Bruxizmusban szenvedő páciens rágóképességének helyreállítása

Esettanulmány

Anamnézis
A páciens évente kétszer kereste fel a fogorvosát és négyszer a dentálhigiénikusát. Általános egészségi állapota kiváló, leszámítva rendszeres, erős fejfájását (melyet ibuprofen és paracetamol csillapít), gyomorfekélyét, valamint refluxbetegségét.

Tudott arról, hogy erősen csikorgatja a fogait. Fogászati anamnézisében fogpótlásaival kapcsolatosan számos probléma szerepelt, beleértve a letört kerámiahéjakat, melyeket koronákra cseréltek, több újracementezést, valamint éjszakai sínek viselését, melyeket rövid időn belül átlyukasztott. A páciens egy olyan megoldást szeretett volna, mely helyreállítja rágóképességét, mivel szakács volt, és nem volt képes élvezni az ételeket. Egy fémlemezes alsó fogsora volt, amit nem tudott hordani, most rögzített fogpótlást szeretett volna.

Kezelés
2008. január 3-ai következő találkozásunk alkalmával a pácienst részletesen felvilágosítottuk a lehetséges kezelési alternatívákról. OP-felvételt készítettünk, s az eredmény nem volt meglepő. A jobb alsó molárisánál a bifurkációig terjedő csontpusztulás volt látható, parodontitis nélkül, ami tipikus jele a nagyőrlő horizontális terhelésének. Mivel ez a fog meziális irányban dőlt, nem volt alkalmas a terhelésre, az alsó állcsont mozgásainál az okkluzális felszín kifejezett interferenciákat okozott, és a bruxizmusában is vezető felszínként szerepelt. A mandibula mozgásainak elektronikus rögzítését szolgáló Cadiax Diagnostic analízis, valamint a mintának egy teljesen egyéni értékekre beállítható artikulátorban (Reference SL) való elemzése ezeket a kezdeti feltételezéseket igazolták.
A páciens erősen restaurált fogazattal jelentkezett, általában rossz tömésekkel és rövid, széles koronákkal, ami rossz esztétikai eredményt nyújtott. A restaurációk rágófelszíne nem volt jól definiált, s az alsó állcsont részlegesen fogatlan volt.

2008. január 12-én teljes funkcionális analízist végeztünk a következők szerint:
– a vizsgálati adatok részletes rögzítése, beleértve a parodontológiai értékeket is, – intra- és extraorális röntgenfelvételek készítése,
– lenyomatvétel és tanulmányi minták készítése,
– funkcionális kérdőív,
– az izomzat és a kraniomandibuláris rendszer (CMS) palpációja,
– okkluzogram, artikulációs fólia és „bruxchecker”-vizsgálat,
– izomzat-deprogramozás és referenciapont rögzítése,
– az ízületi forgástengely lokalizációja,
– Cadiax Diagnostic rekord az ízület ortopédiai mozgásainak vizsgálatára,
– a mandibula forgástengelyének egyéni értékű artikulátorra történő arcíves átvitele,
– cephalikus és OPG-röntgenfelvételek individuális arcíves markerekkel,
– metszőfogvezetés átvitele a laterális röntgenre,
– a laterális röntgenfelvétel Slavicekféle numerikus analízise (Cadias),
– a laterális röntgenfelvétel Sato-féle numerikus analízise (Cadias),
– modellanalízis az egyéni értékű artikulátorban,
– a problémák listájának felállítása, diagnózis, kezelési terv készítése.
A teljes parodontológiai státusz alapján látható volt, hogy a páciens nem parodontológiai eset. A retrális kontaktpozícióban, teljesen egyéni értékekre beállított artikulátorban végzett modellanalízis segített az interferenciák felderítésében és a Cadiax Diagnostic vizsgálattal kapott adatok interpretálásában.

