Az esztétikai zóna minimál invazív multidiszciplináris megközelítéssel történő helyreállítása
Egy elszíneződött fog kezelésének lehetőségei

A front régióban alkalmazott minimál invazív multidiszciplináris megközelítés eredményeként jelentős mértékben tudtuk javítani a páciens esztétikai megjelenését. A beavatkozások során japán washi papír felhasználásával történő belső fogfehérítést, valamint háromdimenziós nyomtatással készült sebészeti sablon által vezetett ínyplasztikát végeztünk, majd az esztétikai zónában lévő fogakat – köztük egy elszíneződött nagymetsző fogat – ultravékony földpátkerámia héjakkal láttuk el.

Klinikai megfontolások

A páciens elsősorban a mosolyának megjelenésén szeretett volna javítani. Egy előzetes állapotfelmérést követően az elszíneződött fog belső fehérítését, ínyplasztikát, valamint a felső front- és első kisőrlőfogak esztétikai célú helyreállítását javasoltuk. A belső fogfehérítés során nátrium-perborát és 30%-os hidrogén-peroxid keverékével átitatott washi papírt alkalmaztunk. Az anyag pulpakamrába történő helyezését követően az üreget üvegionomer cementtel zártuk. A fogfehérítés befejezését követően 3D nyomtatott sebészi sablont készítettünk, majd a felső front régióban megfigyelhető lágyrészek lefutását ezen sablon segítségével korrigáltuk. A sebészi beavatkozást követően 6 hónappal ultravékony földpátkerámia héjakat készítettünk.

Bevezetés

Napjainkban a páciensek magas esztétikai tudatossággal és igényekkel ülnek be a fogorvosi székbe. A páciensek elvárásai különösképpen a felső front-régió helyreállítása során okozhatnak komoly kihívásokat. A komplex esetek ellátása során az optimális esztétikai végeredmény elérése érdekében sokszor szükség van interdiszciplinális megközelítés alkalmazására. Ezekben az esetekben a parodontológusok és az esztétikai fogorvosok együttműködésének eredményeként – a sikeres restauratív beavatkozások mellett – a fogakat körülvevő lágyrészek egészsége, valamint az íny lefutásának és színének harmonikus megjelenése is biztosítható. A magas esztétikai igények kielégítése érdekében számos korszerű módszer áll rendelkezésünkre. Ezek közé tartozik a fogfehérítés, a mucogingivális sebészet, valamint a kerámia héjak készítése. Jelenleg is számos, olyan esettanulmány áll rendelkezésünkre, amelyekben a legkorszerűbb kezelési módszerek együttes – az úgynevezett multidiszciplináris megközelítés részeként – történő alkalmazásáról számoltak be, és ennek eredményeként kiemelkedő esztétikai végeredményt sikerült elérni. Ennek ellenére azonban még mindig van lehetőség az ellátási protokollok további finomítására. Az ellátás színvonalát a felhasznált anyagok anyagtani tulajdonságainak fejlesztésével és az új eljárások beemelésével tovább tudjuk emelni.

A front régió esztétikai helyreállítása számos kihívást tartogathat, kiváltképp, ha ezt egy elszíneződött fog kezelése is nehezíti. A kezelés kivitelezését tovább bonyolítja, ha a fog belső fehérítését, mucogingivális sebészi beavatkozások végzését és kerámia héjak készítését is tervezzük. A belső fogfehérítés következtében a kezelt fog szerkezete meg­gyengülhet, valamint az alkalmazott anyag citotoxikus hatása kedvezőtlen lehet a parodontális szövetek egészsége szempontjából. Az előbbiek megfelelő módon alátámasztják az igényt, amely a minimál invazív, a fogakat és az azokat körülvevő szöveteket a lehető legkisebb mértékben károsító, illetve mindezek mellett hatékony fogfehérítési eljárások kifejlesztésének irányába mutatkozik. Az íny lefutása és morfológiája kiemelt szerepet játszik a felső front-régió esztétikájának meghatározása során. Az elhalt és elszíneződött fogak körül található lágyrészek lefutása idővel szabálytalanná válhat, és ezekben az esetekben a megfelelő esztétika kialakítása csak ínyplasztika elvégzését követően válik lehetővé. Mivel ezek a fogak nem vitálisak, a fogat alkotó keményszövetek gyengébbek lehetnek, mint azt egy „élő” fog esetében tapasztalnánk. Végezetül kiemelnénk, hogy a héjak készítése során – főként a rendkívül vékony héjak esetében – fontos figyelembe venni a héj rögzítésére szolgáló fogak színét és szerkezeti integritását. A fenti követelményeknek nem könnyű eleget tenni. Az előbbiekben leírtak tovább erősítik a minimál invazív technikák alkalmazásának a létjogosultságát. Egy, a minimál invazív megközelítés alkalmazása mellett szóló további szempont lehet a páciensek olyan igénye, amely a vitális vagy gyökérkezelt fogakból történő, túlzott anyagelvétel lehetőség szerinti elkerülésére törekszik. A fentiekben felsorolt szempontok alapján kijelenthetjük, hogy jelentős igény van azokra a minimál invazív fog-előkészítési technikákra, amelyek lehetővé teszik a lehető legtöbb saját foganyag megőrzését.

