Bukkálisdehiszcencia és szinuszliftesetek

Bevezetés
A hiányzó fogak pótlására manapság egyre gyakrabban használnak dentális implantátumokat fix fogpótlások pilléreként. Az esetek egy jelentős hányadában a fennálló csontveszteség miatt szükség van különböző csontpótló anyagok használatára. A szintetikus csontpótlók fejlődésének köszönhetően ezek az anyagok ma már elég megbízható eredménnyel alkalmazhatók, ezért felhasználásuk igen elterjedt. Az elmúlt néhány évben piacra kerültek olyan termékek, amelyek a hagyományos szemcsés csontpótló anyagokkal szemben egy új generációt képviselnek. Ezek az anyagok paszta formában kerülnek forgalomba. Ilyen például az easy-graft™ (Degradable Solutions, Schlieren, Svájc), amely ragadós polimermátrixba ágyazott szemcsékből áll, a Bond Bone™ (Augma Biomaterials, Karkur, Izrael), amely egy megkeményedő kalcium-szulfát paszta, a Fortoss Vital (Biocomposites, Staffordshire, Nagy-Britannia), ami hidroxil-szulfát mátrixba ágyazott szemcsékből áll, valamint a PD VitalOs Cement® (Produits Dentaries, Vevey, Svájc), amely egy megkeményedő kalcium-foszfát (brushit) cement. Mi már néhány éve ez utóbbival dolgozunk. A nagyszámú sikeres beavatkozásnak és a cement könnyű alkalmazhatóságának köszönhető az, hogy ennyire elégedettek vagyunk a termékkel. Ahhoz azonban, hogy jó eredményeket érhessünk el ezzel az anyaggal, másképpen kell dolgoznunk vele, hiszen a paszta formátumú anyagok behelyezése a csontdefektusba nem ugyanúgy történik, mint a szemcsés csontpótlóké. Ezen cikk célja, hogy szemléltessük a VitalOs cementtel kapott pozitív eredményeinket azon a két alkalmazási területen, amelyek véleményünk szerint a legfőbb indikációt jelentik. Ezek az azonnali implantáció és a szinuszemeléssel egy időben végzett implantáció. Ezt négy eset ismertetésével szemléltetjük, különös figyelmet fordítva annak bemutatására, hogy hogyan kell ezt a terméket megfelelően használni.

Azonnali implantálás az alveolusba
Esetismertetés
Az első páciens egy 50 éves, jó általános egészségi állapotú, nem dohányzó nő, akinek a jobb felső első kisőrlője helyén egy frakturált radix volt. A törés mind a szájban, mind pedig a röntgenfelvételen jól látható volt (1. ábra). Mivel a repedés régen keletkezett, és a fog körül sipolynyílás is kialakult, bukkálisan nagyfokú csontpusztulás volt megfigyelhető. A beteg, miután megkapta a szükséges tájékoztatást a lehetséges kezelési opciókról, aláírta a beleegyező nyilatkozatot. A tervezett kezelésnek nem volt semmilyen kontraindikációja. A második páciens egy 54 éves nem dohányzó férfibeteg, akinél az általános anamnézisben nem volt a kezelést befolyásoló tényező. A beteg jobb felső nagymetszője frakturált volt, ami látható volt mind a szájban, mind pedig a röntgenfelvételen (7. ábra). A bukkális csont itt is jelentősen felszívódott. Miután tájékoztattuk a kezelési lehetőségekről, a beteg aláírta a beleegyező nyilatkozatot.

Sebészi protokoll
A helyi érzéstelenítés (Scandicaine 2%, Septodont) után intraszulkuláris metszést ejtettünk a gyökér körül, valamint egy laterális segédmetszést a bukkális oldalon a jobb rálátás és hozzáférhetőség érdekében. A frakturált gyökereket nagyon óvatosan távolítottuk el, hogy a lehető legtöbb alveoláris csontot őrizzük meg. Az alveolus kürettálása után a gyártó által előírt lépéseket betartva preparáltuk az implantátum behelyezésére alkalmas furatot. A csontdefektus kiterjedését milliméter-beosztású parodontális szondával mértük le (2. és 8. ábra). A behelyezett implantátum mindkét esetben 4,1 mm széles, 14 mm hosszú Straumann RN SP volt. Az implantátumok a szomszédos fogak kresztális csontnívójának szintjébe kerültek. A VitalOs befecskendezése előtt a területet alaposan vérteleníteni kell a sebészi szívó segítségével. A szemcsés csontpótlókkal ellentétben a cementtel nem kell túltölteni a defektust (3. és 9. ábra). A feleslegben behelyezett anyag vagy kilökődik, vagy felszívódik. Ugyanakkor, ha a VitalOs-ból túl nagy felesleget fecskendezünk be, akkor a megkötött cement könnyen összetörhet, így nagy mennyiség, vagy akár az egész anyag kilökődhet. Ezzel szemben a szemcsés anyagoknál a felesleges szemcsék könnyen eltávolíthatók. Ezért a VitalOs-szal soha nem töltjük túl a defektusokat. Ezután 5-0-s nejlonfonallal zártuk a sebet. Nem törekedtünk a primer sebzárásra az implantátum felett, mert azt figyeltük meg, hogy a szabaddá vált cement felszínén nem telepszenek meg a baktériumok, ezáltal nem alakul ki fertőzés sem. A széles platformmal rendelkező implantátumok ínyformázóként fenntartják a gingiva térfogatát és alakját. Mindkét esetben az implantátum behelyezése után hét nappal posztoperatív röntgenfelvételt készítettünk. A csontmennyiséget Image Proplus 4.0 szoftver segítségével mértük. Az eredményeket az 1. táblázatban foglaltuk össze.