Slavicek-féle kérdőív, az izmok palpációja és a krónikus fájdalom elemzése
A páciens fő panaszát a rágásképtelenség okozta. Fogai érzékenyek voltak, a jobb oldali temporomandibuláris ízület területe szájnyitáskor fájt, mindkét oldali temporomandibuláris ízületnél hallatszott crepitatio, mérsékelt fájdalomra panaszkodott mindegyik temporomandibuláris ízületnek megfelelően, valamint migrénes fejfájásra mindkét oldalon a temporális és frontális régiónak megfelelően. A fejfájás nagyon erős volt, jelentősen kihatott mindennapos tevékenységére. A páciens krónikus nyakfájásban szenvedett a regio nuchae területének megfelelően. Állapotát súlyosnak tartotta, s szükségesnek vélte a kezelést. Az izmok palpációjakor a váll/nyaki terület a jobb oldalon, a temporális izmok főként a jobb oldalon, de valamelyest a bal oldalon is érzékenyek voltak. A musculus pterygoideus lateralis superficialis feje mindkét oldalon nagyon érzékeny volt, ami a kraniomandibuláris rendszer instabilitására utalt. Valószínűnek tűnt, hogy a musculus pterygoideus medialis és musculus mylohyoideus érzékenysége az izomzat elkerülő mozgásainak (avoidance pattern) a tünete – ezt később mind a modellanalízis, mind a Cadiax Diagnostic elemzés alátámasztotta. Az infrahyoideális izmok érzékenysége testtartási problémák tünete lehet. Az ízület palpációjával kapott leletek: a jobb oldalon a condylus lateralis pólusának érzékenysége statikus helyzetben; mindkét laterális pólus érzékeny volt a rotációnál (erős húzó hatás, mint amilyen az ízületben jelentkező disztrakció, átépülési aktivitást válthat ki a csontban a ligamentumokon keresztül). Mindkét oldalon a temporomandibuláris ligamentumok érzékenysége a valószínűleg retruzív kényszerhelyzetben levő mandibulára utalt, amit a Cadiax Diagnostic vizsgálat alátámasztott. Mindkét oldalon az ízület mögötti terület érzékenysége a bilamináris zóna kompressziójának tünete lehet. Az interferenciákra utaló okkluzogram leletek: a bal oldalon protrúzióban és mediotrúzióban egyértelmű interferenciák alakultak ki a moláris régióban, továbbá az incizális régió is terhelődött. A jobb oldal mediotrúziója során terhelődött a jobb alsó első kisőrlő, melyről nemrég esett le a korona.

Slavicek és Sato röntgen értékelési adatai és analízisük nem használ távolságokat, csupán szögértékeket. Ez a fajta megközelítés teszi lehetővé mindenfajta szkeletális mérethez lehetőséget nyújtó univerzális alkalmazásukat. A Cadiax elvégzi az adatok első elemzését (7. és 8. ábra).

A Cadiax Diagnostics egyéni értékű felső arcívet használ, amelyet két rögzített érzékelőlemezzel és két rajzceruzával láttak el mindegyik oldalon. A rajzceruzákat az alsó fogakhoz rögzítik egy alsó arcívvel úgy, hogy a felső és alsó fogak zavartalanul érintkezhetnek. Az egyik rajzceruza mindegyik oldalon a mandibula forgási tengelyében működik, a másik a rotációt rögzíti. Mindegyik ceruza képes transzverzálisan is elmozdulni a burkolatban. A begyűjtött adatok nagyon sok, az ízület állapotával kapcsolatos információt rejtenek, mint amilyen a forgástengely mozgása, a referencia pozíciótól (RP) való térbeli távolság, a condylusok sebessége a három tengely mentén, a mandibula elfordulása a három tengely mentén stb. A páciens zavartalanul elvégezhet számos funkciót. Elemezzük az alsó állcsont különböző mozgásait, mint amilyen a nyitás/csukás, protrúzió /retrúzió, mediotrúzió, beszéd, nyelés, szándékos csikorgatás (bruxizmus), szabad mozgások, az ICP és az RP pozíciója közti eltérések, rágás stb. A protrúzió/retrúzió (nem vezetett mozgás); a jobb condylus jelentősen a fossa glenoidalis legmagasabb pontja mögött, a bal szintén egy kicsit. Tiszta DY: (a condylus laterális deviációja az Y tengely mentén). Az izmok palpációja, illetve a modellanalízis eredményei alátámasztották a retruzív kényszerhelyzetben levő mandibula gyanúját és az alsó moláris miatti kitérő mozgását.

A nyitó/csukó mozgás nyomon követése hasonló volt, mint a protrúzió és a retrúzió esetében. A jobb oldal mediotrúziós mozgása során a jobb oldali condylus messze a fossa glenoidealis legmagasabb pontja mögé került. A bal oldali ízület meglehetősen stabil volt, de szintén valamivel a legmagasabb pont mögé mozdult. A bal oldal mediotrúziós mozgása azt mutatta, hogy a jobb condylus jelentős latero-surtruzív elmozdulást végez:

Az akaratlagos csikorgatás a jobb alsó moláris fog alkotta interferencián történt, ami a jobb oldali condylusban disztrakciót okozott:

Az ICP és az RP közti eltérés, labilis condylus pozíció, labilis ICP:

A diagnózis felállításához a Slavicek nevéhez fűződő „kibernetikai feedback kontrollrendszert” használjuk:

A problémák listája:
– csökkent rágóképesség,
– a kraniomandibuláris és testtartással összefüggő (posturalis) izomzat fájdalmassága,
– krónikus faciális fájdalom és gyakori fejfájás,
– kiterjedt fogászati rekonstrukciók,
– erős csikorgatás,
– magas stressz-szintek.

