Betört eszközök eltávolításának aspektusai

Bevezetés

A gyökérkezelések során gyakran bekövetkezik a gyökérkezelő eszközök törése. Ennek az esélye 0,5-5% között mozog.  Megfigyelhető, hogy az eszköztörések gyakorisága jelentősen növekedett a nikkel-titánium (NiTi) gépi tágítók alkalmazásának elterjedésével.

A betört eszközök eltávolítására számos technikát dolgoztak ki az évek során, de az operációs mikroszkópok megjelenése teljesen új perspektívákat nyitott. Ezzel elérhetővé vált közvetlen rálátásból eltávolítani a betört eszköz darabjait, s ez sokkal eredményesebbé tette az eljárást. Ezt még tovább fokozta, hogy az utóbbi években egyre több, speciálisan erre a célra kialakított eszközt fejlesztettek ki. Az eszközök eltávolítására szolgáló különböző módszereket már jól kidolgozták, és a felhasználhatóságukat vizsgáló tanulmányok biztató eredményeket mutattak. A leggyakrabban használt technika szerint először a Gates Glidden fúrókkal egyenes hozzáférést kell biztosítani a betört eszköz koronális részéhez, ezután ki kell alakítani módosított Gates Glidden fúrókkal egy peremet, majd egy ultrahangos toldalékkal kell megkísérelni az eltávolítást.

Annak ellenére, hogy ez egy jól bevált módszer, nem szabad megfeledkezni a hátrányairól!

• Nagyfokú kézügyességet igényel, hiszen a beavatkozás erős nagyítás alatt történik. Ezt tetézi, hogy nehéz úgy körbefúrni a letört darabot, hogy ne érjünk hozzá. Ez kimondottan fontos, ha NiTi eszközt próbálunk eltávolítani, mert könnyen eltörhet, ha túl korán érünk hozzá az ultrahangos fejjel, vagy nem alakítottunk ki elég helyet körülötte.
• Gyakran túl sok dentint távolítunk el a csatornából, így végérvényesen meggyengítjük azt.
• A jobb rálátás érdekében a kezelés átöblítőszerek használata nélkül valósul meg, ami a periodontium megemelkedett hőmérsékletét okozhatja.  Ezért időnként meg kell állni, hogy elég időt biztosítsunk a szövetek lehűlésére.
• A kezelés időigényes, átlagosan 45-55 percig tart egy eszköz eltávolítása.

Egy másik módszer a frakturált eszközök eltávolítására az ún. mikrotubus technika. Számos változata létezik, pl.: a Masserann Micro Kit (MICRO-MEGA), az IRS (DENTSPLY Maillefer) és a mikrotubus, valamint a Hedström-reszelő kombinált alkalmazása. De cianoakrilát ragasztóval vagy önkötő kompozittal töltött speciális tűket is alkalmazhatunk.

A most bemutatott eljárás a trepántechnikát és a mikrotubus-technikát együttesen alkalmazza, az Endo Rescoue Kit (Komet Dental) és az önkötő kompozittal töltött tűk együttes felhasználásával. Az eljárás fő célja, hogy helyesen kivitelezve a lehető legkevesebb foganyagot kelljen eltávolítani. Ez a tanulmány értékeli a fent említett eljárás sikerességét, és összehasonlítja más publikációkban közölt eredményekkel.

Módszer

A vizsgálódást egy endodontiával foglalkozó szakrendelőben végeztük, a kezeléseket ugyanaz a személy végezte. Azok az esetek kerültek e tanulmányba, melyeket betört eszköz miatt kellett újra ellátni. Ezek vagy más rendelőből érkeztek, vagy a vizsgálatot végző személy saját esetei voltak. Kizártuk a vizsgálatból azokat az eseteket, ahol nem lehetett biztonságosan eltávolítani a frakturált eszközt, mert nem volt lehetséges az egyenes hozzáférés kialakítása, vagy ennek a kialakítása túl sok foganyag feláldozásával járt volna. Az összes esetet ugyanazzal az eljárással, az Endo Rescoue Kittel a Masserann-féle megközelítés szerint kezelték. De ezek az új eszközök különböznek a Masserann Micro Kit-ben találhatóaktól. Az ebben lévő speciális, konkáv dolgozó résszel rendelkező, centráló fúrók átmérője megegyezik a készletben található trepán fúrók átmérőjével. A centráló fúró a csatorna előkészítésére szolgál a trepán fúró számára. A trepán fúrók három méretben készülnek, a legkisebb külső átmérője 0,7 mm, a középsőé 0,9 mm, a legnagyobbé pedig 1,1 mm (ezek megegyeznek a #2-es, #3-as, #4-es Gates Glidden fúrók átmérőivel).

