Az Inman Aligner – a minimálinvazív esztétikai fogászat hatékony eszköze

Az enyhén vagy közepesen torlódott fogak kezelési lehetőségei között mind fogszabályozási, mind konzerváló fogászati megoldások megtalálhatók. Sok páciens részesíti előnyben a restauratív jellegű fogászati megoldásokat – például a héjakat –, szemben a hosszabb kezelési idővel és a labiális ívek, bracketek felhelyezésével járó, vagy költséges „láthatatlan” készülékekkel történő fogszabályozással. Azoknál az eseteknél, melyeknél a páciens a felső vagy alsó elülső fogai torlódásának kezelésére a héjak mellett dönt, óriási kihívást jelent a lehető legkonzervatívabb fogelőkészítés a fogak anatómiája és a minimálisan szükséges porcelánvastagság miatt. Nehéz megtalálni az egyensúlyt a között, hogy milyen mértékben terjesszük ki a preparációt, illetve mennyire lehet túlkonturált a restauráció. Ugyanakkor a népszerű látványos mosolyátalakítások emocionális hatása miatt az agresszív fogpreparáció – amelynek során a fogat csonkká alakítjuk – elfogadott normál gyakorlatnak számít, egyszerűen azért, mert ez idáig nem létezett más alternatíva, mely a páciens vágyait kellőképpen rövid időn belül képes valóra váltani. Az Inman Aligner egy minimálinvazív alternatívát biztosít a páciensek számára. Egyetlen készülékkel 6–16 hét alatt a legtöbb aligneres esetet sikerül megoldani. A frontfogazat torlódásos eseteinél az Inman Aligner jóval idő- és költséghatékonyabbnak bizonyult, mint a láthatatlan bracketek vagy a hagyományos rögzített készülékes, rövid ideig tartó fogszabályozások. A mai napig mintegy ezer esetet kezeltem, s azt tapasztaltam, hogy a páciensek részéről a módszer elfogadottsága közel százszázalékos volt, egyszerűen amiatt, hogy sok páciens jobban szereti az életvitelébe sokkal kényelmesebben beilleszthető kivehető megoldásokat. A kezelést könnyen lehet kombinálni akár egy szimultán fogfehérítéssel és egy végső bondozással a gyors, nem invazív, látványos eredmények megvalósításához. Ehhez egy új eljárás született az esztétikai fogászatban – a fogaknak a fogívbe történő állítása, fehérítés, bondozás –, melyet a cikk második részében tárgyalunk majd. A közleményben bemutatott esetek olyan esettípusokat körvonalaznak, amelyek alkalmasak az ilyen kezelésre.

Az Inman Aligner

Több mint harminc évig rugós készülékeket használtak a fogak kisebb helyzeti eltéréseinek korrekciójára. A korai formákat kicsi fogelmozdításokra és enyhe rotációk kezelésére tervezték. A korábbi rugós készülékek hasznosak voltak, de számos probléma határolta be az elvégezhető fogelmozdítások mértékét. Aktív komponenseik a relatíve rugalmatlan rozsdamentes acélból készültek, melynek mindenfajta belső ruganyossága hiányzik. Ennek eredményeképp a hagyományos kivehető készülékek esetében ismételt aktiválásokra volt szükség, ami rövid ideig tartó erőkifejtéshez vezetett, és ez behatárolta a fogelmozdítások gyorsaságát, mivel az egymást követő aktivációk között az elmozdított fogak gyökere körüli csontnak „pihenésre” volt szüksége. Továbbá az erőhatás irányát sokkal kevésbé lehetett kontrollálni a hagyományos rugókkal, melyek egérfogószerű erőt eredményeztek, ami a készüléket elmozdulásra hajlamosította. Ezek a tényezők behatárolták az elvégezhető korrekciók mértékét. Nagyobb fogelmozdításoknál egyetlen készülék nem volt alkalmas a fogszabályozás elvégzésére. Az Inman Aligner kifejlesztésében Donal Inman CDT egy új szabadalmaztatott formát alakított ki, amely kihasználja a NiTi által kifejtett finom, állandó konzisztens erők előnyeit. A terv dugattyúszerű komponenseken alapul, melyeket NiTi tekercsrugók vezérelnek. Inman lingvális és labiális komponenseket tervezett, hogy azok az okkluzális síkkal párhuzamosan funkcionáljanak, az egérfogószerű lemozdító erők eliminálására, illetve a fogak aktuális fiziológiás mozgásának lehetővé tételére. Az Inman Aligner ideális napi viselési ideje 16–20 óra között van. Vizsgálatok igazolták, hogy az orthodontiás erők 4 órára történő felfüggesztése jelentősen redukálja a gyökérreszorpció veszélyét, valamint hogy a gyökérreszorpció veszélye a kivehető készülékeknél alacsonyabb, mint a rögzítetteknél. A standard Inman Aligner, mint ahogy a következő esetekben is bemutatjuk, egy lingvális és egy labiális alkotórészből áll. Az erők hatására a fogak az ívbe nyomódnak. A készüléket lehet önmagában a fogak sokkal kiegyensúlyozottabb erőkkel történő retrakciójára használni, ami nem igényel annyi igazítást, mint egy standard labiálíves retraktor. Angle III. osztályú esetekre egy különleges megoldást mutatunk be, melynél az Inman Aligner tartalmaz egy expandert is.

