Az eset megoldása az „okkluzális légzsák”
Egy hátsó fog helyreállítása két részben

A moláris, kisőrlő és tejfogak barázdazárásának előnyei a témája a következő vitának. Ez a cikk rávilágít a hatékony védelem szükségességére.

A maradó moláris és premoláris fogak és a tejfogak barázdáinak zárása továbbra is vitatott téma. Ennek ellenére a preventív kezelésre irányuló stratégia keretében a baráz-dazárás a legkorszerűbb megoldás a szuvasodásmentes fogazat fenntartásához. Egy klinikai példa alapján ez a cikk rámutat arra, hogy néhány fogat sokkal jobban védünk, néhányat pedig sokkal kevésbé ezzel a nem invazív kezelési módszerrel. A barázdazárás fájdalommentes, megfizethető és hosszú távon rendkívül hatékony. Ezeknek az okoknak nagyobbaknak kell lenniük a „túlkezeléssel” kapcsolatos aggályokkal szemben. Az incipiens szuvasodás károsíthatja a fog szerkezetét és a pulpát. A legrosszabb esetben a fogat el kell távolítani.

Kórtörténet 

Egy 12 éves páciens először 2013 decemberében jelent meg a rendelőnkben. Ekkor egy rutinvizsgálatra érkezett. Az ebben az időpontban készített panorámafelvétel a páciens életkorának megfelelő vegyes fogazatot mutatott. A röntgenfelvétel egyértelműen szuvasodást mutatott a 36-os fogon (1. ábra). Az összes maradó fog, beleértve a bölcsességfogat is teljesen kifejlődött. A klinikai megtekintés során elszíneződés volt megfigyelhető a 36-os fog barázdáiban (2. ábra). Az összes többi fog szuvasodásmentes volt. Az orvos, aki korábban kezelte a pácienst, nem zárta a rágófelszíneket.

A 36-os fog érzékenységgel reagált a pulpa vitalitási tesztre. A kopogtatási vizsgálat nem mutatott semmilyen eltérést. A fiatal pácienst és édesanyját tájékoztattuk a nagy kiterjedésű lézióról és arról, hogy ez közel helyezkedik el a gyökércsatornákhoz, továbbá arról is, hogy lehetséges, hogy szükség lesz egy gyökérkezelésre. A szuvasodás exkavációjának célja az volt, hogy minimálinvazív módszerrel betömjük és ezzel az eljárással életben tartsuk a fogat. Az eset sürgős jellegére való tekintettel időpontot adtunk a közeljövőbe. A fogszuvasodás minimálinvazív kezelése a legfontosabb a preventív helyreállító terápiában. Az adhezív technika és a megfelelő tömési módszerek magukba foglalják az olyan anyagokat, amelyek ehhez a feladathoz az orvosnak az optimális eszközt biztosítják, mint például a Tetric EvoCeram® Bulk Fill kompozit, amit ebben a különleges esetben használtunk.

A szuvasodás exkavációja 

Mivel a fiatal páciensnek még nem volt jelentősebb fogászati beavatkozása korábban, ezért vezetéses érzéstelenítést alkalmaztunk annak érdekében, hogy biztosítsuk a megszakítás nélküli, stresszmentes kezelést. Kofferdamot helyeztünk fel, a kavitás optimális hozzáférésének és a munkaterület szárazon tartásának érdekében (3. ábra). A kiterjesztett okkluzális lézió miatt – ami a röntgenfelvételen is látható – egy relatív nagy felületű bemenetet alakítottunk ki, hogy elérjük az üreget (4. ábra). A bemutatott felvételen egy tipikus rejtett káriesz látható. Az extrémen puha, érintett dentint nagyjából eltávolítottuk egy kézi műszerrel (5. ábra).  Ebben az esetben a zománcfelszíneket mélyen alávájtuk a nagy kiterjesztés érdekében. Amennyiben minimálinvazív megközelítést alkalmazunk, gyakran nehezen látható a kezelendő terület. Annak érdekében, hogy biztosak legyünk abban, hogy teljesen eltávolítottuk a fertőzött szöveteket, a bemeneti nyílást ki kell terjeszteni és a szuvas dentinszerkezetet meg kell festeni egy festékanyaggal (6. ábra).

Kétrészes tömés kezelés 

Ebben az esetben lehetséges volt az érintett fog disztális zománcfalának megtartása. A minimálinvazív kezelés a szuvasodás eltávolításával és a fog betömésével együtt két részből állt. Az első részben a szuvas szövetek teljes eltávolítására fókuszáltunk a disztális zománcfal közelében. Minden szuvas szövetet óvatosan eltávolítottunk a zománc-dentin kapcsolódás határán anélkül, hogy a fogzománc struktúrát perforáltuk volna. Ezután a sikeresen kivitelezett kezelési lépés után (7. és 8. ábra), az ultravékony zománcfalat savaztuk és dentin adhezív (Syntac® Classic) és folyékony kompozit (Tetric® Evoflow) használatával megerősítettük.