A kezelés a következő lépésekből állt:

1. Hasonlóan a leggyakrabban alkalmazott technikákhoz, először egyenes hozzáférést alakítottunk ki a betört eszköz koronális részéig. Ennek a lépésnek az volt célja, hogy direkt rálátást biztosítsunk a mikroszkóp számára. Először egy speciális kialakítású, a csúcsán vágóélekkel nem rendelkező cilindro-kónuszos fúróval (Komet Dental) korrigáltuk a hozzáférési nyílás falait. Ezt követően egy #4-es Gates Glidden fúróval a gyökércsatorna bemeneti nyílását a furkációval ellentétes irányba tágítottuk. Ezután egyenes hozzáférést alakítottunk ki, a betört eszköz átmérőjétől és csatornabeli elhelyezkedésétől függően egy #2-es, #3-as vagy #4-es Gates Glidden fúróval.

2. Kiválasztottuk az előzőleg használt Gates Glidden fúró átmérőjének megfelelő centráló fúrót, és eltávolítottuk a dentint az eszköz vége körül. Az eszköz vége konkáv kialakításának köszönhetően – mikor kapcsolatba került a betört résszel – olyan irányba mozdult el, ami lehetővé tette az eszköz körüli dentin egyenletes eltávolítását.

3. Az azonos átmérővel rendelkező trepán fúróval elkezdtük eltávolítani a dentint az eszköz körül. A trepán fúrót lassú fordulatszámon (300 rpm) az óramutató járásával ellentétes irányba forgatva alkalmaztuk a kézidarabban vagy kézzel.

4. Ha a trepán fúró önmagában nem volt elég a frakturált eszköz eltávolításához, önkötő kompozittal töltött tűk alkalmazásával egészítettük ki a kezelést. A tűt (Ultradent), amely trepánnal megegyező külső átmérővel rendelkezett, megtöltöttük önkötő kompozittal, és az eszköz szabad végéhez illesztettük. Mikor a kompozit megkötött, a tűt az óramutató járásával ellentétes irányba csavartuk, majd eltávolítottuk a csatornából. Röntgenfelvétel segítségével ellenőriztük, hogy az eszköz teljes terjedelmében eltávolításra került-e. Akkor értékeltük sikeresnek a kezelést, ha nem maradt vissza semmi a betört eszközből, és perforáció sem jött létre az eltávolítás közben.

Feljegyeztük, hogy a betört eszközök milyen típusú gyökerekben helyezkedtek el (frontfogak, premolárisok, mandibuláris molárisok meziális gyökerei, mandibuláris molárisok disztális gyökerei, maxilláris molárisok bukkális gyökerei, maxilláris molárisok palatinális gyökerei), illetve hogy a gyökér mely részében voltak (koronális, középső vagy apikális harmad).

Eredmények 

Sikerarány
A vizsgálatba vételi feltételek alapján 36 betört eszköz került regisztrálásra 18 hónap alatt. Az eszközök 30 páciens 32 fogában fordultak elő. Öt eset kizárásra került, mert nem lehetett egyenes hozzáférést biztosítani. Összesen 31 esetben alkalmaztuk a fent leírt eljárást, amiből 29 esetben sikeresen került eltávolításra a betört eszköz. A sikeres esetek között 19 alkalommal elég volt a trepánt önmagában alkalmazni, 10 esetben azonban ki kellett egészíteni önkötő kompozittal töltött tűkkel is. A sikeres beavatkozások aránya 93,5%-os volt. Két eszköz (6,5%) tovább tört az eltávolítás során, és a nagyrészük a csatornában maradt. A gyökércsatorna fala egy esetben sem perforálódott.

