Célzott endodonciai mikrosebészet

A hagyományos sebészeti eljárásokkal összehasonlítva az endodonciai mikrosebészet (endodonctic micro surgery; EMS) alkalmazásával egyre hatékonyabban lehet a különböző periapikális elváltozásokat kezelni. A különböző sebészeti technikák folyamatos fejlődése ellenére, a gyökércsúcs lokalizálása sok esetben még mindig kihívást jelenthet. Ez különösen igaz azokban az esetekben, ahol korlátozott a műtéti területhez való hozzáférés, vagy a gyökércsúcsot vastag, ép buccalis kortikális csont fedi, de akkor is, ha kihívást jelentő anatómiai akadályokkal állunk szemben. Jelen cikk célja egy olyan új műtéti eljárás ismertetése, amely során 3D nyomtatással készült sebészi sablonok segítségével történik meg a – gyökércsúcs feltárása érdekében végzett – csontablak kialakítása.

1. a-n. ábrák: Preoperatív CBCT-felvétel a bal alsó 6-os (3.6) fogról. Az axialis (a), coronalis (b) és sagittalis (c) nézeteken a mezialis és distalis gyökerek apicalis harmada körül sugáráteresztő zóna és ép buccalis corticalis csont látható. Egy olyan sablont terveztünk, amely jelezte a csontablak határait az apicalis terület pontos elérése érdekében (d). A mikrosebészeti bevatkozás során a sablont a helyére illesztettük (e), a csontablak határait megjelöltük (f) egy Piezotome CUBE LED kézi-darabba fogott fűrésszel, majd kivágtuk és eltávolítottuk (g és h) az apicalis területhez történő hozzáférés, illetve a mezialis és distalis gyökerek rezekciójának, retrográd preparációjának és retrográd gyökértömésének elvégzése érdekében (i). Végezetül a csontablakot visszaillesztettük és kollagén szivaccsal stabilizáltuk (j). A műtét után közvetlenül készített röntgenfelvétel a 3.6-os fogról (k). A kétéves kontroll során készített CBCT-felvétel: axialis (l), coronalis (m) és sagittalis (n) nézetek.

Bevezetés

A CAD/CAM technológiát és a 3D nyomtatást az 1990-es évek óta alkalmazzák a fogászatban. Ezeket a módszereket eleinte rögzített fogpótlások készítéséhez használták, ám legszélesebb körben a szájsebészetben terjedt el az alkalmazása. A módszert az implantátum-fészkek kialakítását és az implantátumok behelyezését elősegítő sablonok gyártásához használják a leggyakrabban1, 2 napjainkban. A fogászat egyre több területén alkalmazzák – a CBCT készülékek elterjedése óta – a CAD/CAM technológiát és a 3D nyomtatást. Az endodonciában a közelmúltban kezdték el a 3D nyomtatással készülő vezető sablonok felhasználását.1–3

Az endodonciai kezelések során ezeket a sablonokat a kalcifikálódott gyökércsatornák feltárásához, valamint a rezekciókhoz szükséges csontablakok kialakításához használják. Az endodonciai mikrosebészet lehetőséget biztosít arra, hogy a sikertelen primer, nem sebészi endodonciai kezelés vagy sikertelen újrakezelés után továbbra is fennálló periapikális léziókat kezeljük.2–4 Az elmúlt évek során az endodonciai berendezések, eszközök és anyagok sokat fejlődtek, valamint új technikákat is bevezettek. Az innovációk segítik a gyökércsúcsi régió anatómiájának jobb megértését, és tovább növelik az endodonciai sebészeti beavatkozások sikerességét. Az előbbieknek köszönhetően az EMS egy hatékonyabb kezelési módszerré vált.2, 3, 5

Az endodonciai mikrosebészeti beavatkozások során elengedhetetlen, hogy a csontablak kialakítása célzott módon történjen, valamint az is, hogy a gyökércsúcs-rezekció során tekintettel legyünk a különböző anatómiai viszonyítási pontokra. A műtétek megtervezéséhez röntgen-, illetve CBCT-felvételek szükségesek. Ez az eljárás az operációs mikroszkópok alkalmazásával elérhető nagyításból és megvilágításból, valamint a mikrosebészeti műszerek megfelelő használatából adódó előnyöket kombinálja.1, 3, 5 Ez nagyban növeli a műtéti technika pontosságát és a kiszámíthatóságát, ezáltal jelentősen könnyebb a gyökércsúcsok lokalizálása, valamint a rezekcióelvégzéshez kisebb csontablak és kisebb rezekciós szög alkalmazása is elegendő. Ez lehetővé teszi a corticalis csont megkímélését, és emellett biztosítja a lehető legnagyobb gyökérfelszín, valamint a lehető legtöbb saját foganyag megkímélését.3, 5 Továbbá a fogászati mikroszkópok alkalmazása még a retrográd preparáció és gyökértömés elvégzése előtt lehetővé teszi a különböző finom anatómia struktúrák, mint isthmusok, mikrorepedések, oldalcsatornák és egyéb, a gyökércsatornákra jellemző anatómiai variációk felismerését.

