Belső reszorpciók diagnosztikája és kezelése

Egy alsó nagyőrlő esete
A klinikai eljárás magában foglalta a reszorpciós lacuna feltárását, kitakarítását, valamint a gyökércsatorna ezt követő kemomechanikus megmunkálását, tömését. E közlemény célja, hogy bemutassa a belső reszorpció diagnosztikáját, terápiáját, valamint részletesen megvitassa az eljárást és a lehetséges okokat. A belső reszorpció a fogak ritka megbetegedése. Az irodalomban először 1830-ból találunk leírást erről a kórképről. Belső reszorpciók kialakulhatnak mind a tej-, mind pedig a maradó fogazatban, de gyakrabban a maradó fogaknál. A leggyakrabban érintett fogak közé tartoznak a frontfogak, a molárisok és a premolárisok előtt. A prevalenciával kapcsolatban az irodalomban eltérő adatokat találunk, 0,1%-tól egészen 1,64%-ig terjedően. A belső reszorpciótól el kell tudni különíteni a külső reszorpciót, amely az érintett fogakon kívülről okoz reszorpciót. Nagyon előrehaladott reszorpciós folyamatoknál gyakran nehéz klinikailag különbséget tenni a belső és külső reszorpció között. Mivel a belső reszorpció a fog belsejében zajlik, gyakran csak előrehaladott állapotban diagnosztizálják. Gyakran tünetmentes, s éppen ezért a legtöbbször véletlenül fedezik fel. Radiológiailag egy szimmetrikus formájú, egyenletes radiolucenciát mutató, éles határú lézió látható. A betegség továbbhaladásának – mely progrediáló jellegű, azonban megszakíthatják nyugalmi szakaszok is – feltétele a vitális fogbél. Amennyiben a pulpa nekrotizálódik, a reszorpciós folyamat is megáll.

Belső reszorpciók előfordulhatnak a koronális, a középső vagy az apikális gyökérharmadban egyaránt. Egy előrehaladott állapotú lézió végül perforálhatja a fogat, és akár a fog fraktúrájához is vezethet. Hisztológiailag úgynevezett Howshiplacunákat láthatunk, amelyekben oszteoklasztok és odontoklasztok találhatók, ezek felelősek a dentin reszorpciójáért. A „belső granulóma” etiológiáját a mai napig nem sikerült egyértelműen tisztázni. A leggyakoribb okok közé tartozhatnak a traumák, a krónikus pulpitisek, a direkt pulpasapkázás, valamint a fogszabályozó kezelés. A következő esetnél egy belső reszorpció diagnosztikáját és terápiáját mutatjuk be, majd beszéljük meg.

Esetbemutatás
A páciens 2005 decemberében jelentkezett rendelőnkben alsó állcsontja jobb oldalára lokalizálódó perzisztáló fájdalommal.

Anamnézis
A páciens általános anamnézise nem tartalmazott semmi szembetűnőt. A páciens általános, illetve tápláltsági állapota jó volt. A 48-as fogát – meglevő panaszai miatt – egy másik kezelőorvos távolította el néhány nappal korábban. A beteg az elmúlt napokban fokozódó, lüktető jellegű fájdalomról számolt be, amely éjjel-nappal egyaránt jelentkezett. A jobb oldalon a ráharapási érzékenység miatt a normális rágásnál jelentkező terhelést sem bírta már. A 46-os és 47-es fogakat már több évvel korábban részleges koronákkal látták el. A 46-os fogát három évvel korábban gyökérkezelték.

Klinikai leletek
Konzerváló fogászatilag és protetikailag kielégítően ellátott fogazattal rendelkezett. Intraorálisan enyhe duzzanat volt megfigyelhető a 47-48-as fogak területén: a 48-as fog extrakciója utáni állapot, varrattal ellátva. Az extrakciós alveolust koagulum töltötte ki. A 45-47-es fogaknál a szondázási mélység értéke 2-3 mm körül mozgott. A 47-es fog mind laterális, mind axiális irányú terhelésre fájdalommal reagált. A 47-es fog apikális területének palpációja nem váltott ki fájdalmat. A 47-es fog pozitívan reagált hidegre (CO2-hó). Radiológiai diagnosztika Rendelkezésünkre állt a 46-48-as fogakról egy intraorális röntgenfelvétel, amelyet a bölcsességfog eltávolítása előtt készítettek (1. ábra). A 47-es pulpacavumának területén disztálisan egy kb. 3 mm-es átmérőjű transzlucencia figyelhető meg, mely a részleges korona disztális széléig húzódik. A meziális gyökérnél a parodontális rés meziálisan kiszélesedettnek tűnt. Apikálisan semmiféle elváltozás nem volt látható.