A gyökér típusa
Huszonnégy betört eszköz, 21 moláris fogban volt (a minta 75%-a). Hat premolárisban 6, és egy metszőfogban 1 betört eszköz volt (21,4% és 3,6%). A két sikertelen eltávolítási kísérlet egy mandibuláris moláris meziális gyökerében, valamint egy maxilláris moláris meziobukkális gyökerében található eszköz esetében történt.

A frakturált eszköz gyökércsatornabeli elhelyezkedése

Az eszköz koronális részének az elhelyezkedése került feljegyzésre. Az összes gyökércsatorna koronális harmadában lévő eszköz sikeresen eltávolításra került (n=5). Az összes sikertelen eltávolítási kísérletben csupán az eszköz koronális vége volt látható, és az eszköz nagy része egy erős görbület mögött volt. Ebben a két esetben, az eltávolítás közben az eszközök több darabra törtek, és az apikális részük a csatornában maradt.

Megbeszélés

Sikerarány
Ez a tanulmány a szakellátásra utalt és mikroszkóp alatt kezelt esetek ellátásának sikerességét igyekezett felmérni. A fent részletezett technikával kezelt esetek 93,5%-ában az eltávolítási kísérlet sikeresnek bizonyult.

A szakirodalomban számos, a betört eszközök eltávolítására szolgáló technika és eszköz került már leírásra.  A legtöbb cikk esetbemutatásokkal és a technikák leírásával foglalkozik. Eddig csak két olyan tanulmány született, ami azt vizsgálta, hogy milyen tényezők befolyásolják az eltávolítási kísérlet sikerességét. Ezekben a siker aránya 87% és 95% volt. Sutter publikációjában több különböző technikával távolították el a betört eszközöket, míg a Cujé tanulmányában ismertetett esetek során minden eszközt ultrahang segítségével próbáltak eltávolítani. Az eltávolított dentin mennyisége egyik cikkben sem került említésre. Ebben a tanulmányban, ha azokat az eseteket is számításba vesszük, amikor nem került sor eltávolítási kísérletre, a sikeres esetek aránya 80,5% volt, ez Sutter eredményeihez hasonlónak bizonyult. Ha csak azokat az eseteket vizsgáljuk, mikor az eltávolításra kísérletet tettünk, Cujé eredményeihez közeli értékeket kapunk. Ez a technika a lehető legtöbb foganyag megőrzésére törekedett.

Alkalmazhatóság
A betört eszközök eltávolítását a gyökérkezelés alapelvei miatt is meg kell kísérelnünk. A betört eszköz megakadályozhatja a fertőzött gyökércsatorna teljes bio-kemo-mechanikai megmunkálását. Ha baktériumok vagy fertőzött pulpa marad a csatornarendszerben, az negatívan befolyásolja a kezelés prognózisát. Ráadásul a prognózis nagyban függ attól, hogy milyen előrehaladott állapotban volt a gyökércsatorna feltágítása és fertőtlenítése, amikor a törés bekövetkezett, vagyis milyen mértékben tudtuk csökkenteni a csíraszámot.  Még nem születtek egyértelmű eredmények, hogy hogyan befolyásolja a kezelés sikerességét, ha a betört eszköz a csatornában marad.

Egy összehasonlító tanulmányban vizsgálták a konvencionálisan végzett gyökértömések és a visszamaradt frakturált eszközt tartalmazó gyökértömések sikerességét. Két kontrolltanulmányt használtak fel, amelyek összesen 199 esetet tartalmaztak.  A vizsgálat során arra az eredményre jutottak, hogy a visszamaradt eszköz nem befolyásolja a kezelés sikerességét, azt leginkább a kezelés idején meglévő periradikuláris elváltozás megléte vagy hiánya befolyásolta. A kockázat/haszon arányt körültekintően kell megbecsülni mindkét választható terápia esetén, azaz fel kell mérnünk a kockázatát, hogy a csatornában hagyjuk a betört eszközt, és megpróbáljuk a gyökértömést a hozzáférhető részeken a lehető legjobban kivitelezni, vagy megkíséreljük az eszköz eltávolítását, hogy a csatorna teljes terjedelmét gyökértömő anyaggal tölthessük fel.