A páciensek kiválasztása

Az Inman Aligner esetében az esetek megfelelő kiválasztásának nagy jelentősége van. Mielőtt a kezelésre sor kerülne, a következő kritériumoknak kell teljesülni:
1. Az ilyen eseteknél csak a metszők és/vagy a szemfogak mozgatására lehet szükség.
2. Az elmozdítandó fogak gyökérfejlődése befejeződött.
3. A torlódás vagy a térköz 3 mm-es vagy annál kisebb lehet. A fogívet elemezni kell a szükséges tér mennyiségének meghatározásához. A 3 mm-nél nagyobb torlódások pótlólagos réskialakítási technikákat igényelnek, ahogy Angliában azt bevezettük, ezt csak gyakorlattal szabad megkísérelni. Még akár 5,5 mm-es torlódásos eseteket is könnyedén és előre megjósolható eredménnyel lehet kezelni kevesebb, mint 16 hét alatt.

4. Teljes mértékben áttört oldalsó fogakra van szükség az ilyen eseteknél, hogy a retenciós kapcsok elhelyezését megkönnyítsék, megfelelően fogívformával, hogy segítsék a készülék behelyezését.
5. A kezelt eseteknek stabilnak, parodontológiai megbetegedésektől mentesnek kell lenniük.
6. A pácienseknek el kell fogadniuk, hogy a készüléket a nap 20 óráján keresztül hordaniuk kell, és felelősek a készülék helyes alkalmazásáért, illetve a megfelelő szájhigiénéért. Amennyiben a páciens csak napi 14 órán át hordja az alignert, a kezelés még mindig sikeres lesz.

Mintaanalízis/fogívanalízis szoftver segítségével

Bármely esetben, ha aligneres esettel próbálkozunk, elemezni kell a fogívet annak érdekében, hogy eldöntsük, hogy az eset megfelelő-e, és ha nem akkor milyen résteremtő technikára lesz szükség, hogy az Inman Aligner elvégezhesse feladatát. A meglevő torlódás mértékét kiszámolhatjuk, lemérve az elmozdítani kívánt fogak meziodisztális szélességének összegét. Ez a távolság jelenti a fogak számára szükséges helyet. Amennyiben szemfogakat és metszőket kell mozgatni, ezt a távolságot a szemfog disztális felszínétől a másik szemfog disztális felszínéig mérjük. Egy orthodontiai retainerláncot vagy ékszerészeti láncot, illetve polírozószalagot használva, lemérjük az ideális fogívet mindkét szemfog disztális felszínétől a fogszabályozás utáni ideális fogívre kiigazítva. Ezt lehetőségünk van sokkal gyorsabban, ám ugyanolyan pontosan elvégezni egy szoftver segítségével, mint amilyen a Spacewise. Csupán egy egyszerű okkluzális felvételre van szükség, amit a szék mellett elkészíthetünk. Egy fogat kalibrálás céljából le kell mérnünk. Az ívet digitálisan megalkothatjuk, ami könnyebb, ha közvetlenül figyelembe vesszük a páciens esztétikai követelményeit és az okklúziót. A torlódás mértékét az ilyen szoftver azonnal kiszámolja.