Diagnózis
A kapott leletek alapján szekunder szuvasodásra vagy belső reszorpció következtében kialakult akut pulpitisre gyanakodtunk. A transzlucencia progrediálásával kapcsolatosan pontos megállapításokat nem tudtunk tenni, mivel a fogról rendelkezésre álló röntgenfelvételek már több mint négy évvel korábban készültek.

A kezelés megtervezése
A pácienst tájékoztattuk a kapott leletekről, illetve a diagnózisról. A 47-es fog gyökérkezelését és a meglévő koronális restauráció eltávolítását javasoltuk. Alternatívaként a 47-es fog eltávolítása került szóba. Vázoltuk a gyökérkezelés rizikóit, illetve hogy a sikeres gyökérkezelés után a fogat egy új arany részleges koronával szükséges ellátni. A páciens beleegyezését adta a javasolt kezeléshez. Vezetéses érzéstelenítés (Ultracain DS, 3M ESPE, Seefeld) után a munkaterületet kofferdammal izoláltuk. A koronális restaurációt ezt követően egy keményfém frézerrel (Komet, Lemgo) eltávolítottuk. A restauráció eltávolítása után szuvas területet nem találtunk. A klinikai helyzetről készített felvétel a fogat mutatja a restauráció eltávolítását követően, disztolingválisan a pulpacavumba irányuló szabálytalan alakú bemenettel (2. ábra). A lágyszövetek kézi exkavációja után áttekinthetővé vált a reszorpció teljes mérete (3. ábra). Ezután következett a trepanáció és a primer bemeneti kavitás kialakítása, dentálmikroszkóp alkalmazása mellett (Opmi ProDente, Zeiss, Oberkochen). Három gyökércsatornát (meziobukkális, meziolingvális, disztális) sikerült feltárni. A perforáció lehetőségét a pulpakamra alapja és a reszorpciós lacuna vizuális inspekciója után ki lehetett zárni. Átöblítéshez 5%-os, 60 °C-ra felmelegített NaCl-ot használtunk (SyringeWarmer, ADS, Vaterstetten). Minden file használata után, illetve minden fúróhasználatnál öblítettünk. Az iniciális instrumentáció ISO 10-es, illetve 15-ös méretű K-fileokkal történt. Gyökércsatornahosszbemérő műszerrel (Root ZX, J. Morita, Dietzenbach) meghatároztuk a munkahosszt, amelyet röntgenfelvétellel is igazoltunk (4. ábra). A munkahossz meziobukkálisan 18 mm, meziolingválisan 18 mm, disztálisan pedig 17,5 mm volt. Referenciapontként mindig a fog bukkális, illetve lingvális fala szolgált. Apikális átjárhatóságot a meziobukkális, valamint a disztális csatornában értünk el, a meziolingvális csatornában azonban nem. A koronai harmad feltágítása és a szekunder bemeneti kavitás kialakítása #4, #3, #2, #1 méretű Gates-Gliddern fúrókkal történt, s a crown-down technikát követte. A gyökércsatornák acél műszerekkel ISO 15-ös méretig való feltágítása után a további tágítás ProTaper univerzális műszerekkel (Dentsply, Ballaigues, Svájc) történt, nyomatékkontroll mellett (Endo IT professional, VDW, München). A gépi tágításnál lubrikánsként RC prep-et alkalmaztunk (Premier Dental, Norristown, USA). Minden egyes file cseréje alkalmával bőséges NaOCl-os átöblítést végeztünk, az átjárhatóságot kézi műszerekkel ellenőriztük. Minden csatornát F1 file-ig tágítottunk. Befejezésként 17%-os EDTA-oldattal és 5 ml NaOCl-dal intenzíven átöblítettünk. A befejező öblítésnél a NaOCl-ot egy ISO25-ös ultrahangos file-lal (Spartan, Fenton, USA) 2-3 percig alternáló öblítésnélaktiváltuk (Satelec P-max, SATELEC, Merignac, Franciaország). Végül frissen megkevert kalcium-hidroxidot vittünk be Lentulóval gyógyszeres lezárásként. A pulpacavumot ideiglenesen Cavittal (3M ESPE, Seefeld) zártuk le, majd a fogat Core Paste (DentMat, Santa Maria, USA) segítségével építettük fel.