Nehéz annak az eldöntése, hogy eltávolítsuk-e a betört eszközt, mert maga az eltávolítási kísérlet is komoly kockázatokkal jár. Az alkalmazott eljárástól függően előfordulhat a gyökércsatorna perforációja, „lépcső” képződése, az eredeti csatornalefutás megváltoztatása, valamint a jelentős mennyiségű eltávolított foganyag miatt a gyökér meggyengítése, és akár további eszközök törése is. Ezért, jelenlegi ismereteink szerint, ha nem látunk periradikuláris elváltozást, nem célszerű megkísérelni a betört eszköz eltávolítását. Jelen vizsgálódásunk során 5 esetben helyezkedett el a betört eszköz mélyen, az egyenes hozzáférés biztosíthatóságát kizáró helyzetben. Az előbb említett elv szerint, nem kíséreltük meg ezeket eltávolítani, mivel nem észleltünk periradikuláris elváltozást. Két esetben sikerült mellettük a csatorna átjárhatóságát biztosítani, és a gyökérkezelést így befejezni.

Frakturált NiTi eszközök
A gépi NiTi eszközök törése esetén néhány jellegzetes sajátosság figyelhető meg. Az első, hogy a forgómozgás miatt az eszköz „dolgozó” élei belemarnak a csatornafali dentinbe, és ennek következtében törés esetén a tört rész szorosan beékelődik a csatorna falába. A második: az eszközök kialakításával hozható összefüggésbe. A legtöbb gépi NiTi tágító 2%-nál nagyobb konicitással rendelkezik, emiatt a betört eszköz szélesebb koronális része beszorul a csatornába, míg az apikális része szabadon van. Ez a sajátosság jelentősen megnehezíti az eszköz eltávolítását, amelyhez általában szükséges egy kézieszközzel elhaladni a betört eszköz mellett, hogy biztosítsuk a csatorna átjárhatóságát. Ezekben az esetekben sokkal invazívabb beavatkozás szükséges. Jelentős mennyiségű dentint kell eltávolítani, hogy a hozzáférést biztosíthassuk. Az ilyen technikák alkalmazása a mai napig nagyon ellentmondásos.

Gyakran érvként szerepel az eltávolítás ellen, hogy a fali dentin elforgácsolásával meggyengítjük a gyökeret.  Ez a gyökér törési ellenállásának a csökkenéséhez és olyan komplikációkhoz vezethet, mint a gyökér iatrogén perforációja.  Arra kellene törekednünk, hogy a lehető legkevesebb dentint távolítsuk el az eljárás során, és a feltágítás átmérője a lehető legkisebb mértékben haladja meg a konvencionális gyökértömések elkészítéséhez szükséges méretet. Az általunk használt technikával ez elérhetővé válhat. Annak ellenére, hogy az Endo Rescoue Kittel is szükség van dentineltávolításra, az eszközök kis átmérője lehetővé teszi, hogy ezt minimalizáljuk, miközben egyenes hozzáférést biztosítunk az eszköz koronális részéhez.

A hozzáférés biztosítása
Bármelyik technikát is alkalmazzuk, minden esetben döntő szempont, hogy egyenes hozzáférésünk legyen. Mivel a legtöbb esetben a betört rész a csatorna koronális görbülete mögött található, szükségszerű, hogy ezt a görbületet kiegyenesítsük, és így direkt rálátást hozzunk létre a mikroszkóp számára. Ugyancsak szükséges a betört eszköz koronális részét leg­alább 1,5 mm-ig felszabadítani a trepánnal, hogy a kompozittal töltött tűvel megragadhassuk. Ilyenkor gondot okoz, hogy eddig nincs egyértelműen alátámasztva, hogy a visszamaradt tört rész befolyásolná a prognózist, míg az igazolódni látszik, hogy a foganyag eltávolítása meggyengíti a fogat. Minden egyes esetben gondosan mérlegelni kell, hogy valóban szükséges és indikált-e az eltávolítást megkísérelni. A most bemutatott vizsgálatunk során nem kíséreltük meg eltávolítani a betört eszközt, ha a koronális hozzáférés kialakítása után az nem volt látható a mikroszkóppal, valamint a peri­apikális lézió sem volt észlelhető.