Laboratóriumi követelmények

Pontos alsó és felső lenyomatot veszünk. Egyszerű alginátot is lehet használni, ha hamar kiöntjük. Elkészítjük a harapásvételt, majd a kitöltött megrendelő kíséretében egy certifikált Inman Alignerlaboratóriumba küldjük. A technikusnak meg kell küldeni a torlódás kiszámolt mértékét. A reponálandó fogakat egyértelműen meg kell jelölni. A megrendelésnek minden adatot tartalmaznia kell a technikus számára, beleértve az elmozdítandó fogakat, a területet, ahova mozgatni kívánjuk őket, valamint a távolságot, amennyire el kell mozgatni őket. A Spacewise ideális görbéjét is eljuttathatjuk.

Interproximális redukció

Az interproximális redukció (IPR) a behelyezési ülésben történik abrazív csíkok vagy korongok alkalmazásával. A minta analízise révén ekkorra már kiszámítottuk az IPR szükséges mértékét. Számos szerző elismeri, hogy az interproximális zománc felére redukálása a metszők meziális és disztális oldalán biztonságos technikának számít. Ez kontaktpontonként 0,5 mm-t jelent, ami 2,5 mm-es rést hoz létre a szemfogak között. Bizonyos esetekben mind a szemfog disztális felszíne, mind a premoláris meziális felszíne reproximálható, összességében 3,5–4,5 mm-es rést eredményezve. Ezeknél az eseteknél nagyobb tapasztalat szükséges a rendszer használata tekintetében, de számos lehetőséget nyújt azoknak az orvosoknak, akik a rendszer használatát egyszer korrekten elsajátították. Az elvégzett strippelés mértékét gondosan rögzíteni kell. A zománcredukciós beavatkozást követően javasolt a rendelői fluoridos öblítés vagy lokális fluoridapplikáció.
El-Mangoury és munkatársai, valamint Radlanski igazolták, hogy az IPR nem jár fokozott kárieszrizikóval, amennyiben a felszíneket megfelelően lesimították. Heins és munkatársai, valamint Tal kimutatták, hogy nem jár együtt a parodontális megbetegedés fokozott rizikójával, a csökkent interproximális rés ellenére.

Nagyon fontos, hogy az Inman Alignerrel kezelt eseteknél progresszív, az anatómiát respektáló interproximális redukciót alkalmazzunk. Míg a kívánt IPR mértékét minden esetben tudjuk, azt sohasem egyetlen ülésben végezzük el. Ahhoz, hogy a rizikó minimális legyen, az IPR-t kis lépésekben végezzük (0,13 mm per ülés per kontaktpont). A pácienst az alignerrel bocsátjuk el. Az aligner által kifejtett erők miatt a rések két héten belül záródnak. Az interproximális redukciót csak a szükséges mértékben végezzük el minden ülésben, csíkokat vagy korongokat használva, ami biztosítja, hogy a stripping anatómiailag sokkal konzervatívabb, mint amennyire fúrók használatával lenne. Ez szignifikánsan csökkenti a felesleges rések kialakítását, melyeknél nem megfelelő a kontaktpontok anatómiája.

Lingvális/labiális horgonylatok

Az incizálisan felhelyezett kompozit – vagy incizálisan vagy gingiválisan az ívek érintkezésétől – segít a sokkal hatékonyabb működésben. Használható a labiális felszínen is, főként az olyan eseteknél, ahol a fogakat retrahálni kell. A stratégiai felhelyezés elengedhetetlen a sikerhez, és nagy segítségünkre lehet a rotált fogak kezelésénél, valamint a fogak extrúziójánál.

A készülék állítása

Az erőket változtatni lehet a rugó komponenseinek állításával vagy a rugóknak egy nagyobb, hosszabb rugóra való lecserélésével. Általában állításokra nincs szükség, kivéve az összetettebb eseteket, melyeknél megfelelő ismeretekre van szükség, hogy a helyes rugótípust és kompressziós rátákat alkalmazzuk.