A kezelés második részében a pulpaközeli szuvas dentin exkavációjára koncentráltunk. A legnagyobb óvatossággal kellett eljárnunk, hogy ne nyissuk meg a pulpát (10. ábra). Ezért káriesz indikátor festéket is alkalmaztunk, hogy megfessük az érintett dentin szövetet, amit aztán nagyon megfontoltan távolítottunk el, hogy elkerüljük a pulpa megnyílását (Pulpa aperta). Még a minimális megnyitás is veszélyezteti a fog vitalitását és gyökérkezeléssel végződhet a beavatkozás.

Egy átjárhatatlan, tömör és intakt tömés elkészítése sokkal fontosabb, mint a teljes szuvas szövet eltávolításának biztosítása.

Bulk-fill tömés

A tömés minősége nemcsak a fog megfelelő előkészítésétől függ, hanem a megfelelő tömőanyag kiválasztásától és a precíz feldolgozási protokolltól is. Miután ebben az esetben eltávolítottuk a szuvasodást, a 36-os fogat Tetric® EvoCeram Bulk Fill tömőanyaggal direkt bulk-fill technikával állítottuk helyre. Ezt a nanohibrid kompozitot könnyű formálni és kontúrozni. A tömés esztétikus az anyag élethű transzlucenciájának és árnyalatának köszönhetően. A gyártó  Ivocerin® nevű polimerizációs gyorsítót épített be az anyagba. Ennek eredményeként a kompozit gyantát 10 másodperc alatt teljesen meg lehet polimerizálni 4 mm-es rétegvastagságig. Továbbá különleges zsugorodási stresszt csökkentő is van az anyagban, hogy a zsugorodási feszültséget a minimumra csökkentsék. Ez a kompozit gyanta nagyon érdekes az orvosok számára a bulk-fill technika hatékonysága és megbízhatósága miatt. Annak ellenére, hogy az adhezív tömések technikaérzékenyek és kellő gondosságot igényelnek a behelyezéskor. 

Ebben az esetben egy parodontális szonda segítségével 7 mm-t mértünk az üreg legmélyebb pontja és az okkluzális gerinc széle között. A tömés első lépéseként az üreget kondicionáltuk foszforsavval. A savat szándékosan szelektíven alkalmaztuk végig a széli zománcon (11. ábra). 15 másodperc után a belső dentinfelszint is savazó zselével vontuk be. A savat további 15 másodpercig hagytuk hatni. Ezután dentinragasztót (Syntac® Classic) alkalmaztunk, majd az első (Tetric® EvoCeram Bulk Fill) IVA árnyalatú kompozitréteg (univerzális A árnyalat) behelyezésével folytattuk. A fennmaradó üreg mélysége most körülbelül 4 mm volt. A kompozit gyantát Bluephase® G2-vel 10 másodpercig polimerizáltuk. Ezt követően behelyeztük a második réteget. Az üreget teljesen feltöltöttük és kialakítottuk a fog rágófelszínét. Az anyag kiválóan mintázható tulajdonsága lehetővé teszi a funkcionális és természetes megjelenésű tömés hatékony kivitelezését. A tömést végül még 10 másodpercig polimerizáltuk.

Kidolgozás

Mielőtt a kofferdamot levettük volna, egy szike segítségével nagyjából eltávolítottuk a felesleges tömőanyagot a szélekről és Soflex koronggal kidolgoztuk a tömést. Majd szilikon polírozókkal felpolíroztuk a felszínt (12. ábra). A kofferdamot eltávolítottuk és ellenőriztük az okkluzális és oldal mozgásokat és a szükséges változtatásokat elvégeztük. A preoperatív állapottal közvetlenül összehasonlítva (2. ábra) az elkészült tömésen egyértelműen látszik, hogy az eredeti fogformát és a rágófelszín anatómiai megjelenését sikerült helyreállítani a fog eredeti tulajdonságaival megegyezően. A végső helyzet röntgenfelvétele tömör radio-opák tömést mutat a pulpa közelében (13. ábra). Az összes többi approximális felszín szuvasodásmentes. Annak érdekében, hogy megelőzzük a további rágófelszíni szuvasodások előfordulását, minden előtört moláris és kisőrlő fog barázdáját Helioseal® Clear-el zártuk (14. ábra).

Következtetés

A bemutatott eset még egyszer kiemeli az okkluzális felszínek preventív okokból történő zárásának fontosságát. Továbbá a direkt kompozit tömések minimálinvazív módszerekkel alapvetővé váltak a szuvas léziók kezelésében. Az adhezív megközelítés manapság egy előnyben részesített technika a kis és a nagy hiányok helyreállításában is. Az adhezív technika sokoldalúsága, lehetővé teszi a foganyag maximális megőrzését és stabilizálja az érintett fogat. Olyan szituációkban, ahol számottevő mennyiség hiányzik a fogból, a hatékony bulk-fill technika gazdaságos megoldást nyújt. Az anyagban a polimerizációt serkentő összetevő használata a páciensünk kezelésében minimalizálta a nem megfelelő polimerizáció kockázatát. A nagyon mély üregekben lévő töméseket hatékonyan és megbízhatóan lehet megszilárdítani. A természetes fogazatba való kiválóan beleilleszkedő tulajdonságának köszönhetően megjelenésükben a modern bulk-fill anyagok ugyanolyan esztétikusak, mint társaik a hagyományos hibrid kompozitok.

Dr. Knut Hufschmidt (Ausztria)