A feszes íny szükségessége
A kérdést úgy tudjuk megválaszolni, ha ismerjük a parodontium felépítését és működését. A hosszú távú vizsgálati eredmények szerint a természetes fogak körül nincs szükség feszes ínyre ahhoz, hogy a parodontium egészséges működése fennmaradjon.

Az implantátum körüli lágyszövet felépítése azonban nem azonos a fogak körüli szövetekével. Előbbiben több a kollagén, kevesebb a fibroblaszt, a szöveti struktúra pedig inkább a hegszövethez hasonlítható. Az implantátum körüli kötőszöveti rostok lefutása is eltérő, ezek ugyanis nem rendeződnek az implantátumban elhorgonyzódó kötegekbe, hanem az implantátum felszínével párhuzamosan futnak. A fogak körüli érrendszer sokkal kifejezettebb, ezért a gyengébb vérellátás miatt az implantátumok körüli immunvédelem is csökkent. Az elmozduló nyálkahártya szerkezete más, mint a feszes nyálkahártyáé, az előbbiben ugyanis kevesebb a kollagén, és több a rugalmas rost. A legfőbb eltérés a fogakhoz képest, hogy az implantátum sebészileg kerül a helyére, így a behelyezéskor vagy a felszabadításkor külön műtéti beavatkozás nélkül lehetőség van bizonyos lágyrészkorrekciók elvégzésére. Schroeder korábban, majmokon végzett szövettani vizsgálatai szerint üreges, henger alakú implantátumok feszes nyálkahártyával borított csontba ültetése stabil lágyszöveti szerkezetet eredményezett 6–20 hónappal később is. A keratinizált és a nem keratinizált nyálkahártya egyformán alkalmas a baktériumok elleni védelemre. Wennström vizsgálta a lágyszövet tulajdonságainak hatását az implantátum körüli szöveti viszonyokra. Sem a plakklerakódásban, sem a periimplantáris szövetek állapotában nem talált különbséget aszerint, hogy a feszes íny szélessége 2 mm-nél több, illetve kevesebb volt. Számos más szerző szintén jó eredményekről számol be akkor is, ha nincs feszes íny az implantátum körül.

Ezzel szemben Chung és munkatársai szignifikáns különbséget találtak a plakklerakódásban, valamint a gingivagyulladásban, ha 2 mm-nél szélesebb, illetve keskenyebb volt az implantátum körüli feszes íny. Az egy év alatti csontveszteség kifejezettebb volt azoknál az eseteknél, ahol a keratinizált íny szélessége kisebb volt 2 mm-nél. Megfigyeltek kapcsolatot a feszes íny és az implantátumok elvesztése között is. Egy 443 implantátumot vizsgáló kutatásban a feszes ínnyel körülvett implantátumok elvesztése 2,9%-ban fordult elő (97,1%-os sikerarány), míg a nem keratinizált nyálkahártyával körülvett implantátumoknál 29,5%-ban (70,5%-os sikerarány). Számos más vizsgálat is kimutatta, hogy nagyobb valószínűséggel alakul ki fokozott plakklerakódás és periimplantitis akkor, ha nincs feszes íny az implantátum körül. Ha tökéletes szájhigiénét tudunk kialakítani, akkor a nem keratinizált íny is egészséges maradhat. Ez magyarázza azon vizsgálatok eredményét, amelyek szerint nem keratinizált periimplantáris íny esetén is létrejöhet megfelelő, gyulladásmentes állapot. A szájhigiénét azonban nem minden beteg képes hosszú távon tökéletesen fenntartani, sőt később bizonyos általános megbetegedések miatt is romolhat. Ezért tanácsos legalább 2 mm-es feszes ínyt kialakítani az implantátumok körül. A funkción túl a keratinizált íny esztétikai szempontból is előnyösebb.

Sebészi technikák
Alapvetően két különböző módja van annak, hogy keratinizált ínyt alakítsunk ki az implantátumok körül. A hiánytól függően használhatunk apikálisan elcsúsztatott lebenyt (1–3. ábra) vagy szabadlebenyt (4–6. ábra). A két technika közül a szabadlebeny kiszámíthatóbb eredményt nyújt, a donorterület gyógyulása azonban kellemetlen lehet a beteg számára. Ezenfelül a szájpadlásból vett szabadlebeny színbeli eltérése az akceptorterülettől esztétikai hátrányt okozhat. Az apikálisan elcsúsztatott lebeny és a szabadlebeny kombinált alkalmazása is lehetséges.