Az endodonciai mikrosebészet fejlődéséből és a modern diagnosztikai eszközök alkalmazásából származó előnyök – a diagnosztikában, a tervezésben és az utánkövetésben használt CBCT felvételek – lehetővé tették a hagyományos módszerekhez képest magasabb sikeresség (85,0–96,8%) elérését.3, 5

Az endodonciai mikrosebészeti beavatkozások kimenetelét befolyásoló prognosztikai tényezők közé soroljuk a kezelésre szoruló fog pozícióját, a kezelendő elváltozás típusát, a retrográd preparáció során alkalmazni kívánt technikát és a választott retrográd tömőanyag, valamint a koronai restauráció típusát.6–8 A műtéti területhez való nehéz hozzáférés, a vastag buccalis csont és a különböző anatómiai akadályok (pl. foramen mentale, nervus alveolaris inferior, sinus maxillaris) jelenléte a beavatkozások kedvezőtlenebb kimenetelét okozhatják.2 A gyökércsúcsot körülvevő csontállományban bekövetkezett sérülés mértéke, valamint a csontablak mérete is hozzájárulhat a különböző posztoperatív szövődmények, például fájdalom és duzzanat kialakulásához. Azokban az esetekben, amikor a buccalis csontlemez még teljesen intakt, a sebészi beavatkozások során általában nagyobb csontablak kerül kialakításra, mivel ilyenkor a gyökércsúcs pontos lokalizációja sokkal nehezebb.2, 3, 5

Jelen cikkben leírt esetismertetések segítségével egy olyan korszerű endodonciai mikrosebészeti eljárást szeretnénk bemutatni, amely során 3D nyomtatással készült sablonokat alkalmaztunk a csontablak célzott kialakítása során.

Esetbemutatás (1.)

Egy 63 éves páciens korábban már kezelt bal alsó első nagyőrlőfogából (3.6) eredő mérsékelt fájdalom miatt kereste fel rendelőnket. A kórtörténetében panasza szempontjából releváns információ nem szerepelt. Az elkészült CBCT-felvételen a korábbi kezelések során észre nem vett, jelenleg feltáratlan meziobuccalis csatornát, valamint a mezialis és distalis gyökerek körül kialakult periapicalis elváltozást, és ezt a léziót borító intakt buccalis corticalis csontlemezt láttunk.

A fog revideálását és újbóli gyökértömését két ülésben végeztük el. A régi gyökértömés eltávolítását, valamint mindhárom gyökércsatorna megmunkálását és fertőtlenítését követően kalcium-hidroxid alapú gyógyszeres zárást helyeztünk a gyökércsatornákba. A gyökértömés egy héttel később került behelyezésre. A páciens panaszai két hónap elteltével sem szűntek. Klinikai vizsgálat során vertikális kopogtatási érzékenységet jelzett. A fog körül mérhető szondázási mélység és a fogmobilitás fiziológiás volt. A CBCT-felvételen nem észleltünk a csontos regeneráció megindulására utaló jeleket (1. a–c. ábrák). A korábban gyökérkezelt, gyökértömött és revideált 3.6-os fog esetében az alábbi diagnózis került felállításra: periodontitis periapicalis symptomatica. A panaszokat okozó fog további ellátása során navigált endodonciai mikrosebészetet kívántunk alkalmazni.

Az alsó állcsontról intraorális szkent (TRIOS, 3Shape) készítettünk, és a felszíni topográfiát tartalmazó STL fájlt, valamint a CBCT-felvétel készítése során nyert DICOM fájlokat a Blue Sky Bio szoftver segítségével egyesítettük. A sebészi sablon megtervezésére az így kapott háromdimenziós képet használtuk. A sablon kialakítása során arra törekedtünk, hogy a sablon egyértelműen meghatározza a gyökércsúcsi terület eléréséhez szükséges csontablak határait (1. d. ábra).