A következő ülésben folytatódott a gyökércsatornák megmunkálása a ProTaper F2 file-okkal és kézireszelőkkel (NiTiFlex, Dentsply, Ballaigues, Svájc) a már leírt módon, ISO35-ös apikális méretig mindkét meziális csatornában, valamint ISO40-esig a disztális csatornában. Ennél a kezelési lépésnél sikerült a meziolingvális csatornában is megvalósítani az átjárhatóságot. A foramen physiologicum átmérőjét NiTi kézireszelőkkel megközelítő pontossággal meghatároztuk. Az apikális preparációt 0,5 mm-es step back lépésekkel, NiTi file-okkal véglegesítettük. Végezetül 5 ml 17%-os EDTAoldattal és 5 ml NaOCl-tal intenzív átöblítést végeztünk. A NaOCl-ot ismételten 2-3 percig ultrahangos file-lal alternáló öblítés mellett aktiváltuk. A mestercsúcsokat (ProTaper Guttapercha, Dentsply, Ballaigues, Svájc) beillesztettük, utána kontroll-röntgenfelvételt készítettünk (5. ábra). A gyökércsatornákat az adott maximális apikális file-ok méretének megfelelően papírcsúcsokkal kiszárítottuk. Sealerként AH-Plust (Dentsply, Ballaigues, Svájc) vékony rétegben vittük fel az alkohollal fertőtlenített guttaperchacsúcsokra. A guttaperchacsúcsok segítségével a gyökércsatornafalakat benedvesítettük a sealerrel, ezután a csúcsokat a maximális apikális file hosszának megfelelően bevittük. A gyökértömést meleg vertikális kondenzációs technika segítségével végeztük. A mestercsúcsot lépésekben, a B-Plugger rendszerrel (Analytic, Orange, Kalifornia, USA) redukáltuk és kézitömőkkel kondenzáltuk. A röntgenkontroll (6. ábra) homogén apikális gyökértömést mutatott a munkahossznak megfelelően, kisebb fokú sealer-extrúzióval. A koronális gyökércsatorna-szakaszok obturációját Obtura II pisztoly segítségével, felmelegített guttaperchával végeztük 2-3 mmes adagokban, és kézitömőkkel kondenzáltuk. Végül a kavitásból eltávolítottuk a sealer maradványait, majd 70%-os etanollal megtisztítottuk. A bemeneti üreg lezárása – a felépítményhez hasonlóan – Core Paset segítségével történt. A végső kontroll-röntgenfelvételen (7. ábra) egy falálló, homogén gyökértömés látható, enyhe sealer-extrúzióval, meziálisan és disztálisan. A négy hónapos kontrollfelvételen (8. ábra) a fog mind klinikailag, mind radiológiailag tünetmentes. Ennek megfelelően megtörtént a fog részleges aranykoronával való protetikai ellátása, amelyet 2006. június 13-án helyeztünk be. 24 hónappal később egy további kontrollülést iktattunk be. A fog klinikailag panaszmentes volt, és radiológiai elváltozás sem volt látható (9. ábra).

Megbeszélés
A klinikai panaszmentesség miatt a belső reszorpció vagy véletlen leletként, vagy csak túl késői időpontban kerül felismerésre. Az érintett páciensek fogorvosukat panaszok esetén – például törésnél vagy vöröses színű elszíneződés jelentkezésekor – keresik fel. A reszorpció keretében a koronai pulpaszövetekben létrejövő traumatikus bevérzések vezetnek ehhez a jellegzetes vöröses színelváltozáshoz. A múltban éppen ezért a belső reszorpciót pink spot disease, azaz „rózsaszín foltos megbetegedés” névvel is illették. Jelen esetünkben a páciens fájdalom miatt kereste fel rendelőnket. Az anamnézis és a röntgendiagnosztika alapján szekunder kárieszre vagy belső reszorpcióra terelődött a gyanú. A kopogtatási érzékenység – pozitív vitalitásteszt mellett – akut pulpitisre enged következtetni.

