig a sablonnal navigált implantátumbehelyezéshez [8, 13, 14].

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a modern implantációs navigáció szilárd és szisztematikus fogpótlástani és sebészeti ismereteken alapul. A navigált implantáció optimalizálhatja a kezeléseket, a kívánt eredmény biztonságosan elérhető, de sohasem pótolhatja a szájsebész tudását és sebészi képességeit [11, 12, 14].

Dr. Ioannis Papadimitriou (Görögország), dr. Petros Almagout, dr. Erich Theo Merholz, dr. Stefan Helka (Németország)
Forrás: DP Hungary