Jelen esetismertetésben az esztétikai zóna minimál invazív megközelítéssel történő esztétikai rehabilitációját szeretnénk bemutatni. A kezelés során tradicionális japán washi papír felhasználásával történő belső fogfehérítést, valamint 3D nyomtatóval készült sebészi sablon által vezetett ínyplasztikát végeztünk, és végül a fogakat ultravékony földpátkerámia héjakkal láttuk el.

Esetbemutatás

A rendelésünkön jelentkező 40 éves nőbeteg a mosolyának esztétikai megjelenésén szeretett volna javítani (1. ábra). A vizsgálat során a jobb felső első kisőrlőfog (1,4) és a bal felső első kisőrlőfog (2.4), valamint a köztük elhelyezkedő fogak kifejezett mértékű kopását észleltük (14-24). Ezen felül a felső metszőfogak (1.2–2.2) élei egyenetlen lefutással rendelkeztek, és a jobb felső nagymetszőfog (11) – amelyet korábban gyökérkezeltek és kompozit töméssel láttak el – jelentős színbeli eltérést mutatott. Az 1.4-es és 2.4-es fogak között mért tasakmélység mértéke sehol sem haladta meg a 3 mm-t. A páciens számára belső fogfehérítést, ínyplasztikát és kerámia héjak készítését javasoltuk. A páciens a felajánlott kezelési tervet elfogadta. Első lépésként az 1.1-es fog belső fogfehérítését terveztük, mivel a későbbiekben ezt a fogat is kerámia héjjal akartuk ellátni.

A korábban készített kompozit tömés eltávolítása (Round #2, Patterson Dental Co, 1031 Mendota Heights Road, Saint Paul, Minnesota, 55120, Egyesült Államok) kofferdám izolálásban történt (Nic Tone Dental Dam, MDC Dental, Guadalajara, Jalisco, Mexikó) (2. ábra).

A tömés eltávolítása során a pulpa-szarvaknak megfelelő területet is feltártuk. Erre a fehérítés során elérhető legoptimálisabb végeredmény biztosítása érdekében volt szükség. A gyökértömés visszafúrását követően a gyökércsatornát lezáró guttaperchára (GP) egy vékony réteg (1 mm) üvegionomer cementet (GC Fuji IX GP, Tokió, Japán) helyeztünk annak érdekében, hogy a parodontális ligamentumok védelme a fehérítő anyag citotoxikus hatásaival szemben biztosított legyen. A cement kötése érdekében 8 percet vártunk, majd nátrium-perborát és 30%-os hidrogén-peroxid keverékét washi papírba (Washi Arts, Blaine, Washington, Egyesült Államok) csomagoltuk, és azt az üregbe helyeztük (3. és 4. ábrák).

Végezetül a zománcszéleket foszforsavval kondicionáltuk, és az üreget üvegionomer cement segítségével lezártuk. A pácienst két héttel később hívtuk vissza kontrollra és a fehérítő anyag kicserélésére. Ezt a lépést 2 hét múlva megismételtük. Ebben az időpontban a fog színbeli eltérése már nem volt észlelhető. A kérdéses fog színe jelentősen kedvezőbbé vált. Az üreg végleges lezárása során szendvics technikát alkalmaztunk. A tömés elkészítéséhez hagyományos üvegionomer cementet (GC Fuji IX GP) és folyékony kompozitot (G-ænial Universal Flow, GC) használtunk. Az üvegionomer cement kötését követően a cementet 1 mm mélységig visszafúrtuk, majd foszforsavas kondicionálást követően ezt a sekély üreget univerzális bonddal fedtük, és a polimerizálást követően folyékony kompozittal töltöttük fel. A páciens elégedett volt az eddig elért eredményekkel, és beleegyezett abba, hogy folytassuk a kezelést, amelynek következő lépése az ínyplasztika volt.