A belső reszorpció diagnózisát csak a klinikai kép alapján sikerült alátámasztani. A koronai restauráció eltávolítása után kárieszt nem találtunk. A reszorpciós lacunát puha, fehéres-lavid szövet töltötte ki. A gyökércsatornákban még egyes területeken vérrel telt szöveteket találtunk. Ez magyarázza a hidegre adott pozitív válaszreakciót. E reszorpció okát csak találgatni lehet. Retrospektívan egy korábbi krónikus pulpitis vagy a restauráció készítésénél bekövetkezett preparációs trauma jöhetnek szóba. Trauma vagy a fogszabályozó kezelés mint ok kizárható. A folyamat progrediálásáról ebben az esetben nincsenek adataink, mivel hiányoznak a röntgenfelvételek. A belső reszorpciók progrediáló jellege azonban egy másik eseten nyilvánvalóvá válik. A 10. ábrán egy alsó nagyőrlő látható, belső reszorpcióval. Az öt hónappal korábban készített szárnyas röntgenfelvételen még semmiféle jel sem utal reszorpciós folyamatra. A 11. ábra ennek a felvételnek egy részletét mutatja. Mivel a reszorpciós folyamat mikroszkopikus méretekben kezdődik, a diagnózis legtöbbször csak később lehetséges. Andreasen kimutatta, hogy a gyökérfelszín kisebb defektusai a röntgenképennem ismerhetők fel. A betegség előrehaladtával ez a fog keményszövetei által alkotott barrier perforációjához vezethet. A fog koronai vagy gyökéri részének perforációi a kezelés prognózisának rosszabbodását jelentik. Ezeket részben sebészi feltárás mellett kell fedni. Választandó szerként az MTA kiváló eredményeket szolgáltatott. Nagyobb perforációk esetében a fog megtartása lehetetlen lehet.
A belső reszorpció terápiája a megbetegedés klinikai mértékének a függvénye. A progrediáló jelleg miatt fontos a minél gyorsabb kezelés, a reszorptív-gyulladásos granulációs szövet eltávolításával. A legtöbb esetben a vitális pulpát el kell távolítani, hogy a reszorpció továbbterjedését megakadályozzuk. Nem perforáló belső reszorpció esetében az ortográd gyökértömés a választandó módszer. A kezelés eredményessége erősen korrelál a reszorpció méretével és a lokalizációval.

Törekedni kell a fog lehető leghamarabbi stabilizációjára. A koronális részben ez történhet egy adhezív kompozit töméssel, az apikális vagy a középső gyökéri harmadban egy gyökértömő anyag segítségével (guttapercha, MTA), ezt követő adhezív felépítéssel. A nehezen hozzáférhető reszorpciós lacunákat a teljes obturáció érdekében meleg guttaperchával kell kitölteni. A perforációkat szupraosszeális és infraosszeális perforációkra oszthatjuk fel. A szupraosszeális perforációk elhelyezkedésük szerint, sebészi feltárással vagy anélkül, adhezív technikával zárhatók. Amennyiben a gyökércsatornarendszer és a szájüreg közt összeköttetés áll fenn, mikroorganizmusok hatolnak be, amelyek megtelepednek a gyökércsatorna rendszerében. Az infraosszeális perforációk belülről vagy a perforációs terület feltárását követően kívülről fedhetők le. Választandó szerként az MTA vált be. A gyökérkezelés sikere a hatékony tisztítástól függ. A reszorpciós szövetet szövetoldó átöblítőszerrel végzett intenzív öblítéssel távolítjuk el. Erre a célra nagyon jól megfelel a NaOCl. A leírt esetben az 5%-os NaOCl-ot 60 °C-ra melegítettük fel. A szövetoldó hatás annál nagyobb, minél magasabb koncentrációt választunk. A megnövelt hatékonyság azonban fokozott szöveti toxicitással jár együtt, mivel a szövetirritáció rizikója emelkedik a koncentrációval. A túlzott feltágítást és az öblítőoldat túlnyomását ezért feltétlenül el kell kerülni. Az ultrahanggal aktivált öblítés révén a reszorpciós kavitás hatékony átöblítését érjük el. Infekciókontroll céljából kalcium-hidroxidot vittünk be a gyökércsatornába és a reszorpciós lacuna területére. A törésveszély csökkentése érdekében a fogra – amilyen gyorsan csak lehet – el kell készíteni a tömést és az adhezívfelépítést.

Összefoglalás
A 47-es fog gyökérkezelése révén a reszorptív folyamatot sikerült megállítani. Az endodontiai és a protetikai kezelés befejezése után egy mind a mai napig stabil szituációt sikerült létrehoznunk. A kétéves visszarendelésnél az apikális régióban nem található radiológiai eltérés, egy normál parodontális rés rajzolódik ki. Az eddigi ígéretesnek tűnő eredmények ellenére további rendszeres vizsgálatokra lesz szükség, hogy az elvégzett kezelés hosszú távú eredményéről megbizonyosodjunk.

Dr. Jürgen Reier és
dr. Christian R. Gernhard