A második lépés az volt, hogy egy peremet hozzunk létre a betört eszköz koronális része körül. A perem kialakítására szolgáló különböző technikák összehasonlításakor Iqubal és munkatársai arra a megállapításra jutottak, hogy annál nehezebb szimmetrikus peremet kialakítani az eszköz körül, minél nagyobb a távolság a betört eszköz és a csatorna legnagyobb görbülete között.  A Ruddel-féle technikában alkalmazott módosított Gates Glidden fúró jól használható a perem kialakítására, de csak korlátozottan alkalmas a szimmetria biztosítására.

Az Endo Rescoue Kitben található centrálófúró-kialakítás hasonló ehhez, de módosítva lett. A dolgozó részen lévő élek eltávolítják az eszköz körül található dentint, míg a konkáv része biztosítja az egyenletes perem kialakítását, miközben apikális irányba haladva érintkezik a betört eszköz végével. Annak köszönhetően, hogy kisméretű eszközökkel dolgozunk, jó közelítéssel a csatorna közepében csak minimális dentint kell feláldoznunk.

A mikrotubus-technika
A Masserann Micro Kit volt az első készlet, ami mikrotubusokat használt. Ezt a széles körben ismert készletet úgy állították össze, hogy bármely fémes tárgyat eltávolíthassunk használatával a gyökércsatornából. Több különböző méretű trepánból és egy, a betört eszköz eltávolítására szolgáló extraktorból áll. Az extrakciós eljárást könnyebb alkalmazni az ultrahangos technikáknál, de ennek is vannak hátrányai. A trepánok általában szélesebbek, mint a gyökércsatornában lévő betört eszköz átmérője. A készletben lévő legkisebb trepán átmérője 1,1 mm, ugyanakkor az extraktor átmérője 1,2 mm, tehát egy legalább ilyen átmérővel rendelkező trepánt kell alkalmazni a használatához. A betört eszköz gyökércsatornán belüli elhelyezkedésétől függően, nagy mennyiségű dentin eltávolítása válhat szükségessé, ami jelentős mértékben meggyengíti a gyökeret.

A Masserann extraktor továbbfejlesztésével született meg az IRS extraktor. Igaz, ha ezt az eljárást alkalmazzuk, ultrahangos eszközök használatára is szükség van. Azonban amikor ultrahangos eszközöket használunk, hogy kiszabadítsuk a betört eszközöket, sokkal több foganyagot távolítunk el, mint ami az IRS extraktor használatához kell. Ennek köszönhetően a vékony extraktorok használata egyre inkább háttérbe szorul, a törékenységükön és könnyű deformálhatóságukon túl is.

A Masserann Micro Kittel összehasonlítva az Endo Rescoue Kit számos speciális jellemzővel bír. Az egyik, hogy a trepán fúrók átmérőjével megegyező átmérőjű extraktorokat tartalmaz. A konkáv dolgozó részének köszönhetően, miközben a külső vágóélek eltávolítják a dentint, a betört eszközzel érintkezve a feltágítás egyre inkább szimmetrikus lesz a tör tvég körül. Egy másik tulajdonsága, hogy lekicsinyített eszközök találhatóak benne. A három elérhető trepán közül a legkisebb 0,7 mm-es külső átmérővel (0,4 mm-es belső), a középső 0,9 mm-es külső átmérővel (0,5 mm-es belső), és a legnagyobb 1,1 mm-es külső átmérővel (0,7 mm-es belső) rendelkezik. A Masserann Kitben található trepánokkal összehasonlítva ezek lényegesen kisebbek. Az Endo Rescoue Kit-ben található legnagyobb trepán felel meg a Masserann Kitben található legkisebb trepánnak. A trepánok az óramutató járásával ellentétes irányba forognak, ennek célja, hogy kicsavarják a betört eszközt. Ez különösen előnyös, ha gépi NiTi eszközöket akarunk eltávolítani, mert ezek rendszerint szorosan belemélyedtek a vágóéleikkel a dentinbe. Ha a betört eszköz rövid (kisebb, mint 3 mm), akkor gyakran a trepánnal is el tudjuk távolítani. Ebben az esetben ez úgy valósul meg, hogy az eltávolított dentintörmelék beleszorítja az eszközt a trepán lumenébe. Amennyiben a betört eszköz hosszabb, mint 3 mm, vagy a vége a gyökércsatorna kanyarulata mögött van, óvatosan kell alkalmazni a trepánt, és meg kell állni, mielőtt a dolgozó részével roncsolnánk az eszköz végét. Fontos a forgás irányát is figyelembe venni. A gyökértömő anyag bevitelére szolgáló forgóeszközöket, mint a lentulo vagy a McSpadden kompaktor, vagy a reciprokmozgással dolgozó eszközöket az óramutató járásával megegyező irányban forgó műszerekkel kell eltávolítani, mert fordított csavarmenettel rendelkeznek.