Mivel a rendelkezésünkre álló feszes íny szélessége lehetővé tette, ezért koronahosszabbítás helyett ínyplasztika végzése mellett döntöttünk. Először diagnosztikus gipszmintákat készítettünk, majd felviaszolás, azaz a wax-up (Wax GEO Classic, Renfert, Hilzingen, Németország) segítségével megterveztük a páciens igényeinek megfelelő harmonikus mosoly biztosításához szükséges fogformákat és az ínylefutást. A diagnosztikus wax-up szkennelését (D2000, 3Shape A/S, Koppenhága, Dánia) követően digitálisan megterveztük a sebészi sablont, és azt 3D nyomtató segítségével (Form 3, FormLabs) rezinből (Dental LT Clear Resin V2, Form 2, Form­Labs, Somerville, Massachusetts, Egyesült Államok) elkészítettük (4. ábra). A sebészi sablon fogakra történő helyezését követően egyértelműen látszott, mely vonalban kell az ínyplasztikát vezetnünk. Az ínyplasztikához elektrokautert (Sensimatic 700SE Electrosurge, Parkell Inc, Edgewood, New York, Egyesült Államok) használtunk (5. ábra). A papillák védelme érdekében az interproximális területnek megfelelően elektrokauter helyett parodontális kést (KB5/6 Buck Periodontal Knife, Hu-Friedy, Chicago, Illinois, Egyesült Államok) alkalmaztunk az interdentálisan elhelyezkedő ínyrészek újrakontúrálására.

Ezt követően 6 hónapot vártunk a parodontális szövetek gyógyulásának érdekében. Ekkor a mock-up-ot felhelyeztük a páciens fogaira. Mivel a páciens elégedett volt a bemutatott látvánnyal, ezért a kezelés következő fázisának megkezdése mellett döntöttünk. A preparálás előtt a fogak felszínén mélységjelölő barázdákat alakítottunk ki (LVS1 FG Medium Depth Cutting Diamond 834.31.021, Brasseler Dental, One Brasseler Boulevard Savannah, Georgia 31419, Egyesült Államok). A megfelelő anyagvastagság biztosításához ezen felül egy 0,5 mm vastagságú átlátszó redukciós sablont (Keystone Industries, 480 South Democrat Road, Gibbstown, New Jersey, Egyesült Államok) is készítettünk. A sablont egy vákuumkészülék (Pro-Vac Machine 110V, Keystone Industries) segítségével hoztuk létre. A protetikai fázis során a frontfogak és az első kisőrlőfogak kerámia héjakkal történő ellátását terveztük. A preparálás mélységét a sablon felhelyezését követően, a sablonon lévő perforációk segítségével tudtuk ellenőrizni. A nyílásokba parodontális szondát vezettünk, hogy meghatározzuk a redukció mértékét (6. ábra). A preparálás megfelelőségét ezen felül egy gyúrható szilikonból készült sablonnal is ellenőriztük. Ebben az esetben is parodontális szondát használtunk a mélység ellenőrzése céljából (6. ábra). A csonkelőkészítés utolsó lépéseként a lecsiszolt fogfelszíneket polírkorongok segítségével (OptiDisc, Kerr, Orange, Kalifornia, Egyesült Államok) simára políroztuk.

A lenyomatvétel során duplafonalas lenyomatvételi technikát alkalmaztunk. Az ínybarázdákba először #00-ás, majd #0-ás retrakciós fonalakat (Ultrapak, Ultradent Products Inc, South Jordan, Utah, Egyesült Államok) helyeztünk. A végső precíziós lenyomatot polivinil-sziloxán lenyomatanyaggal (Virtual 380, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) vettük. A fogtechnikai fázisban ultravékony (0,5 mm-nél vékonyabb) földpátkerámia héjak elkészítését kértük (Super Porcelain Ex-3, Kuraray Noritake Dental, Tokió, Japán), (7. ábra).

A kerámia héjak készre vitelét követően a próba során a héjakat a helyükre illesztettük a széli zárást, az így kialakított fogformák ellenőrzése céljából. A páciens elégedett volt az így kapott látvánnyal. A végleges ragasztás kofferdám izolálásban történt. A preparált fogak felületét először 37%-os foszforsavval (Total Etch, Ivoclar Vivadent) 15 másodpercen keresztül kondicionáltuk, majd vízzel leöblítettük (8. ábra). A kondicionált zománcfelszíneket Adhese Universal (Ivoclar Vivadent) adhezívvel kezeltük. A kerámiahéjak homorú felszíneit 5%-os folysavval (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent) 20 másodpercen át kondicionáltuk, majd a felszíneket Monobond Plus primerrel (Ivoclar Vivadent) vontuk be (7. és 8. ábrák). A héjakat fényre kötő rezinalapú ragasztócement (Variolink Esthetic LC, Ivoclar Vivadent) applikálását követően a helyükre illesztettük. A kifolyó cementfelesleg eltávolítását követően minden felszínt (labiális, palatinális, meziális és distális) LED-es polimerizációs lámpával (VALO Cordless, Ultradent) 40 másodpercen keresztül megvilágítottuk.