A beavatkozás során helyi érzéstelenítésben teljes vastagságú mucoperiostealis lebenyt képeztünk, és a sablon segítségével bejelöltük a preparálandó csontablak határait. Az ablak széleinek megfelelően Piezotome CUBE LED kézi-darabbal (ACTEON) a kortikális teljes vastagságában vágást ejtettünk, majd az így kapott csontlemezt (ablakot) eltávolítottuk (1. e–h. ábra), és ezt követően steril fiziológiás sóoldatba helyeztük. A rezekció elvégzését követően (1. i. ábra) a mezialis csatornákat ultrahangos eszközök segítségével (NSK) retrográd irányból preparáltuk, majd az így kialakított mélyedésbe retrográd gyökértömést készítettünk. A tömés anyagául az EndoSequence BC RRM Fast Set Putty-t (Brasseler) választottuk. A tömés elkészítését követően a csontablakot visszaillesztettük, és a stabilizálása érdekében a vágásoknak megfelelően kialakult résekbe kollagén szivacsokat (Collagen Tape, Zimmer Biomet) helyeztünk (1. j-k. ábra). A lebenyt 6/0-s Prolene varratokkal (Corpaul) rögzítettük.

A kétéves kontroll során elvégzett klinikai és radiológiai vizsgálat (CBCT-felvétel) a periapicalis elváltozások megszűnését és a corticalis csontállomány tünet- és szövődménymentes gyógyulását igazolta (1. l–n. ábra).

2. a-m. ábrák: Preoperatív röntgenfelvétel (a) és preoperatív CBCT-felvétel a jobb felső 5-ös (1.5) fogról, sagittalis (b) és axialis (c) nézetek. Az intraorális szkennelés során kapott STL-fájl (d). A 1.5-ös fog navigált endodonciai mikrosebészeti beavatkozásához tervezett sablon (e). A 1.5-ös fog navigált endodonciai mikrosebészeti beavatkozásához nyomtatott sablon (f). Teljes vastagságú mucoperiostealis lebenyt emeltünk (g). A sablont a helyére illesztettük, és a csontablak határait jelöltük (h). A fog gyökerén kívül eső, betört eszköz a 1.5-ös fog periapicalis régiójában (i). Az eltávolított betört eszköz (j). A rezekció, retrográd preparáció és a TotalFill BC RRM Fast Set Putty anyaggal elkészített retrográd gyökértömés utáni röntgenfelvétel (k). A lebenyt varratokkal rögzítettük (l). A kétéves kontroll során készített röntgenfelvétel (m).

Esetbemutatás (2.)

Egy 38 éves nőbeteg a korábban kezelt jobb felső második kisőrlőfogából (1.5) kiinduló mérsékelt fájdalom miatt jelentkezett rendelésünkön. A kórtörténetében jelen panasza szempontjából releváns információ nem szerepelt. A beteg a klinikai vizsgálat során vertikális kopogtatásra enyhe érzékenységet jelzett. A kérdéses fog körül mérhető szondázási mélység és a fogmobilitás fiziológiás volt. Periapicalis röntgenfelvételen egy, a fog gyökércsúcsán túl presszálódott betört gyökérkezelő műszerből származó eszközfragmentumot láttunk (2. a. ábra). A preoperatív CBCT-felvétel a buccalis csontlemez épségét igazolta (2. b-c. ábra). A fog revíziója öt hónappal korábban történt. A már előzőleg gyökérkezelt, gyökértömött, majd revideált 1.5-ös fog esetében a diagnózisunk periodontitis periapicalis symptomatica volt. A periapikális elváltozás kezelése érdekében navigált endodonciai mikrosebészeti beavatkozást végeztünk.

A felső állcsontról intraorális szkent (TRIOS) készítettünk, és az ezáltal kapott STL fájlt (2. d. ábra) a CBCT-felvétel során nyert DICOM fájlokkal a Zirkonzahn.Implant-Planner (Zirkonzahn) szoftverben egyesítettük. A sebészi sablont ebben a programban megterveztük, majd a Meshmixer (Autodesk) szoftver segítségével tovább módosítottuk. Az így kapott sebészi sablon egyértelműen meghatározta a periapikális terület eléréséhez szükséges csontablak határait (2. e-f. ábra).

