Az eritroplákia jelentősége a szájüregi daganatok etiopatogenezisében

1932-ben Broders közölt először in situ carcinomát (CIS) egy laringeális eritroplákiában. Az ezt követő évtizedekben, de sokszor napjainkban is Queyrat-féle eritropláziát említenek, napjainkban főként eritroplákiát. Az eritroplákia a nyálkahártyát érintő, panaszt nem okozó, krónikus (tűz) vörös lézió, mely nem sorolható más patológiai folyamatok közé, ezért a kórisme felállítása előtt el kell különíteni más vörös lézióktól.

Epidemiológia
Előfordulásáról nincsenek pontos adataink, de a több közleményben szereplő adatokat összevetve úgy tűnik, hogy a Föld lakosságának 0,02-0,83%-a érintett. Nyugat-Európában az előfordulás ennél magasabb, kb. 4-6%. Közép- és időskorúak betegsége, az érintettek többsége 60-70 éves kor közötti. A léziók 90%-a a genitáliákra lokalizálódik, erős férfidominanciával (3:1). Az eritroplákia a skandináv országokban gyakrabban, hazánkban ritkábban fordul elő.

Etiológia
Bár az eritroplákia daganatos elfajulási aránya a legmagasabb az orális régió nyálkahártyáját érintő elváltozások között, mégis erről tudjuk a legkevesebbet.
Kialakulása nem magyarázható a szöveteket ért traumával, vaszkuláris, gyulladásos betegséggel. Hasonlóan a leukoplákiához, a diagnózis tehát csakis kizárásos alapon történhet. A kóroki tényezők hasonlatosak a szájüregi laphámkarcinómák esetében leírtakhoz: elsősorban a dohányzás, bételdiórágás, erős, csípős fűszerezésű ételek fogyasztása, alkoholfogyasztás és egyéb irritációt okozó tényezők (éles, letöredezett fogazat, hibásan elkészített fogsor stb.). A betegek közel 94%-a erős dohányos, 65%-uk fogyaszt rendszeresen alkoholt. Az alsó ajkon jelentkező léziók kifejlődésében az UV- sugárzásnak tulajdonítanak szerepet. Más szerzők szerint kialakulásában szerepet játszhat a tbc, a szifilisz, egyes granulomatózus betegségek (sarcoidosis), továbbá alultápláltság, vitaminhiányos (elsősorban A- és Bvitamin) állapotok, valamint antioxidáns-hiány (C- és E-vitamin).

Nem tisztázott, hogy a candidiasisnak milyen szerepe van, de tény, hogy eritroleukoplákiák antifungális kezelése után a piros komponens (olykor a fehér is) visszahúzódik, néha teljes remisszióba jut. A lézió körüli eritéma sokak szerint a gombás gyulladás következménye. Barrett pozitív korrelációt talált az eritroplákiákban megfigyelt diszplázia foka és a gombás felülfertőzöttség között. Egymásnak ellentmondó állításokat találunk az Epstein–Barr-vírus (EBV) és a humán papillomavírus (HPV) kóroki szerepéről szóló közlemények olvasásakor.

Klinikum
A vöröses szín eredete nem tisztázott, feltételezik, hogy a szubepiteliális mikrovaszkuláris rendszer tágulata, felszaporodása és a keratinréteg egyidejű elvékonyodása okán jön létre.
Az érrendszeri eltérések immunológiai vagy gyulladásos eredetű válaszreakciók a diszplasztikus sejtekkel szemben, a keratin hiánya pedig a keratint termelő sejtek érési folyamatának zavara.

Eritroplákia (egyben a CIS is) a felső aerodigesztív traktusban, a nyálkahártyán bárhol előfordulhat, de kifejlődhet a genitáliákon (vulva, glans penis) is. A fej-nyak régióban észlelt elváltozások fele az ajakpíron alakul ki, másik részük megoszlik a szájüreg, a garat és a gége között. Ha a gégében alakul ki, akkor leggyakrabban a hangszalagokon látjuk. Talán a nasopharynx az egyetlen terület, ahol még nem írták le az eritroplákiát.

Lapos, puha, makulózus, bársonyos küllemű, tűzvörös, olykor fehér foltokkal (keratózis) tűzdelt elváltozás. A szájüregben leggyakrabban a szájfenéken, a nyelvszélen, a retromoláris régióban, a lágy szájpadon látható. Jellemző a puha tapintat, tömöttséget csak akkor észlelünk, ha már invazív daganat indul a mélyben lévő szövetek felé. A felszínes, in situ carcinoma (CIS) nem tapintható.

A „típusos” szájüregi lézió általában 1,5 cm-nél kisebb, bár leírnak 4 cmnél nagyobb átmérőjű foltokat is. Legtöbbször élesen elhatárolódik a környező, rózsaszínű nyálkahártyától. Felszíne sima, színezettsége egyenletes. Ritkán a felszín egyenetlen, a verrukózus leukoplákiához hasonlatos. Elvétve papillomaszerű képlet formájában jelentkezik, többszörös eritematózus foltokkal (papilláris CIS, bowenoid papulózis).