Felszabadítás
Az implantátumok újbóli feltárása, illetve a gyógyulási csavarok behelyezése három hónap múlva történt. Ekkor újból lemértük a bukkális csontszintet (5. és 11. ábra). Fogpótlás készítése Az ínyformázást követte a lenyomatvétel. A pótlás a gyártó (Straumann) előírásai alapján készült. Az elért esztétikum a 6. és 12. ábrán látható. A két páciens egyéves követése után az eredmények azt mutatják, hogy nem volt szövetveszteség vagy ínyvisszahúzódás a csontpótlóval feltöltött területen. Az implantáció után elért esztétikum a pótlás elkészítése után egy évvel még mindig stabilnak bizonyult.

Szinuszlifttel egy időben végzett implantáció
Esetbemutatás
Az első páciens egy 47 éves, nem dohányzó, jó általános egészségi állapotú férfi, akinek a jobb felső második kisőrlője hiányzott, és nagy kiterjedésű arcürege volt. A második páciens egy 48 éves, nem dohányzó, jó általános egészségi állapotú férfi, akinek a bal felső első kisőrlője hiányzott, és nagy kiterjedésű arcürege volt. Mindkét esetben szinuszliftre volt szükség a nagy légtartó arcüreg miatt. A maradék csont szélessége több mint 3 mm volt, ezért a szinuszlifttel egy időben terveztük az implantációt. Miután megkapták a szükséges tájékoztatást a kezelési lehetőségekről, illetve a kezelés menetéről, a betegek aláírták a beleegyező nyilatkozatot.

Sebészi protokoll
A helyi érzéstelenítés (Scandicaine 2%, Septodont) után intraszulkuláris metszést ejtettünk a gyökér körül, valamint egy laterális segédmetszést a bukkális oldalon, hogy hozzáférhessünk az arcüreg oldalsó falához. A laterális csontablak képzése után a szinusz nyálkahártyáját óvatosan felemeltük, majd kialakítottuk az implantátum behelyezéséhez szükséges furatot. Ezután a cementtel félig feltöltöttük a szinusz nazális részét, majd behelyeztük az implantátumot (Straumann RN SP, 4,1 mm széles, 12 mm hosszú) (13. ábra). Ezt követően a szinusz belső nazális részét teljesen feltöltöttük cementtel (14. és 16. ábra). Ezután 5-0-s nejlonfonallal, egyszerű csomós öltésekkel zártuk a lebenyt. Hét nappal a műtét után posztoperatív röntgenfelvétel készült (17. ábra). Az implantátum apikális vége és az arcüreg bázisa közötti távolságot lemértük a röntgenen. A kapott eredményeket a 2. táblázatban foglaltuk össze. Az implantátumokról egy év múlva készítettünk újabb röntgenfelvételt (15. és 18. ábra).

A csontnyereség mérése
Hat hónappal a műtét után újból felszabadítottuk az implantátumokat, és behelyeztük a gyógyulási csavarokat. A csontnyereséget röntgenfelvételen mértük. A második táblázatban a közvetlenül a műtét utáni, valamint az egy évvel későbbi értékek szerepelnek. Azt már korábban megfigyeltük, hogy a cementfelszívódással párhuzamosan zajló csontfelépülés jól nyomon követhető a röntgenfelvételeken (Gehrke, 2009). Egy évvel a pótlás elkészülése után azt tapasztaltuk, hogy csontújraképződés ment végbe, s az implantátumok apikális részénél sem alakult ki csontfelszívódás. Ez nagyon pozitív eredmény, hiszen a szinuszlifttel egy időben, hasonlóképpen behelyezett implantátumok apikális részénél, a terhelés hatására gyakran alakul ki csontpusztulás.

Összegzés
Számos különböző csontpótló anyag, illetve eljárás létezik, amely a fogelvesztés vagy foghúzás utáni csontpusztulás helyreállítását célozza. A PD VitalOs-szal kapott eredmények azt bizonyítják, hogy ez az anyag megfelelő, nagyon hatékony csontpótló. Az általunk általánosságban szerzett pozitív tapasztalatokat itt néhány eset bemutatásával szemléltettük. A keverőcsőrrel ellátott kettős fecskendő jelentősen megkönnyíti a PD VitalOs használatát. Az anyag kezdetben képlékeny, ezért egyenletesen kitölti a defektust, és miután megkötött, meggátolja a lágyszövetek beburjánzását a területre. Az itt bemutatott esetekben a csontdefektus geometriája biztosítja a cement számára a kellő stabilitást, ezért ezt az anyagot membrán nélkül lehet alkalmazni. Különösen körültekintően kell eljárni azonban ahhoz, hogy elérhessük a megfelelő primer stabilitást. Abban az esetben ugyanis, ha az anyag nincs kellőképpen elhorgonyozva a csont vagy az implantátum felszínéhez, akkor a vérnyomás miatt részben vagy egészen lelökődhet a helyéről. Ahhoz, hogy ezt elkerüljük, nagyon fontos, hogy kizárólag a megfelelő geometriájú defektusnál alkalmazzuk, valamint az, hogy a területet alaposan vértelenítsük.
A mi gyakorlatunkban azt tapasztaltuk, hogy a cement felszívódása és az új csont képződése általában gyorsan végbemegy, de természetesen nagyban függ a befecskendezett anyag mennyiségétől. Ez egy nagyon érdekes sajátosság, hiszen azok a betegek, akik az azonnali implantátumot választják, szeretik, ha a hiányzó részek pótlása is a lehető leggyorsabban megy végbe. A cementnek köszönhető gyorsabb csontképződés a szinuszlifteseteknél is lehetővé teszi azt, hogy hamarabb készülhessen el a végleges pótlás.