Helyi érzéstelenítést követően teljes vastagságú mucoperiostealis lebenyt képeztünk, majd a buccalis csont feltárását követően (2. g. ábra) a sablon segítségével bejelöltük a preparálandó csontablak határait (2. h. ábra). A csontablak kialakítása során Piezotome CUBE LED kézi-darabot alkalmaztunk, majd a leemelését követően a betört eszközt megkerestük (2. i. ábra) és eltávolítottuk (2. j. ábra). A rezekciót ultrahangos megmunkáló fejekkel (ACTEON) végeztük, majd retrográd preparáció következett. A retrográd gyökértömés elkészítése során TotalFill BC RRM Fast Set Putty-t (FKG) használtunk (2. k. ábra). A lebeny széleit 5/0-s Prolene varratokkal egyesítettük (2. l. ábra). A varratok a műtétet követően 72 órával kerültek eltávolításra. A beteg két évvel később kontrollröntgen készítése céljából érkezett rendelőnkbe. A vizsgálat során a fog tünetmentesnek és funkcióképesnek bizonyult (2. m. ábra).

Megbeszélés

A 3D nyomtatás endodonciai célú alkalmazása magában foglalja sebészi sablonok készítését, navigált endodonciai hozzáférés kialakítását, de az autogén transzplantációk, oktatási modellek és klinikai szimulációk során is megmutatkozik a relevanciája. Ez a módszer egy megalapozott kezelési lehetőséggé vált a fogászatban.1, 9 Bár a szakirodalom még mindig csak esetismertetésekre és preklinikai vizsgálatokra korlátozódik, a navigált sebészet a hagyományos módszerekkel összehasonlítva jóval pontosabbnak és sikeresebbnek tűnik.1, 10

A sebészi sablonok endodonciai célú használatát Pinsky és mtsai. javasolták először. Véleményük szerint ezáltal sokkal pontosabban és jóval konzisztensebb módon lehet a gyökércsúcsokat lokalizálni. Egy preklinikai vizsgálatban a sebészi sablonok segítségével kialakított csontablakok és a gyökércsúcsok között mért átlagos távolság átlagosan 0,79 mm-rel (± 0,33 SD) tért el a tervezettől, míg a szabad kézzel kialakított csontablakok esetében ugyanez az átlagos távolság 2,27 mm-nek mutatkozott (± 1,46 SD).4

Az utóbbi időben olyan esetismertetések is elérhetővé váltak, amelyekben bizonyították, hogy a 3D nyomtatás hatékonyan képes támogatni a front és a rágó zónában található fogak ellátása során alkalmazott periapicalis sebészeti beavatkozásokat.2, 3, 11–13 A navigáció hatékonyan segíti a csontablakok kialakítását, és megkönnyíti a gyökércsúcsok lokalizációját. Ezáltal jelentős mértékben csökken a közelben található fontos anatómiai struktúrák sérülésének az esélye. Emellett lehetővé teszi a periapicalis térbe került gyökértömő anyagok pontos lokalizálását és eltávolítását.2, 9, 14

A periapicalis sebészetben Khoury és Hensher vezette be 1987-ben a corticalis csontablak technikát (a csontablak visszahelyezése, „lid approach”). Ez a módszer lehetővé teszi az apicalis régió könnyebb megközelítését, és jobb rálátást biztosít a műtéti területre, továbbá ezáltal a periapicalis elváltozások felkutatása is sokkal könnyebbé válik. Előnye még az is, hogy alkalmazásával elkerülhetjük a nagyméretű csontdefektusok kialakulását.15

Bár az endodonciai mikrosebészet egy egyre kiszámíthatóbb és megbízhatóbb kezelési lehetőséggé vált, még mindig szembesülhetünk jelentős kihívást jelentő helyzetekkel. A moláris fogak gyökereinek rezekciója, vagy azoknak az eseteknek az ellátása, amikor a rezekálandó gyökér nagyon közel helyezkedik el olyan anatómiai struktúrákhoz – mint a szomszédos fogak gyökerei, a nervus alveolaris inferior, a foramen mentale, a sinus maxillaris, az arteria palatina major –, továbbra is kritikus beavatkozásnak számítanak. 1, 2, 11, 16

A sebészi sablonok ezekben az esetekben különösen hasznosnak bizonyulhatnak: csökkentik az iatrogén sérülések kockázatát, továbbá elősegítik egy előre meghatározható átmérőjű, elhelyezkedésű és mélységű csontablak kialakítását.11, 12

Az endodonciai sebészeti beavatkozások sikeressége a gyökércsatorna-rendszer apikális oldalán kialakított bakteriális zárás minőségétől és a periapikális léziót határoló csontdefektus nagyságától függ.16 Következésképpen a csontablak kiterjedése „legyen olyan kisméretű, amennyire csak lehetséges, de emellett olyan nagyságú, amilyen mértékben az megalapozottan szükséges”. A beavatkozás sikerességének szempontjából ennek a kettős elvárásnak kiemelt jelentősége van.