Diagnózis:
– hiányzó poszterior megtámasztás,
– mélyharapás,
– a mandibula retrúziós kényszerhelyzete okklúzióban,
– túlterhelt CMS izmok, instabil condylusok,
– kompresszió a CMS struktúrákban,
– nem kielégítő anterior és laterális vezetés,
– retuzív fogcsikorgatási minta.

Kezelési terv:
– a condylusoknak az eminentiával szemben történő beállítása,
– a rágósík meghatározása,
– diagnosztikus felviaszolás kifejezett retrúziós stopokkal,
– három implantátum behelyezése mindkét oldalon az alsó laterális régiókba,
– koronák és az implantátumokon elhorgonyzott hidak készítése.
Hosszas gondolkodás után a jobb alsó moláris és premoláris extrakciója mellett döntöttünk. A kisőrlő az íny alatt erősen destruált volt. Korona készítése a moláris fogra nem jelentett volna ésszerű megoldást a dőlése miatt, s a páciens nem akarta preprotetikai orthodontiai kezelésnek alávetni magát.
2008. február 27-én eltávolítottuk a fogakat, és három Biohorizons implantátumot helyeztünk be mindkét oldalon (5,8 mm x 12 mm, 5,8 mm x 10,5 mm, két 4,6 mm x 10,5 mm, 4,6 mm x 12 mm, 3,8 mm x 12 mm). Kisebb csontaugmentációt végeztünk az enyhén fedetlen implantátumfelszínek fedésére.

Időközben elkezdtük lépésről lépésre a maradék fogazat ellátását. Néhány gyökértömést, csapos felépítést és ideiglenes koronát készítettünk. 2008. június 5-én feltártuk az implantátumokat. Az alacsony vestibulum, illetve a feszes íny hiánya miatt félvastagságú lebenyt preparáltunk, érintetlenül hagyva a periosteumot. A lebenyt apikálisan elcsúsztattuk és rögzítettük, hogy feszes ínyt alakítsunk ki az abutmentek körül, valamint mélyítsük a vestibulumot. Először tagolatlan rágófelszínű ideiglenes hidakat helyeztünk be, hogy lehetővé tegyük az állcsont szabad mozgását. A páciens sokkal jobban érezte magát ezekkel az ideiglenes pótlásokkal, melyek poszterior megtámasztást biztosítottak. Pár héten át gyakran végeztünk korrekciókat, hogy kövessük a mandibula elmozdulását. Az implantátumfelépítményekkel helyi érzéstelenítés nélkül elvégeztük a harapás regisztrálását, és készítettünk egy új felviaszolást. A regisztrátumhoz képest egy 2 mm-es protrúzió elegendő volt, hogy a condylusok az eminentia articularisszal szembekerüljenek, a Cadiax Diagnostic adatainak megfelelően:

Ámbár a jobb oldali szemfogak Angle II relációban helyezkedtek el, a diagnosztikus felviaszolással sikerült ezeket Angle I osztályba hozni: 2008. szeptember 11-én a nemesfémre égetett kerámialeplezésű végleges frontkoronákat bepróbáltuk, majd rögzítettük. 2008. szeptember 15-én lenyomatot vettünk a poszterior részekről. A hátsó fogakat 2008. október 14-én rögzítettük, stabil poszterior megtámasztást, szekvenciális laterális fogvezetést és anterior vezetést elérve. A retrúziós stopok jól működtek, s elfogadható esztétikai eredményt sikerült megvalósítani. A rágóképesség igen jelentős javulást mutatott. Az implantátumokon elhorgonyzott hidak rágófelszínén a csücskök és barázdák igen kifejezettek voltak:

Implantátumon elhorgonyzott hidak és korona galvanizált ezüst mintán. A minta bázisa a gipsz termikus expanzióját kompenzálja, ami nagyobb pontosságot eredményez, továbbá csökkenti az implantátumok deformációját:

A végleges fogpótláson kialakított, jól tagolt rágófelszín:

Az okklúzió nem szimmetrikus. A protetikai rehabilitációval a kraniomandibuláris rendszernek nincs ideje adaptálódni (általánosságban a CMS nagyfokú adaptív kapacitását a hosszú távú kezelések során tudjuk kihasználni, mint amilyen a fogszabályozás). A Cadiax Diagnostic értékeinek megfelelő diagnosztikus felviaszolás alapján megvalósított esztétikum kielégítő. Angle I. osztályú okklúzió valósult meg mindkét oldalon:

Határozott diszklúzió valósul meg laterotrúzió esetén mindkét oldalon, a molárisokon is jól kialakított, kiemelkedő csücskök ellenére. Ez a jól kiszámított rágósík és vezetőfelszín rendszer eredménye:

Az OP-felvételen egyértelműen látszik az implantátumfelépítményeken rögzülő hidak tökéletes illeszkedése:

Megfelelő esztétikai eredmény. A páciens a fogait nagyon kényelmesnek találta:

Eredmények
Egy hónap eltelte után a páciens arról számolt be, hogy megszűntek migrénes panaszai, valamint a krónikus arcüregproblémája (a CMS izmainak konstans feszülése, melyek megpróbálták stabilan tartani a condylusokat az eminentián, míg az okklúzió hátrafelé kényszerítette azokat, feszülést okozhatott a sinus csontos falán, amit a páciens krónikus arcüregproblémaként élt meg. Korábban rendszeresen kezelték arcüreg gyulladással – sikertelenül.). Nem volt célunk, hogy a páciens felhagyjon fogainak csikorgatásával. Ugyanakkor ismétlődően arról számolt be, hogy már nem csikorgatja fogait. A restauráció vesztibuláris nézete az ún. „csokoládé” oldal. Elvégeztük a modellanalízist, miután elkészültek a pótlások. A posterior nézet, ahol a valós érintkezések láthatók a „reality show”. Megfigyelhetők a helyes csücsök-barázda találkozások, a stabil poszterior megtámasztás, valamint az, hogy a lingvális csücskök is funkcióban vannak. A premolárisoknál jól láthatók a határozott és hangsúlyos retrúziós stopok, melyeket a TMI szerkezetének megfelelően alakítottunk ki:

Az átadás után 10 hónappal végzett vizsgálat
A kraniomandibuláris rendszer izmainak – mint a musculus pterygoideus lateralis felső feje, a musculus masseter mély feje – palpációs eredménye negatív. A condylusok lateralis pólusai, a temporomandibuláris ligamentumok és a retrális ízületi rés palpációs eredményei szintén negatívak, ugyanúgy, mint a temporális, valamint a masseter izmoké. A nyaknál és a ramusnál jelentkező tenzió szintén elmúlt. A páciens állapota most egy jól kompenzált esetnek felel meg, tünetmentes. 2009. augusztus 6-án egy „bruxcheckert” adtunk a páciensnek. Az eredmény alapján, ahogy vártuk, erősen csikorgatott. Stresszhatások és más tényezők is elősegítették bruxizmusát. A páciens a fogcsikorgatás ellenőrzése céljából adott sínt átrágta, ami erős bruxizmusra utalt. A laterális kontroll a laterális metszőkön jól működött, a szemfog mögötti fogak fokozatosan kerültek érintkezésbe. A szekvenciális okklúzió közel tökéletesnek tűnt, de a bal alsó első molárisnál megmutatkozó perforáció nem felelt meg az általunk kívántaknak, kissé túl korán került érintkezésbe. A következő ülésben ezt korrigáltuk. Jól működő retrúziós stopok és közel tökéletes fogcsikorgatási minta. A bal alsó első moláris korai érintkezést mutatott aktív okklúziós (artikulációs) helyzetben:

Következtetések
Ámbár van, akinek panaszt okoz az erős csikorgatás, mégsem szükségszerűen vált ki mindenkinél tüneteket. Ezért abszolút hibás elképzelés a fogcsikorgatás meglétének diagnosztizálása pusztán szubjektív tünetek alapján. A csikorgatás önmagában nem oka a temporomandibuláris diszfunkcióknak, egyéb rendellenességek is – a helytelen fogcsikorgatási minta mellett – szerepet játszhatnak a diszfunkció kialakulásában. A sikeres restaurációk érdekében a rágószerv minden funkciójára tekintettel kell lenni. A centrális reláció teóriáját egyáltalán nem alkalmazzuk. Mindamellett nem tudhatjuk, melyik definícióját használjuk a centrális relációnak és melyik manipulációs technikát alkalmazzuk. Ebben az esetben – a referencia pozícióhoz (RP) képest 2 mm-es protrúzióban elkészítve a restaurációt, a condylusokat passzív okklúzióban az eminentiával szemben rögzítve, jól működő retrúziós stopokat alkalmazva, a laterális fogak megfelelő diszklúziójával bármely irányú artikulációs elmozdulásnál – a stabil poszterior megtámasztással bíró okklúzió nagyon jól működött. Az általunk kialakított fogcsikorgatási minta jól megtervezetten funkcionált, az „interferenciák” jól kiszámított vezetőrendszer szerepét töltötték be, a nem kívánt interferenciáktól az összes funkció mentes volt, a testtartási funkció kiegyensúlyozottan működött. S a végeredmény: egy tünetmentes, boldog páciens!

Dr. Konstantin Varga
Forrás: Private Dentistry, 2010. január.