A mikrotubus és Hedström reszelő együttes alkalmazása szintén jól adaptálható különböző klinikai szituációkhoz, a mikrotubus vagy a reszelő méretének módosításával.

Hasonlóan jó módszer a tűk és különböző ragasztók – mint a cianoakrilát (Cancellier Kit) vagy az önkötő kompozit – együttes alkalmazása. A felhasznált tű átmérőjét az eltávolításra kerülő frakturált eszköznek megfelelően tudjuk kiválasztani. Az alkalmazásához szükséges, hogy az eszköz koronális részét kiszabadítsuk a dentinből. Ennek a technikának az alkalmazásakor jól megjósolható az eredmény, de jellemzően három nehézséggel kell számolnunk. Az első: a csatornának tisztának és száraznak kell lennie. Ezt úgy érhetjük el, ha alkohollal átöblítjük, majd papírpoénokkal alaposan kiszárítjuk. A második: biztosítanunk kell, hogy a tűben elegendő kompozit legyen, ami teljesen körbeveszi az eszköz végét. A harmadik: csak annyi kompozitot tehetünk a tűbe, ami biztosan nem folyik szét, és nem kerül a csatorna falára. Szerencsére ezeken a nehézségeken könnyen túljuthatunk. Először feltöltjük a tűt kompozittal, majd a bemenetét addig tömítjük viasszal, míg a tű végén meg nem jelenik a kompozit. Ezt egy gézlappal letöröljük, hogy semmiképp se juthasson a tű külső felszínére. Ezzel az eljárással biztosíthatjuk, hogy a kompozit beterítse a tört eszköz végét túlcsordulás nélkül. Ebben a tanulmányban, ennek a technikának az alkalmazásával a trepán átmérőjével megegyező átmérőjű tűket alkalmaztunk 29-ből 12 esetben. Tíz esetben sikerült úgy eltávolítani a betört eszközt, hogy nem maradt vissza semmi kompozit, ami később megakadályozhatná a gyökértömés kivitelezését. A két sikertelen esetben az eszköz tovább tört, a koronális részt sikerült eltávolítani, de az apikális része továbbra is a gyökércsatornában maradt.

Megbeszélés

Számos technika létezik a betört eszközök eltávolítására. Minden alkalmazott technikának törekednie kell a lehető legkevesebb dentin eltávolítására. Az általunk alkalmazott technika mikrotubusok és egy új típusú perem kialakítására szolgáló centráló fúró felhasználásán alapult, és alkalmas volt a betört eszközök eltávolítására. Egyik technikát sem lehet minden esetben felhasználni, az itt leírt technika erőssége, hogy jól alkalmazható a betört gépi NiTi eszközök eltávolítására, és alternatívát nyújthat az ultrahangos eszközök mellett. Mint minden beavatkozásnál – az Endo Rescoue Kit alkalmazásánál is –, fontos a megfelelő lépések betartása, és természetesen az ezen eszközök használata során szerzett tapasztalat is.

Ez a bevezető tanulmány kisszámú esetet dolgozott fel, ezért további vizsgálatok elvégzése szükséges, hogy eredményeink megerősítésre kerüljenek. A kezelés kimenetele szempontjából döntő tényezőnek tűnik a betört eszköz gyökércsatornán belüli helyzete, a gyökércsatorna görbületének a szöge, valamint az eszköz és a görbület egymáshoz való viszonya.

Dr. Dominique Martin, dr. Pierre Machtou (Franciaország)
Forrás: Dental Press