A páciens elégedett volt a végleges restaurátumok színével, formájával és méretével. A kezelés végeredménye kielégítette az esztétikai elvárásait (9. ábra). A frissen átadott restaurátumok épségének megőrzése érdekében a páciens számára éjszakai fogvédősínt készítettünk. A páciensünk a négyéves kontrollvizsgálat során is nagyon elégedett volt a kezelés eredményével. A korábban meglévő fekete háromszögek eltűnésének különösképpen örült (9. és 10. ábrák).

Megbeszélés

A jelen cikkben bemutatásra kerülő eset ellátása során az esztétikai zóna kezelése minimál invazív megközelítéssel történt. A kezelések megkezdése előtt a páciens két fő panaszt említett: a fogai között látható rések, valamint az elszíneződött jobb felső nagymetszőfoga zavarta leginkább. A pácienst tájékoztattuk, hogy a kezelés legelső lépéseként a korábban gyökérkezelt fogának belső fehérítésére van szükség. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az endodonciai kezelések során a vérben található hemosziderin, hemin, hematin és memoidin a dentintubulusokba kerülhetnek, és ezáltal a fog elszíneződését okozhatják. Amennyiben a fogak esztétikai megjelenését vékony kerámia héjak alkalmazásával kívánjuk javítani, akkor az elszíneződött fog minimál invazív módon történő belső fehérítése szükséges. Jelen esetben a belső fehérítéshez nátrium-perborát és 30%-os hidrogén-peroxid keverékét használtuk. A kapott pasztát washi papírba csomagoltuk, és egy hathetes periódus alatt kéthetente kicseréltük a fogban. A washi papír gyökérkezelt fogak minimál invazív fehérítése során történő használatáról Jurado és további szerzők is beszámoltak. A washi papírt a gampi fa, a mitsumata cserje (Edgeworthia chrysantha) és a papíreperfa belső kérgében található rostokból készítik. A pulpakamrába helyezett washi papírba csomagolt fehérítő paszta sokáig meg tudja tartani a nedvességét, és ez lehetővé teszi a hatóanyagok lassú felszabadulását. A lassabb felszabadulás eredményeképpen a fog szerves és szervetlen állományának dentintubulusokon keresztül létrejövő károsodása minimalizálható. A hidrogén-peroxid nem kerül kontaktusba a parodontális szövetekkel, viszont hatékony fehérítő hatása érvényesül. 

A kezelés során nem jelentkeztek olyan nemkívánatos hatások, mint a külső vagy belső reszorpció. A fentiek ismeretében kijelenthetjük, hogy ez egy ígéretes technika lehet a fogak minimál invazív módszerekkel történő belső fehérítésére. A washi papír alkalmazásának további előnye, hogy megkönnyíti az ideiglenes zárás elkészítését. Az ideiglenes zárást biztosító anyag a fehérítő paszta nedvességtartalma miatt gyakran elválik a fog anyagától. Ha a pasztát washi papírba csomagoljuk, akkor jobban tudjuk kontrollálni a fogfelszínek nedvességtartalmát, ami előnyös az ideiglenes zárás elkészítése szempontjából. Jelen esetben az ideiglenes zárás jól funkcionált. A kezelés során nem észleltük az ideiglenes tömés széli zárásának elégtelenségére utaló jelek jelenlétét.