1. eset
A 25 éves hölgy páciens elégedetlen volt az alsó fogainak megjelenésével. Elmondta, hogy tizenéves korában két éven keresztül rögzített fogszabályozó készüléket viselt. Kapott retainert, de azt mondták neki, hogy azt csak három hónapig kell éjszakánként viselnie. Észrevette, hogy az alsó négy metszőfoga újból torlódni kezdett. A szóba került kezelési lehetőségek között voltak a láthatatlan bracketek, a hagyományos rögzített bracketek és az Inman Aligner. A redukcióhoz szükséges rés a számítások szerint 3,5 mm volt. Gyémántcsíkok (Brasseler) segítségével történt az interproximális redukció. A behelyezés időpontjában 0,13 mmes redukciót végeztünk minden egyes kontaktpontnál. Ezt vastagságmérővel ellenőriztük. A pácienst három hét elteltével láttuk újra, ekkor további 0,13 mm-es redukcióra került sor mindegyik kontaktpontnál. A fogakat mindössze kilenc hét alatt beállítottuk az ívbe. Az alignert egy hónapra bent hagytuk a fogak helyzetének stabilizálása érdekében. Két hétig fogfehérítést végeztünk a kezelés utolsó két hetében. A szimultán fogfehérítés lehetősége egy, a kivehető rendszerek által biztosított jelentős előny, mely segít a páciens motiválásában. Végül egy orthodontiai retenciós ívet ragasztottunk a lingvális felszínekre, biztosítva, hogy a páciens használni tudja a SuperFlosst a szájhigiénés tevékenysége során.

2. eset
Egy hölgy páciens jelentkezett nálunk, aki főként az elfordult jobb felső középső metszőjére panaszkodott. Héjakat szeretett volna, hogy azok segítségével a négy felső metszőjének megfelelő távolságot újra megfelelően felosszák. Ez azt jelentette volna, hogy három agresszív fogelőkészítésnek vetették volna alá, továbbá a jobb felső középső metszőjének endodontiai kezelésével egy invazív preparációra is sor került volna. A minta elemzésével kapott számítások arra utaltak, hogy lehetőség van az Inman Alignerrel történő kezelésre. A viszonylag alacsony költségek miatt a páciens ezt a kezelési megoldást választotta, megértve, hogy nem lehetséges az optimális arányok megvalósítása a laterális fogainak hossza és szélessége miatt. Egy középvonali csavart építettünk be egy orvos által kontrollált kismértékű expanzió érdekében, ami egy kicsit több teret biztosított. (Az inkorporált expandereket lehet használni extra terek kialakításához azoknál az eseteknél, ahol a hely nagyon korlátozott.) Akár 2 mmes teret is lehet teremteni az expanzió által, amely a szemfogat a laterális metszőtől elnyomja. Az ívbe állítást követően ez az expanzió visszacsökken. Ez egy ideiglenes technika ahhoz, hogy elegendő helyet hozzunk létre az elülső fogak szabályozásához. Az ívbe állítás után az expandert szükség esetén akár el is távolíthatjuk. A kezelés 13 hetet vett igénybe, három ülésben elvégzett interproximális redukcióval. Összesen 3 mm-t strippeltünk és 1 mm-t nyertünk az expanderrel. Orthodontiai aranyláncot használva, szemfogtól szemfogig bondozva biztosítottuk a fogak retencióját. Egy felső Essix Retainert is viselt a páciens a retencióhoz.

3. eset
Ebben az esetben a páciens eredetileg porcelánhéjakat szeretett volna készíttetni a felső frontfogaira. A preparációkhoz két metszőfogának gyökérkezelésére lett volna szükség, hogy megfelelő emergenciaprofil alakuljon ki. Miután a lehetőségeket részletesen megbeszéltük, a páciens fogainak ívbe állításához az Inman Aligner mellett döntött, a kezelést követően héjak készítésével. A páciens tisztában volt azzal, hogy a fogszabályozás után kötelező a retenció. A fogívnek a Spacewise-zal elvégzett elemzése csupán 0,8-mm-es torlódást mutatott az ideális ívtől való eltérés tekintetében. Egy expanderrel kombinált felső Inman Alignert készítettünk és behelyeztük. Minimális interproximális redukció történt egy 0,1 mm-es reproximációs csíkkal a fogak szeparációjához. A páciens ötnaponként fordított a csavaron 6 héten keresztül, ami közel 2 mm-es rést hozott létre. Ez biztosította a helyet a középső metszőknek az elmozduláshoz és a derotációhoz. Ekkor az expandert lecsavaroztuk, hogy biztosítsuk, minden csekély reziduális rés záruljon. A fogakat 9 héten belül beigazítottuk az ívbe. Egy Essix Retainert alkalmaztunk további 4 héten keresztül a fogak passzív retenciójára, miután egy ragasztott drótretainert helyeztünk fel. A páciens nagyon örült fogai szabályozásának, és végül úgy döntött, nincs szüksége a héjakra. Héjakat egy későbbi időpontban még mindig lehet készíteni, ha szükséges, például, ha egyre több zománc erodálódik a korral, s ha a héjakat additívan lehet felhelyezni. Az eredmény nem felelt meg a „mosolytervezés” elmélete által megfogalmazott tökéletes mosoly kritériumainak. Mégis az, hogy már nem akart héjakat felhelyeztetni, vitathatatlanul sokkal jobb és etikusabb eredményt jelent számunkra hosszú távon.