A gyógyulás
A szabadlebenyek gyógyulását szövettani, valamint klinikai vizsgálatokban figyelték. A graft rögzítése után kezdetben kizárólag diffúzióval jut a szükséges tápanyagokhoz a recipiens terület felől. Ez leginkább fibrinrétegen keresztül történik. Az első napon kapilláris proliferáció kezdődik. A második-harmadik napon néhány hajszálér már bejut a graftba. A megfelelő vérellátás a nyolcadik nap környékére alakul ki. A kötőszövet összekapcsolódása a szabadlebeny és a recipiens terület között a negyedik napon kezdődik meg, s a tizedik napra fejeződik be. Ha a recipiens terület a lebeny behelyezésekor nagyon vérzik, vagy nincs kellőképpen odanyomva a rögzítés után a szabadlebeny, akkor haematoma képződhet. Ez elválasztja a lebenyt a recipiens területtől, ezáltal nő a nekrózis valószínűsége, hiszen ilyenkor a haematomán keresztül mind a kapilláris burjánzás, mind pedig a diffúzió nehezített, ezért ajánlott a lebenyt a műtét után öt percig rányomni a területre. A lebeny beültetése után nagyjából három napig diffúzióval táplálkozik, amíg a keringése kialakul. Ha a graft vékonyabb, akkor könnyebb a diffúzió és a vaszkularizáció is. Vastagabb graftoknál fokozott a felszíni hámleválás, a vaszkularizáció elnyúlik, gyakoribb a nekrózis. A kellő vérzéscsillapítás után megfelelően rögzített szabadlebenybe az erek hamarabb benőnek. Ezzel szemben a rosszul fixált lebenybe bejutott erek könnyen elszakadhatnak, ami vérzéshez, haematomaképződéshez vezethet. Ahhoz, hogy növeljük a graft rögzítettségét, az egész lebenyt keresztező öltést kell betenni. A varráskor a graftot kinyújtjuk, hogy kitöltse a recipiens területet. Ez a feszülés ellensúlyozza a kezdeti zsugorodást, ugyanakkor segíti a vaszkularizációt azáltal, hogy a szabadlebeny összeesett erei megnyílnak. Úgy tűnik, hogy amíg egy közepes vastagságú (0,75 mm) graft teljes szövettani gyógyulásához 10 hét elegendő, addig egy vastag (1,75 mm) lebenyéhez 16 hét sem biztos, hogy elég. A szabad kötőszöveti lebeny zsugorodása nagyjából 24%. Rateitschak és munkatársai 4 éves követéses vizsgálatuk során azt a megfigyelést tették, hogy a graft zsugorodása az első 30 napban megy végbe, utána a mérete már nem változik.

A donorterület gyógyulása kötőszöveti regenerációból és hámosodásból áll. Farnoush megfigyelései szerint a gyógyulás per secundam történik, az újrahámosodás pedig 2–4 hétig tart, attól függően, hogy mekkora a seb mérete, illetve milyen sebészi technikát alkalmaztak. Vérzéscsillapító anyagok használata gyorsíthatja a sebgyógyulást. ORC (oxidált regenerált cellulóz) használatával a teljes sebgyógyulás 21 nap alatt végbement. A mélyebb kötőszöveti rétegek teljes gyógyulása legalább 9 hetet vesz igénybe.

Összegzés
Mivel a szájhigiéné idővel romolhat, és az implantátum behelyezése amúgy is mukogingivális sebészi beavatkozást igényel, szükséges a feszes íny kialakítása az implantátumok körül. Az, hogy melyik a legmegfelelőbb sebészi technika, attól függ, hogy mennyi a maradék keratinizált íny szélessége. Kisméretű hiányok megoldhatók apikálisan elcsúsztatott lebennyel, míg ha nagyobb szövethiány pótlására van szükség, akkor szabadlebeny alkalmazása ajánlott. A szabadlebeny teljes gyógyulása nagyjából 12 hét alatt várható.