A kívánt fogszín elérését követően elvégeztük az ínyplasztikát. A beszkennelt diagnosztikus wax-up vagy a csontnívó cone-beam komputertomográfiával végzett elemzése alapján korszerű sebészi sablonok készíthetőek, amelyek elősegítik az ínylefutás minél tökéletesebb korrekcióját. Annak ellenére, hogy már több közleményben is beszámoltak a 3D nyomtatással készülő sebészi sablonok koronahosszabbítás – azaz az íny és a csontszövet formálására – során való fehasználásáról nem találtunk olyan közleményt, amelyben a sablont kizárólag az ínykontúr lefutásának módosítására használták volna. Jelen esetben a diagnosztikus wax-up szkennelése után a sablont pontosan megterveztük, majd rezin alapú anyagból kinyomtattuk. A 3D nyomtatást és a CAD/CAM technológiát egyre szélesebb körben alkalmazzák a fogászat különböző területein. Ennek oka, hogy ezek az eszközök egyszerű és gyors workflow-t tesznek lehetővé. Jelen eset ellátása során egy 3D nyomtatással készült, rendkívül pontosan illeszkedő sebészi sablont alkalmaztunk a műtét pontos kivitelezése érdekében. A sablon vékony anyagvastagsága jelentősen növelte a páciens komfortérzetét a beavatkozás alatt. Jelen esetben a digitálisan megtervezett sebészi sablont egy hagyományos gipszminta alapján készítettük el. Ez egy köztes lehetőség a teljesen analóg és a digitális munkafolyamatok között. A gyakorló fogorvosoknak meg kell ismerkedniük a digitális lenyomatvételi technikákkal és a számítógépes tervezéssel, mivel a jövőben a teljesen digitalizált munkafolyamattal készülő sebészi sablonok kerülnek majd előtérbe. A digitális fogászati munkafolyamatokban kevésbé jártas kollégák számára jelenleg is nyitva áll az a lehetőség, hogy az általuk használni kívánt sablonokat gipszmintára történő direkt felviaszolás alapján készítsék el. Kiemelendő, hogy a hagyományos mintára digitálisan készülő nyomtatott sablon kifejezetten jól illeszkedett, így ez a módszer ajánlott a digitális fogászattal megismerkedni kívánó fogorvosok számára.

Napjainkban a fogászati kerámiák széles választéka érhető el a piacon. Többek között lehetőségünk van földpátkerámia, illetve leucittal és lítium-diszilikáttal megerősített földpátkerámia használatára. A zománchoz adhezíven rögzülő héjak magas túlélést és alacsony sikertelenséget mutattak.Az elmúlt években a fogtechnikai eljárások fejlődésének köszönhetően lehetőségünk van nagy szilárdságú kerámiákból készülő ultravékony kerámia héjak készítésére. Jelen esetben, a kimagasló esztétikai tulajdonságainak köszönhetően, a földpátkerámiára esett a választásunk. Azt is fontos azonban kiemelni, hogy jelenleg csak kisszámú esetismertetésben találkozhattunk földpátkerámiából készült ultravékony héjakkal. Egy anyagtani vizsgálatban arról számoltak be, hogy az ultravékony (0,5 mm-nél vékonyabb) kerámiahéjak töréssel szembeni ellenálló képessége lehetővé teszi a klinikai felhasználásukat. Az utóbbi időben a rezin alapú ragasztócementek kötő- és mechanikai ereje javult ezáltal az ezekkel az anyagokkal rögzítésre kerülő restaurátumok mechanikai tulajdonságai jobbak lettek. Ez is hozzájárult ahhoz, hogy lehetőségünk van az 0,5 mm-nél vékonyabb ultravékony héjak földpátkerámiából történő elkészítésére. A négyéves utánkövetés azt igazolta, hogy ultravékony héjakkal megfelelő eredményeket lehetett elérni.

Jelen esettanulmányban három meglévő technika kombinálását és továbbfejlesztését mutattuk be: washi papír használatával történő belső fogfehérítést, nyomtatott sebészi sablon által vezetett ínyplasztikát, és a fogakra ultravékony földpátkerámia héjakkal történő ellátását. E bonyolult eset kezelése során – minimálinvazív megközelítés mellett – kiemelkedő esztétikai eredményt sikerült elérni.

Következtetések 

Az alapos tervezést követően végzett restauratív beavatkozások során sikeresen kombináltuk a washi papírral végzett belső fogfehérítést, a 3D nyomtatott sebészeti sablonnal és elektrokauterrel végzett ínyplasztikát, továbbá az ultravékony földpátkerámia héjakkal történő ellátást. A kezelési terv követésével el lehetett érni a kívánt esztétikai eredményeket, amelyek már 4 éve stabilnak bizonyultak. 

(A cikk megírása során felhasznált szakirodalmi hivatkozások jegyzéke elérhető a szerkesztőségünkben.)

Dr. A. Tsujimoto, dr. C. A. Jurado, dr. J. Villalobos-Tinoco, N. G. Fischer PhD, dr. S. Alresayes,
R. A. Sanchez-Hernandez (fogtechnikus), dr. H. Watanabe, dr. F. Garcia-Godoy
(Egyesült Államok, Mexikó, Szaúd-Arábia)