Retenció

Az anterior területen a fogak fogívbe állításánál a retenció nagyon lényeges. A javasolt retainertípusok közé tartoznak a ragasztott, szemfogtól szemfogig terjedő rögzített retainerek, melyeket általában .0195-ös vagy .0175-ös többszálas rozsdamentes acéldrótból készítenek. Egy indirekt technikát lehet alkalmazni a drótnak a munkamintára való adaptálására. Ezt aztán át lehet vinni a fogakra, folyékony kompozittal az ívbe állított fogak hátuljára ragasztva. A retainert a felső fogívre helyezve biztosítani kell az akadálymentes okklúziót. Ennek a módszernek az előnyei közé tartozik, hogy az ív flexibilitása fiziológiás fogelmozdítást tesz lehetővé, s megakadályozza az okkluzális erők miatt a ragasztásnál bekövetkező töréseket. A parodontális ligamentumok stabilitása e technikával szintén megvalósul.

Essix Retainer

Ez a retainer egy termikusan formázott, clear, vékony készülék, amely könnyen elkészíthető, és kényelmes viseletet biztosít a pácienseknek. A javasolt posztoperatív protokoll az Inman Aligner-kezeléseknél: a retainert 18 hónapon át minden éjszaka kell viselni, azután hetente két éjszakán át használni.

Következtetés

Az Inman Alignerrel olyan a pácienseknél, akiket elkedvetlenítettek a hagyományos orthodontiai technikákkal járó kezelési idők, illetve a rögzített bracketekkel vagy a legújabb láthatatlan bracketekkel járó költségek, az elülső fogaik szabályozása sokkal gyorsabban elérhető egyetlen egyszerű készülékkel – amennyiben az esetük megfelelő. Az Inman Aligner alkalmas a metszők és a szemfogak torlódásának kezelésére 3 mm-es torlódásig, illetve 5,5 mm-ig, ha a kezelőorvos gyakorlottan használja a rendszert. Így egy nagyon konzervatív, potenciálisan forradalmi alternatívát jelent a fogak radikális preparációjával szemben, amit a fogak sorba állításához alkalmaznak, amikor porcelánból készült restaurációkat használnak. Az Inman Aligner gyors esztétikus fogszabályozást tesz lehetővé, ugyanakkor csekély rizikót, továbbá alacsony költségeket jelent a páciens számára. A páciens előre láthatja a lépcsőzetes változást a szabályozás során, amit talán fehérítés és bondozás is követ. Mindennek következtében az Inman Aligner alapvetően megváltoztatja az esztétikai fogászat szemléletét. A kozmetikai fogászatnak ezt az új eszközét az Egyesült Királyságban a British Academy of Cosmetic Dentistry (BACD) számai is alátámasztják. Egy 2008-as vizsgálatban 200 BACD-tagtól bekért adatok nagyarányú, 345 százalékos növekedést mutatnak kozmetikai eseteknél alkalmazott orthodontiában, de nem tapasztalható növekedés a héjak területén. Ennél a növekedésnél 230 százalék csakis az Inman Aligner által nyújtott lehetőségeknek volt betudható, olyan eseteknél, melyeknél a páciensek egyébként nem kezeltették volna magukat a rögzített bracketekkel történő kezelés időigénye miatt, és nem kívántak a fogaikhoz ragasztott készüléket viselni. Sokan voltak közöttük olyanok, akik az agresszív héjpreparációt választották volna, mielőtt az Inman Alignerről hallottak.

Dr. Tif Qureshi