Az eritroleukoplákia a leukoplákiának olyan formája, mely eritémás vagy vörös komponenst tartalmaz, és gyakrabban mutat diszpláziára vagy malignus transzformációra hajlamot, mint a leukoplákia többi klinikai formája. A léziók vörös foltjaiban láthatók leggyakrabban a súlyos diszplázia jelei, így biopsziát elsősorban erről a területről szükséges venni.
Silverman adatai szerint az olyan vörös komponenst tartalmazó elváltozásokból, melyek nem tartalmaznak fehér összetevőt, négyszer gyakrabban alakul ki malignus betegség (23,4%), mint a homogén leukoplákiából (6,5%). Klinikai tanulmányok igazolják, hogy az eritroplákiák a diagnózis időpontjában 90%-ban már diszplasztikusak, 51%-ukban már kimutatható az in situ carcinoma. Nem csoda tehát, hogy az amerikai közleményekben az eritroplákia és az in situ carcinoma szinonimaként szerepel.

Diagnózis
A szövettani kép is igazolja, hogy majdnem az összes eritroplákia tartalmaz enyhe vagy mérsékelten diszpláziás sejteket, de sokkal jellemzőbb a súlyos diszplázia, vagy a már fennálló in situ carcinoma. A szájüregi, garat és gége lokalizációjú in situ carcinomák szövettani képe megegyezik. A hisztológiai diagnózis felállításának két kritériuma van. Az egyik a hám összes sejtrétegét érintő dezorganizáció (ún. top-tobottom diszplázia), a másik az érintetlen bazálmembrán. A sejtmagok jellemzően megnagyobbodottak, hiperkromáziásak. A citoplazma mennyisége csökkent, szarugyöngyöket szinte sosem látunk. A szövettani diagnózis pontosítását, a mintavétel helyének meghatározását segíti a toluidinkék-festés. A lézió felszínét toluidinnel kezelve, elsősorban a hiperkromáziát mutató, megnagyobbodott sejtmaggal rendelkező (diszplasztikus) sejtek festődnek meg. A nyálkahártya ecetsavas leöblítése után a festékmaradványok mutatják a súlyos diszpláziás szövetrészek elhelyezkedését, a biopsziát innen kell venni. A hisztopatológus részéről az eljárás és a szöveti kép értékelése nagy gyakorlatot igényel, mivel a toluidin a gyulladásos-eritémás szövetekhez is erős affinitást mutat. Retrospektív vizsgálatok igazolták, hogy a manifeszt szájüregi laphámrákok 33%-a eritroplákia, 60%-a eritroleukoplákia talaján fejlődött ki.

Differenciáldiagnózis
Az eritroplákia elkülönítendő az alábbi elváltozásoktól: mechanikus, kémiai sérülések, nem homogén leukoplákia, lichen, lichenoid reakciók, vitaminhiányos állapotok, xerosztómia, stomatitis migrans, glossitis migrans, glossitis mediana rhombica, plazmasejtes gingivitis, erythema multiforme, pemphygus, akut atrófiás candidiasis, hemangióma, psoriasis orális formája, szubmukózus vérzés, vaszkuláris eltérések, atrófiás glossitis, Wegener-granulomatózis gingivális lokalizációja, Kaposi-szarkóma.

Kezelés
Konzervatív kezelése során alapvető az irritatív, kóroki tényezők (dohányzás, alkoholfogyasztás) kizárása. Béta-karotinok és az E-vitamin adása bizonyult hatékonynak.
Ilyen kezeléseket a beteg jelentkezését követő 1-2-3 hétben végzünk, mely idő alatt igyekszünk minden más kórképet kizárni. Mivel a malignus transzformáció esélye igen magas, a 3 hét múlva is fennálló vörös léziót minden esetben sebészileg kimetsszük. Az eltávolított szövet hisztológiai feldolgozása kötelező. Csak így állapítható meg a diszplázia súlyossága, és ekkor detektálható a már esetlegesen kialakult CIS is. Konzervatív sebészi kimetszés elégséges, nem szükséges radikális eltávolítás, széles biztonsági zónák alkalmazása. Elegendő tehát csak a nyálkahártya eltávolítása szikével, elektrokauterral vagy CO2-lézerrel. Krioterápiát ma már csak kevés helyen, ritkán alkalmaznak. A lézió alatt elhelyezkedő kötőszövetet a helyén hagyjuk. A szövettani preparátum bazális szélét vizsgálva, hisztomorfológiai módszerekkel kizárható az invazív daganat jelenléte. A lézió eredményes kezelésének kulcsa tehát az irritatív faktorok (alkohol, dohányzás) megszüntetése, a képlet sebészi eltávolítása és a rendszeres, alapos kontrollvizsgálat. A betegeket az első évben 3 havonta, majd 4 éven keresztül 6 havonta kontrolláljuk.

Dr. Németh Zsolt, dr. Bogdán Sándor
Semmelweis Egyetem Budapest,
Fogorvostudományi Kar Arc-, Állcsont-, Szájsebészeti és Fogászati Klinika
(Igazgató: Dr. Barabás József egyetemi tanár)