Klinikai kutatásokban bizonyították, hogy a csontablak méretének nagysága és a defektus gyógyulásának sebessége között direkt összefüggés van: minél kisebb a csontablak, annál hamarabb megy végbe a gyógyulás.5 A kevesebb gyakorlati tapasztalattal rendelkező fogorvosok általában nagyobb méretű csontablakokat preparálnak.2, 16 A szabad kézzel történő csontablak kialakítása során a csontablak pozíciója – emberi hiba miatt – eltérhet az ideálistól, ilyenkor óhatatlanul az ép, egyébként megtartható csontszövet is eltávolításra kerül.1

Szakmai egyetértés van a navigált sebészet alkalmazásából származó előnyökről. A digitális visszafelé tervezés („backward planning”) leegyszerűsíti a sebészi beavatkozások kivitelezését, lerövidíti a műtéti időt, növeli a pontosságot, továbbá csökkenti a posztoperatív szövődmények kialakulásának a kockázatát.9, 14, 17 A navigált sebészet a kevésbé gyakorlott klinikusok számára is lehetővé teszi a komplikáltabb esetek ellátását. A módszer segítségével a kisebb sebészeti jártassággal rendelkező fogorvosok is előre jól kiszámítható eredményeket tudnak elérni.9, 14

Ennek a módszernek az alkalmazása azonban megköveteli a megfelelő technikai szakértelmet, amely jelentős részét a műtéti tervezés folyamatának elsajátítása jelenti.1, 11 A nyomtatott tárgyak pontossága nem csak a 3D nyomtató paramétereitől függ. Ezt a CBCT-felvétel és az intraorális szkennelés során készült felvételek minősége, és a tervező, valamint CAD szoftverek is jelentős mértékben befolyásolják.1 A felvételek elkészítése, feldolgozása, valamint a gyártás folyamata során is előfordulhatnak apróbb pontatlansági hibák.19 A technika sikeres alkalmazásához elengedhetetlen az erre alkalmas esetek megfelelő megválasztása, valamint a sablonok körültekintő megtervezése. A fém restaurátumok jelenléte például jelentős szórást eredményezhet a CBCT-felvételeken, és ezáltal a CBCT-felvételek és szkennelt modellek összeillesztése sokkal nehezebbé válhat. 2

Fontos hangsúlyozni, hogy a navigált mikrosebészeti beavatkozások preoperatív tervezése rendkívül időigényes folyamat. Arra számítunk, hogy a digitális munkafolyamatok gördülékenyebbé válását követően az ehhez szükséges idő jelentős mértékben csökken.12

Az EMS végzéséhez szükséges eszközök, valamint a fájlok egyesítéséhez és a sablonok megtervezéséhez, majd 3D nyomtatásához alkalmas szoftverek beszerzése jelentős mértékben növelheti a beavatkozás elvégzésének költségeit is.1, 11 Ennek következtében a hagyományos módszerekhez képest sokkal nagyobb költségszinttel számolhatunk.11, 18, 19 A lehető legtöbb corticalis csont és a saját foganyag megőrzésének lehetősége a technika segítségével olyan egyedi előnynek tekinthető, mely megfelelő módon igazolhatja a beavatkozás elvégzéséhez szükséges hosszabb tervezési időt, továbbá az ezzel járó magasabb költségeket.3

Következtetések

A jelenleg elérhető eredmények alapján a navigált endodonciai sebészet egy jelentős potenciállal rendelkező módszernek tűnik. A sebészi beavatkozás sokkal egyszerűbbé és hatékonyabbá válik. Alkalmazásával minimalizálható a csontablak mérete, és a módszer jelentős mértékben megkönnyíti a gyökércsúcsok lokalizálását az ép buccalis csontlemez alatt, vagy az anatómiai struktúrák közelsége esetén. A beavatkozás során a lágy- és keményszöveti károsodás mértéke minimális, és az iatrogén ártalmak kialakulásának az esélye is sokkal kisebb. A klinikai alkalmazhatóság további alátámasztása érdekében azonban még további kutatások és vizsgálatok elvégzése szükséges.

Forrás: Roots 2021; 3 24–29

(A cikk készítése során felhasznált irodalom
a szerkesztőségünkben megtalálható.)